B超定位下骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療下尿路功能障礙患者的圍術(shù)期護(hù)理

陳小芹 羅 蒙 凌 青

骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)(sacral neuromodulation，SNM)是利用介入技術(shù)將低頻電脈沖連續(xù)施加于特定骶神經(jīng)，以此興奮或抑制神經(jīng)通路，調(diào)節(jié)異常的神經(jīng)反射弧，進(jìn)而影響并調(diào)節(jié)膀胱、尿道括約肌、肛門括約肌、盆底等骶神經(jīng)支配靶器官的功能，從而達(dá)到治療效果的一種神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)[1]。骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療分為兩個(gè)階段，包括第一階段(體驗(yàn)階段)骶神經(jīng)調(diào)控電極植入術(shù)和第二階段骶神經(jīng)永久刺激器植入術(shù)[2]。目前SNM在國內(nèi)越來越普及，被廣泛應(yīng)用于治療各種難治性下尿路功能障礙，包括膀胱過度活動綜合征(overactive bladder，OAB)、非梗阻性尿潴留和大便失禁，我國專家將SNM探索性應(yīng)用于神經(jīng)源性下尿路功能障礙、間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征及其他排便功能障礙的患者中[3]。自我國引進(jìn)骶神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)以來，進(jìn)行骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療的患者越來越多，骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療相關(guān)護(hù)理隨之不斷發(fā)展，現(xiàn)將2016年7月-2018年12月在筆者所在科室進(jìn)行骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療下尿路功能障礙的103例患者的圍術(shù)期護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2016年7月-2018年12月筆者所在科室共收治103例行B超定位下骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)的患者，其中男41例，女62例，年齡24～67歲；平均年齡(37.3±5.8)歲；膀胱過度活動癥37例，特發(fā)性膀胱逼尿肌收縮無力42例，間質(zhì)性膀胱炎4例，慢性盆腔疼痛20例。103例下尿路功能障礙的患者經(jīng)骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療及護(hù)理，其中89例患者體驗(yàn)良好，接受永久性骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器置入，14例患者經(jīng)體驗(yàn)治療后由于經(jīng)濟(jì)原因未行二期治療，拔除臨時(shí)骶神經(jīng)調(diào)節(jié)測試器。103例患者住院期間均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。術(shù)后103例患者排尿客觀評價(jià)指標(biāo)均得到明顯改善，排尿次數(shù)改善率68%～78%，每次排尿量改善率300%～600%，殘余尿量改善率70%～87%?；颊吲拍虬Y狀，如尿頻、尿急、尿失禁、排尿困難及下腹部疼痛這些主觀感受，都有不同程度改善，且能掌握自我常規(guī)護(hù)理。

1.2 手術(shù)方法

應(yīng)用Microray 9300型便攜彩色多普勒超聲系統(tǒng)對患者進(jìn)行超聲檢查，超聲探頭選用直型高頻探頭，B超位于患者左側(cè)，手術(shù)床尾部，方便主刀醫(yī)生觀察定位情況。第一步：應(yīng)用B超尋找到尾骨尖及骶尾韌帶。第二步：骶尾韌帶平開2～3 cm處尋找骨皮質(zhì)不連續(xù)處即S4骶后孔。第三步：沿S4骶后孔向患者頭側(cè)尋找臨近的骨皮質(zhì)不連續(xù)處即S3骶后孔；應(yīng)用B超定位S3骶后孔，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺套針穿刺。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

患者由于病程長、治療效果不佳，生理和心理上遭受著巨大痛苦，骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)是治療慢性下尿路功能障礙的新方法，患者相關(guān)知識缺乏，既想接受手術(shù)解決現(xiàn)狀問題，又害怕手術(shù)無效而更加無助。國外研究[4]表明，療效在很大程度上取決于患者對治療的期望和依從性，有心理障礙的患者治療的失敗率更高[5]，因此有必要對患者進(jìn)行心理評估，了解并指導(dǎo)其有合適的期望值，必要時(shí)治療前進(jìn)行心理干預(yù)。醫(yī)務(wù)人員主動與患者交談，詳細(xì)介紹醫(yī)療護(hù)理知識，告知此方法具有創(chuàng)傷小、療效明顯、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，鼓勵患者與已做過此種治療的患者進(jìn)行交流，向患者展示手術(shù)相關(guān)圖片，講解手術(shù)流程，增強(qiáng)患者的安全感和信任感，減輕患者焦慮恐懼的情緒，同時(shí)爭取良好的家庭支持，使患者能積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行術(shù)前術(shù)后的各項(xiàng)檢查和護(hù)理。

2.1.2 完善各項(xiàng)輔助檢查

除血常規(guī)、心電圖、X線等一般常規(guī)檢查外，還需完善泌尿生殖系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查、尿路及骶尾部的影像學(xué)檢查、尿動力學(xué)檢查等專項(xiàng)檢查。

2.1.3 準(zhǔn)確記錄排尿日記

告知患者準(zhǔn)確記錄排尿日記的重要性，指導(dǎo)患者在骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)前及術(shù)后5～7 d詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄每次排尿時(shí)間、排尿量、尿急感及有無漏尿癥狀，記錄每日飲水量以便評估出入液體量。對于單次尿量較少的患者可借助于帶刻度的用具，如50 mL注射器等測量尿量。對患者或陪護(hù)進(jìn)行首次排尿記錄示范培訓(xùn)，直至記錄者完全掌握正確記錄方法。

2.1.4 術(shù)前飲食

避免食用油炸及辛辣刺激性食物，以免引起胃腸道不適。根據(jù)患者平常生活習(xí)慣，適量飲水，以免飲水過多，加重尿失禁及尿頻、尿急，而飲水過少會產(chǎn)生尿液濃縮和便秘。

2.1.5 體位訓(xùn)練

術(shù)前體位訓(xùn)練有助于術(shù)中患者順利配合。術(shù)前1～2 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行模擬訓(xùn)練。告知患者取俯臥位，臀部抬高，在下腹部及小腿部位放置枕頭，使臀部和膝蓋呈30°夾角，懸空雙腳，使其盡可能感到舒服放松。每天訓(xùn)練2～3次，每次從30 min開始逐漸增加至1 h。

2.1.6 抗生素的應(yīng)用

術(shù)前1 d及術(shù)晨遵醫(yī)囑給予三代頭孢抗生素靜脈滴注[6]，預(yù)防圍手術(shù)期感染。

2.2 術(shù)中護(hù)理配合

由于術(shù)中需要患者準(zhǔn)確表述電刺激時(shí)的感受，故采取局部麻醉，患者處于清醒狀態(tài)，難免緊張、焦慮，因此巡回護(hù)士應(yīng)陪伴在患者身邊，主動關(guān)心、安慰患者，使其放松，積極配合手術(shù)。協(xié)助患者取俯臥位，臀部抬高，在下腹部及小腿部位放置枕頭，使臀部和膝蓋呈30°夾角，懸空雙腳，使其盡可能感到舒服放松。測試電極強(qiáng)度，觀察刺激反應(yīng)時(shí)，指導(dǎo)患者正確表述主觀感覺。注意觀察患者會陰部和足趾運(yùn)動，協(xié)助醫(yī)生找到有效的S3神經(jīng)應(yīng)答，準(zhǔn)確定位。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 運(yùn)動指導(dǎo)

一期術(shù)后平臥1～2 h即可下床活動，注意避免做一些可能導(dǎo)致電極移位的動作，囑患者側(cè)臥或起床時(shí)動作宜輕，可進(jìn)行一般日常活動，但勿行跳躍、舉重物、跑步等劇烈活動，勿過度彎腰、扭腰、過度伸腰，拉伸電極線，以免拉脫電極或電極移位。二期患者可根據(jù)醫(yī)生建議，重新開始積極的生活，像平時(shí)一樣進(jìn)行走路、慢跑、騎自行車、游泳等活動。

2.3.2 飲食指導(dǎo)

因手術(shù)為局部麻醉且未涉及腸道，術(shù)后無特殊不適即可進(jìn)水進(jìn)食，鼓勵患者正常進(jìn)食水，以便準(zhǔn)確評估術(shù)前、術(shù)后排尿功能狀態(tài)，評估療效。

2.3.3 切口敷料的觀察與護(hù)理

測試期間禁止沐浴、淋浴和熱水桶浴，可適當(dāng)擦洗身體，注意保持切口敷料、電極線和調(diào)節(jié)器干燥，若切口敷料浸濕污染或松脫，及時(shí)通知醫(yī)生換藥，妥善固定敷料。永久刺激器植入術(shù)后24 h可以淋浴，但不可盆浴或浸泡。

2.3.4 程控

依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)程控步驟，進(jìn)行阻抗檢查和參數(shù)設(shè)置/調(diào)整。在電刺激有效的前提下，以患者癥狀改善為首要考慮因素，兼顧最佳感覺應(yīng)答，調(diào)節(jié)至最省電的電刺激模式。

2.3.5 緩瀉藥物應(yīng)用

骶神經(jīng)調(diào)控在一定程度上能改善患者的便秘癥狀[7]，術(shù)后配合緩瀉劑的應(yīng)用，可避免術(shù)后嚴(yán)重便秘的發(fā)生，從而減少因排便困難引起的心理及生理的變化[8]。

2.3.6 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.3.6.1 疼痛

護(hù)士根據(jù)視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale/score，VAS)[9]評估患者切口疼痛程度，及時(shí)給予相應(yīng)止痛措施，緩解患者不適；若患者出現(xiàn)骶尾部疼痛明顯，一般是由于電極刺激參數(shù)過大，指導(dǎo)患者及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員疼痛感受，調(diào)整刺激參數(shù)，兼顧最佳舒適度與治療效果。本組術(shù)后有4例患者出現(xiàn)不同程度的疼痛不適，其中3例VAS評分為1～2分，給予心理安慰、轉(zhuǎn)移其注意力后，患者逐漸適應(yīng)；1例VAS評分為4分，醫(yī)生重新調(diào)整刺激參數(shù)后患者疼痛緩解。

2.3.6.2 感染

術(shù)后常規(guī)監(jiān)測體溫，觀察切口局部是否出現(xiàn)發(fā)熱、紅腫等感染征兆。治療期間若患者出現(xiàn)發(fā)熱感染，經(jīng)積極抗感染治療無效，需拔除整個(gè)電極；永久性骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器植入后發(fā)生感染，需移除裝置，行抗生素治療，6周后重新進(jìn)行體驗(yàn)治療。本組有1例患者術(shù)后第1天體溫為37.8℃，切口局部無紅、腫、熱、痛等癥狀，遵醫(yī)囑給予物理降溫并使用抗生素治療后，未再次出現(xiàn)發(fā)熱。

2.3.6.3 電極移位

若患者出現(xiàn)電刺激感突然消失或電刺激感位置異常，可能是電極移位。部分電極移位，可通過重新設(shè)置參數(shù)和正負(fù)極組合進(jìn)行補(bǔ)救，完全電極移位需行外科干預(yù)。本組患者均未出現(xiàn)電極移位并發(fā)癥。

2.3.6.4 電極折斷及損壞

指導(dǎo)患者術(shù)后活動時(shí)注意保護(hù)骶后的電極和下腹部的神經(jīng)刺激器，避免劇烈運(yùn)動導(dǎo)致電極移位和損壞神經(jīng)刺激器。避免對植入部件施加不適當(dāng)?shù)膲毫?，包括突然、過度或反復(fù)彎曲、扭身、跳躍或伸展動作，勿經(jīng)常揉搓或深觸刺激器的植入部件。不可進(jìn)行熱透療法。過安檢時(shí)可出示體內(nèi)刺激器植入識別卡，要求過人工安檢通道。本組患者均未發(fā)生電極折斷及損壞情況。

2.3.7 出院指導(dǎo)及術(shù)后隨訪管理

2.3.7.1 出院指導(dǎo)

骶神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)植入后，會對心臟裝置、電灸、除顫器、超聲設(shè)備、放射治療、核磁共振、防盜檢測器等裝置造成影響，需權(quán)衡利弊?；顒訒r(shí)注意保護(hù)骶后的電極和下腹部的神經(jīng)刺激器，避免發(fā)生電極移位和損壞神經(jīng)刺激器。刺激參數(shù)禁止隨意調(diào)節(jié)，若有排尿異常或不適，及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下對刺激參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)。指導(dǎo)患者若出現(xiàn)骶尾部刺痛，電極移位、折斷或感染等情況，及時(shí)回院復(fù)診。

2.3.7.2 隨訪及延續(xù)服務(wù)

登記出院患者信息建立隨訪檔案，術(shù)后第2周、3個(gè)月、6個(gè)月各隨訪1次，之后每6個(gè)月隨訪1次。每次隨訪包括體格檢查、排尿日記、程控刺激參數(shù)及調(diào)整。除此之外，還需關(guān)注患者的心理狀況，必要時(shí)進(jìn)行心理評估和干預(yù)。建立骶神經(jīng)調(diào)節(jié)病友微信平臺，對特殊患者開展居家服務(wù)及志愿者服務(wù)，定期開展健康教育病友聯(lián)誼會，通過信息平臺的建立及開展豐富多彩的活動，增進(jìn)骶神經(jīng)調(diào)節(jié)患者的溝通交流，促進(jìn)患者康復(fù)，提高生活質(zhì)量。將“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的模式應(yīng)用于骶神經(jīng)調(diào)節(jié)的延續(xù)服務(wù)中更有利于患者的治療和康復(fù)。

3 體會

超聲成像具有無創(chuàng)、無輻射、成本低、實(shí)時(shí)成像以及空間分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用范圍不斷拓展。與傳統(tǒng)X線透視下十字定位法相比較，B超定位法有其明顯優(yōu)勢。傳統(tǒng)X線透視下十字定位法借助骶骨骨性標(biāo)記點(diǎn)，只能確定穿刺針進(jìn)入骶孔，不能判斷穿刺針與骶神經(jīng)的走行方向是否貼合。對于骶孔狹窄及骶尾椎變形的患者，X線對骶孔難以做出準(zhǔn)確的判斷，需要反復(fù)X線透視確定穿刺針的位置及深度，使患者及醫(yī)務(wù)人員暴露在大量射線環(huán)境中。B超定位法無射線暴露風(fēng)險(xiǎn)，可應(yīng)用于備孕期婦女。鐘家雷等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中超聲引導(dǎo)下骶孔精準(zhǔn)穿刺技術(shù)明顯減少了C臂透視次數(shù)及皮膚穿刺進(jìn)針次數(shù)，縮短了穿刺時(shí)間，提高了術(shù)中測試效率。

骶神經(jīng)調(diào)節(jié)是近年發(fā)展起來的一種微創(chuàng)治療技術(shù)，為常規(guī)治療無效的難治性下尿路功能障礙患者帶來希望。相關(guān)護(hù)理也在不斷探索和發(fā)展，通過對本組病例的護(hù)理，我們總結(jié)以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：(1)強(qiáng)調(diào)認(rèn)真準(zhǔn)確做好24 h排尿日記的重要性，指導(dǎo)患者或家屬掌握正確記錄方法，使用膀胱癥狀跟蹤表進(jìn)行療效評估，將術(shù)前術(shù)后癥狀進(jìn)行對比，一般50%癥狀改善即為有效；(2)仔細(xì)評估患者心理狀況，既要鼓勵患者，增強(qiáng)其治療信心，也要溝通和管理好患者的合理期望值，期望值過高往往容易造成醫(yī)患糾紛，術(shù)前一定要耐心解釋和疏導(dǎo)，使患者保持平和的心態(tài)配合治療和護(hù)理，必要時(shí)可請專業(yè)心理咨詢師介入；(3)全面、細(xì)致地做好健康教育和出院指導(dǎo)，使患者掌握術(shù)后注意事項(xiàng)和骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器基本參數(shù)調(diào)控，提高自我護(hù)理能力；(4)建立患者信息檔案，加強(qiáng)隨訪和延伸服務(wù)，通過“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的模式加強(qiáng)護(hù)患聯(lián)系，當(dāng)患者出現(xiàn)突發(fā)問題能及時(shí)尋求幫助，得到專業(yè)的指導(dǎo)和處理。