針灸在體外受精-胚胎移植中的應(yīng)用

潘海霞 冼佩宜 何曉瑩 唐慧珍 馬紅霞 賴毛華

摘要：體外受精-胚胎移植（IVF-ET）技術(shù)是目前應(yīng)用最廣泛的人類輔助生殖技術(shù)之一，但妊娠率和活產(chǎn)率不高，針刺在輔助體外受精一胚胎移植有一定的益處。通過從抗焦慮和壓力，取卵鎮(zhèn)痛，改善卵巢過度刺激（OHSS）、卵子質(zhì)量、子宮膜容受性、妊娠結(jié)局等方面綜述了針灸輔助IVF-ET治療的作用及相關(guān)機(jī)制。

關(guān)鍵詞：針灸;體外受精-胚胎移植（IVF-ET）;綜述

中圖分類號：R246 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）11-0076-04

伴隨著經(jīng)濟(jì)快速的發(fā)展、生活方式的改變和環(huán)境的惡化，女性不孕成為日益嚴(yán)重的問題。體外受精-胚胎移植（IVF-ET）一種治療不孕癥公認(rèn)且有效的治療方法，為妊娠提供了最后的希望。然而，每個IVF周期的活產(chǎn)率仍然不令人滿意，據(jù)報道體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的妊娠率和活產(chǎn)率分別為30.7%和22.8%[1]，同時，使用大劑量促排卵劑獲得更多卵子進(jìn)行體外受精的潛在安全問題不容忽視。此外，體外受精比較昂貴，重復(fù)的周期給家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，因此，許多醫(yī)師和患者也試圖尋求針灸療法來改善生殖結(jié)局。針灸在生殖領(lǐng)域的應(yīng)用歷史悠久，自Stener-Victorin[2]1999年第一次報道針灸可以提高試管受精的臨床妊娠率，針灸在輔助生殖技術(shù)（ART）中的應(yīng)用引起了國際社會的極大興趣，由于它的簡、便、廉、驗，在過去的20年中，大量的研究探索針灸在輔助生殖技術(shù)中的價值，本文就相關(guān)現(xiàn)狀進(jìn)行了綜述。

1 抗焦慮和壓力作用

焦慮和壓力在不孕患者中非常常見，尤其是那些接受IVF的患者。據(jù)報道，25%～60%的不孕癥患者報告有精神癥狀，他們的焦慮和抑郁水平明顯高于生育對照組[3]。TaguchiR等[4]發(fā)現(xiàn)針刺和激光針刺可減輕接受IVF-ET或ICSI的女性的情緒困擾。IsoyamaD等[5]通過針刺神門、內(nèi)關(guān)、膻中、百會、印堂穴關(guān)于接受IVF，發(fā)現(xiàn)針刺能夠減少焦慮癥狀。BalkJ等[6]進(jìn)行一項觀察性、前瞻性、隊列研究發(fā)現(xiàn)，與無針灸組相比較，接受針灸方案的婦女的壓力得分在移植前和移植后都更低，而且懷孕率為64.7%，遠(yuǎn)高于沒有針灸治療的女性懷孕率42.5%。針灸治療可以減少焦慮和情緒困擾，可能與針灸作用于促腎上腺皮質(zhì)激素，亮氨酸和甲硫氨酸腦啡肽，內(nèi)啡肽，強(qiáng)啡肽，血清素和生物胺濃度等這些生化物質(zhì)，從而對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生有益的影響[7-8]。

2 取卵鎮(zhèn)痛作用

取卵疼痛使體外受精過程成為不愉快的經(jīng)歷，近年來，由于針灸鎮(zhèn)痛的有效性和安全性，已廣泛被用于取卵鎮(zhèn)痛。針灸可有效改善取卵疼痛[9]。TianL等[10]發(fā)現(xiàn)在取卵前30 min至手術(shù)結(jié)束經(jīng)皮電穴位刺激有效安全的減輕取卵疼痛，同時緩解手術(shù)引起的惡心。Stener-VictorinE等[11]將電針和阿芬太尼在取卵移植時的止痛效果作比較，發(fā)現(xiàn)電針在取卵過程中與阿芬太尼一樣是一種很好的麻醉方法，同時電針較芬太尼有更高的植入率、妊娠率、活產(chǎn)率。有研究表明，針刺百會、疼痛穴（右）、三陽絡(luò)（右）、足三里（右）、耳穴子宮（右），并于得氣后在疼痛穴和三陽絡(luò)行電針刺激至取卵結(jié)束，能刺激機(jī)體使腦脊液中的內(nèi)啡肽、腦啡肽等鎮(zhèn)痛物質(zhì)增多，從而提高麻醉藥物的藥效，可在取卵術(shù)中起輔助鎮(zhèn)痛作用[12]。目前越來越多的電針?biāo)幬飶?fù)合麻醉在臨床上被采用，這種療法具有術(shù)后恢復(fù)快、麻醉藥物用量少及手術(shù)費(fèi)支出減少等優(yōu)點，所以針灸可被認(rèn)為是取卵時一種非藥物麻醉的輔助手段。

3 改善卵巢過度刺激

OHSS是一種潛在的危及生命的疾病，是IVF-ET最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見于促性腺激素治療期間，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹部不適、胸腹腔積液、水電解質(zhì)平衡紊亂腎衰、血栓形成等。有研究從用藥日至移植日行電針治療，取穴足三里、血海、關(guān)元、三陰交、子宮穴、氣海及中極，每日1次，每次30 min，結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針輔助治療能有效防治IVF過程中OHSS發(fā)生，且不降低IVF-ET優(yōu)胚率及妊娠率，機(jī)制可能與改善患者血管通透性異常升高有關(guān)[13]。李瑛等[14]選用神闕、足三里、關(guān)元、三陰交等穴配合中藥治療輕、中度OHSS取得了一定療效?；艟鵞15]對針刺預(yù)防卵巢過度刺激綜合征的系統(tǒng)評價和Meta分析發(fā)現(xiàn)與不治療相比，針刺可降低OHSS發(fā)生率、中度及其以上OHSS發(fā)生率。目前針灸對卵巢過度刺激的研究主要停留在療效，對于進(jìn)一步機(jī)制較少。

4 改善卵子質(zhì)量

卵子質(zhì)量是影響體外受精和胚胎移植（IVF-ET）治療過程成功的最關(guān)鍵因素。有研究發(fā)現(xiàn)在移植前進(jìn)行電針可以明顯改善卵子的質(zhì)量，提高卵母細(xì)胞MII期的發(fā)育率以及成熟率[16]。何文珊[17]對66例納入的行IVF-ET病人進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)針刺2月的優(yōu)胚率較為正常組顯著升高。梁路[18]也通過對臨床55例病人進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)安神補(bǔ)腎疏肝針灸法+控制性超排卵期治療較正常組雖然不能提高取卵數(shù)量，但胚胎的獲得率卻明顯升高。前期有研究對腎虛型IVF-ET病人進(jìn)行了電針治療，發(fā)現(xiàn)電針可通過有效改善卵泡液中的一些因子（如胰島素生長因子）來提高了優(yōu)質(zhì)卵率和優(yōu)質(zhì)胚胎率[19]。徐錚錚[20]觀察對接受IVF/ICSI-ET患者在卵泡期針刺后發(fā)現(xiàn)，針刺相關(guān)穴位能明顯降低卵巢動脈血流阻力，改善患者的卵巢血供，進(jìn)而促進(jìn)卵泡發(fā)育，提高受精率。針灸療法在提高改善卵子質(zhì)量有一定的作用，但是由于針灸干預(yù)的穴位，時機(jī)，療程，方案不統(tǒng)一，針灸的作用仍需要進(jìn)一步探索。

5 改善子宮內(nèi)膜容受性

子宮內(nèi)膜容受性損害所引起著床缺陷，是導(dǎo)致生殖助孕技術(shù)失敗的一個重要機(jī)制[21]。其中子宮內(nèi)膜血流改變，形態(tài)及厚度是衡量子宮內(nèi)膜容受性的3個重要指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)針刺可以通過提高IVF-ET的患者其子宮內(nèi)膜血流血管化指數(shù)，血流指數(shù)，血管化-血流指數(shù)從而提高其子宮內(nèi)膜容受性[22]。溫?zé)後槾炭商岣咦訉m血流灌注率，改善子宮內(nèi)膜的接受能力，從而在高質(zhì)量的凍融胚胎移植失敗的患者中，再次移植后可提高臨床妊娠率[23]。李玉等[24]取天樞、大赫、子宮、三陰交等穴，從月經(jīng)第5天起進(jìn)行經(jīng)皮穴位電刺激后發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穴位電刺激能促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，改善子宮形態(tài)，提高子宮內(nèi)膜容受性。Paulus等[25]用電針刺激腎俞、膀胱俞、三陰交等子宮-卵巢同一神經(jīng)節(jié)段內(nèi)的主要穴位，發(fā)現(xiàn)電針可以降低交感神經(jīng)興奮性，使子宮動脈的血流阻抗下降，擴(kuò)張子宮動脈，從而子宮內(nèi)膜血流灌注增加。楊冬梅等[26]觀察126例薄型子宮內(nèi)膜不孕癥患者，發(fā)現(xiàn)在西藥治療基礎(chǔ)上，針灸聯(lián)合中藥貼臍治療能夠明顯增加子宮內(nèi)膜厚度，對薄型子宮內(nèi)膜不孕癥臨床療效顯著。王月焱等[27]對臨床30例IVF-ET反復(fù)移植失敗的薄型子宮內(nèi)膜患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，“標(biāo)本配穴”針灸療法可有效增加子宮內(nèi)膜厚度，改善子宮內(nèi)膜容受性，為胚胎著床提供良好的條件。

6 改善妊娠結(jié)局的作用

多數(shù)研究證明針灸可增加不孕患者IVF-ET后臨床妊娠率，提高活產(chǎn)率。WestergaardLG[28]進(jìn)行了一項前瞻隨機(jī)試驗發(fā)現(xiàn)與未針刺組相比較，在移植當(dāng)天針刺會大幅度提高臨床妊娠率。ZhuS等[29]通過電針中極、關(guān)元和三陰交，觀察到在HCG注射當(dāng)天進(jìn)行針刺干預(yù)，增加子宮內(nèi)膜IGF-1的分泌，從而提高臨床妊娠率、平均植入位點數(shù)和胚胎植入率，認(rèn)為HCG當(dāng)天進(jìn)行針刺是治療的最佳時機(jī)。PaulusWE等[30]研究臨床80例IVF-ET患者，觀察到針刺組的臨床妊娠率為42.5%，遠(yuǎn)高于對照組26.3%。前期有研究報道，在卵泡期針刺能提高多囊卵巢綜合征體外受精患者移植胚胎數(shù)、臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率[31]，該結(jié)果可能與有機(jī)內(nèi)分泌系統(tǒng)的整體調(diào)節(jié)和卵巢局部微環(huán)境改善卵母細(xì)胞質(zhì)量有關(guān)。但CoyleME[32]發(fā)現(xiàn)與安慰劑針灸相比，在胚胎移植時進(jìn)行針灸對IVF結(jié)局沒有統(tǒng)計學(xué)顯著影響。針灸能否改善妊娠結(jié)局，仍需進(jìn)一步研究。

7 小結(jié)

針灸可能在IVF-ET多個環(huán)節(jié)起作用，包括改善焦慮和壓力，緩解取卵疼痛，減少OHSS的發(fā)生，改善卵子質(zhì)量，提高子宮內(nèi)膜的容受性，改善IVF-ET妊娠結(jié)局具有一定的作用，但是也有些相反結(jié)論說明針灸對IVF-ET并無有益影響，這主要與研究的設(shè)計存在局限性有關(guān)，針灸治療需要辯證取穴，同時IVF-ET患者不孕病因的不同，那么治療時機(jī)，治療方案，療程也需要不一樣，因此，需要更多高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗以更好地評估針灸作為IVF輔助治療的療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]Mansour R，Ishihara O，Adamson G D，et al.International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technologies world report：Assisted Reproductive Technology 2006[J].Hum Reprod，2014，29（7）：1536-1551.

[2]Stener-Victorin E，Waldenstrom U，NilssonL，et al.A prospective randomized study of electro-acupuncture versus alfentanil as anaesthesia during oocyte aspiration in in-vitro fertilization[J].Hum Reprod，1999，14（10）：2480-2484.

[3]Thiering P，Beaurepaire J，Jones M，et al.Mood state as a predictor of treatment outcome after in vitro fertilization/embryo transfer technology（IVF/ET）[J].J Psychosom Res，1993，37（5）：481-491.

[4]Taguchi R，Sato K，Adomi S，et al.Acupuncture and Laser Acupuncture as Treatments for Emotional Distressin Infertile Womenin Japan[J].Med Acupunct，2019，31（6）：372-378.

[5]Isoyama D，Cordts E B，de Souza V N A，et al.Effect of acupuncture on symptoms of anxiety in women undergoing in vitro fertilisation：a prospective randomised controlled study[J].Acupunct Med，2012，30（2）：85-88.

[6]Balk J，Catov J，Horn B，et al.The relationship between perceived stress，acupuncture，and pregnancy rates among IVF patients：a pilot study[J].Complement Ther Clin Pract，2010，16（3）：154-157.

[7]Sniezek D P，Siddiqui I J.Acupuncture for Treating Anxiety and Depression in Women：A Clinical Systematic Review[J].Med Acupunct，2013，25（3）：164-172.

[8]Arranz L，Guayerbas N，Siboni L，et al.Effect of acupuncture treatment on the immune function impairment found in anxious women[J].Am J Chin Med，2007，35（1）：35-51.

[9]Guo X L，Li X，Wei W，et al.Acupuncture for pain relief of women undergoing transvaginal oocyte retrieval：A meta analysis and systematic review protocol[J].Medicine（Baltimore），2020，99（39）：e22383.

[10]Tian L，F(xiàn)eng X，Zhang R，et al.Pain Relief during Oocyte Retrieval by Transcutaneous Electrical Acupoint Stimulation：A Single-Blinded，Randomized，Controlled Multicenter Trial[J].Evid Based Complement Alternat Med，2020，2020： 3285648.

[11]Stener-Victorin E，Waldenstrom U，Nilsson L，et al.A prospective randomized study of electro-acupuncture versus alfentanil as anaesthesia during oocyte aspiration in in-vitro fertilization[J].HumReprod，1999，14（10）：2480-2484.

[12]陳前瓊，魏清琳，張學(xué)紅.電針在取卵術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛作用及對杜冷丁不良反應(yīng)的影響[J].中國針灸，2012，32（12）：1113-1116.

[13]洪艷麗，談勇，殷燕云，等.體外受精-胚胎移植過程中電針輔助干預(yù)對卵巢過度刺激綜合征發(fā)生的影響[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，37（9）：644-648.

[14]鄭倩華，孫路強(qiáng)，李穎，等.針?biāo)幗Y(jié)合治療卵巢過度刺激綜合征的思路與方法[Z].四川宜賓：2015：40-43.

[15]霍君怡.針刺預(yù)防卵巢過度刺激綜合征的系統(tǒng)評價和Meta分析[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2017.

[16]文宇.移植前針刺對卵巢低反應(yīng)小鼠IVF來源卵母細(xì)胞印跡基因甲基化的影響[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2020.

[17]何文珊.不同針刺介入時間提高IVF來源卵母細(xì)胞質(zhì)量的臨床研究[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2020.

[18]梁路.安神補(bǔ)腎疏肝針灸法提高卵母細(xì)胞質(zhì)量、改善COH期婦女情緒狀態(tài)的臨床研究[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2017.

[19]Lian F，Chen C，Xiang S.Improvement of the oocyte quality with electroacupuncture in infertility patients of kidney deficiency pattern[J].Zhongguo Zhen Jiu，2015，35（2）：109-113.

[20]徐錚錚.針刺對接受IVF/ICSI患者的卵巢血供及妊娠結(jié)局的影響[D].武漢：華中科技大學(xué)，2010.

[21]Dai Z，Sun W，Zhao R.Research progress of acupuncture and moxibustion for endometrial receptivity in recent 10 years[J].Zhongguo Zhen Jiu，2018，38（4）：451-455.

[22]董浩旭.圍著床期針刺對IVF病人子宮內(nèi)膜血流動力學(xué)的影響及其調(diào)控控制性超促排卵大鼠子宮內(nèi)膜血管生成和樹突狀細(xì)胞的機(jī)制研究[D].武漢：華中科技大學(xué)，2017.

[23]Su W W，Tian J S，Gao X A.Effect of warming acupuncture on uterine blood perfusion in patients with failed high-quality freeze-thawed embryo transfer[J].ZhongguoZhenJiu，2020，40（5）：498-502.

[24]李玉，馮曉軍，孫偉，等.經(jīng)皮穴位電刺激改善凍融胚胎移植周期患者子宮內(nèi)膜容受性的臨床研究[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2012，32（3）：12-15.

[25]Paulus W E，Zhang M，Strehler E，et al.Influence of acupuncture on the pregnancy rate in patients who undergo assisted reproduction therapy[J].Fertil Steril，2002，77（4）：721-724.

[26]楊冬梅，邵愛蘭，趙靜.針灸聯(lián)合中藥貼臍治療薄型子宮內(nèi)膜不孕癥的臨床研究[J].上海針灸雜志，2021，40（5）：581-584.

[27]王月燊，孔立紅，王雪松，等.“標(biāo)本配穴”針灸對IVF-ET反復(fù)移植失敗患者子宮內(nèi)膜厚度及焦慮抑郁狀態(tài)的影響[J].上海針灸雜志，2021：1-4.

[28]Westergaard L G，Mao Q，Krogslund M，et al.Acupuncture on the day of embryo transfer significantly improves the reproductive outcome in infertile women：a prospective，randomized trial[J].Fertil Steril，2006，85（5）：1341-1346.

[29]Zhu S，Liu J，Li C，et al.Impacts on thepregnancy outcome in the mice of controlled ovarian hyperstimulation treated with acupuncture at different time points[J].Zhongguo Zhen Jiu，2016，36（11）：1181-1185.

[30]Paulus W E，Zhang M，Strehler E，et al.Influence of acupuncture on the pregnancy rate in patients who undergo assisted reproduction therapy[J].Fertil Steril，2002，77（4）：721-724.

[31]Altutunji A Z，Liu L，Cai J，et al.The effect of acupuncture on anti-mullerian hormone and assisted reproduction outcome in Polycystic Ovary Syndrome patients undergoing in vitro fertilization[J].J Pak Med Assoc，2019，69（Suppl3）（8）：S4-S8.

[32]Coyle M E，Stupans I，Abdel-Nour K，et al.Acupuncture versus placebo acupuncture for in vitro fertilisation：a systematic review and meta-analysis[J].Acupunct Med，2021，39（1）：20-29.

（收稿日期：2021-07-19）