楊生民教授平衡觀學(xué)術(shù)思想在骨傷科中的應(yīng)用

董樹(shù)平 曹玉舉 張?chǎng)谓? 于鯤 王振 楊生民

摘要：傳承二百多年的洛陽(yáng)平樂(lè)正骨在我國(guó)骨傷界占有重要的地位，全國(guó)名老中醫(yī)楊生民教授作為平樂(lè)正骨的中堅(jiān)人物，在繼承平樂(lè)正骨學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上融匯國(guó)內(nèi)諸家之長(zhǎng)形成了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想，指出疾病的治療是在追求一種平衡狀態(tài)，骨正筋柔的筋骨平衡，力線正常的筋肌平衡，手法正骨的復(fù)位平衡，血順腫消的氣血平衡，其平衡觀貫穿其中，總結(jié)歸納為：整體平衡筋骨和，手法調(diào)衡氣血通，金針撥骨復(fù)于舊，行氣活血、寒溫并用腫痛消，動(dòng)靜結(jié)合強(qiáng)筋骨。

關(guān)鍵詞：楊生民;平衡觀;學(xué)術(shù)思想;名中醫(yī);平樂(lè)正骨

中圖分類號(hào)：R683 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2021）11-0008-04

楊生民教授，主任醫(yī)師，洛陽(yáng)正骨醫(yī)院特聘專家，全國(guó)名老中醫(yī)楊生民教授工作室指導(dǎo)老師，全國(guó)第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，河南省中醫(yī)藥管理局首屆青苗人才培養(yǎng)對(duì)象指導(dǎo)老師，從事臨床一線及教學(xué)工作40余年，在中醫(yī)手法治療四肢骨折方面造詣?lì)H深，復(fù)位效果接近手術(shù)復(fù)位效果，在中醫(yī)保守治療骨關(guān)節(jié)相關(guān)骨病方面經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著，提出骨傷科治療的“平衡觀”理論。本人有幸跟師楊生民教授3年，現(xiàn)對(duì)楊老師的學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下，和大家一起分享，旨在共同學(xué)習(xí)和提高。

1 整體平衡，筋骨和

平樂(lè)正骨學(xué)術(shù)思想中強(qiáng)調(diào)“守平衡、促平衡，促進(jìn)機(jī)體陰陽(yáng)平衡。”其基本理論思想來(lái)源于《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本?！边@里的“本”應(yīng)是本于陰陽(yáng)。又《素問(wèn)·至真要大論》說(shuō)“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”。即指出了中醫(yī)治療疾病的手段在于調(diào)理陰陽(yáng)，通過(guò)促進(jìn)“陰陽(yáng)自和”的自我調(diào)節(jié)機(jī)制，以達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”。故平樂(lè)正骨在治療疾病時(shí)特別注重陰陽(yáng)的平衡。平樂(lè)正骨第五代傳人高云峰先生在筋骨并重方面認(rèn)為：“肢體損傷，先傷筋后傷骨，筋傷者，骨未必傷;骨傷者，筋必先傷，筋絡(luò)強(qiáng)健，方能使關(guān)節(jié)清和;治療筋傷一定要筋骨并重，不可顧此失彼”[1]。楊生民老師作為平樂(lè)正骨的中堅(jiān)力量在繼承平樂(lè)正骨學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)平衡的重要性，強(qiáng)調(diào)“骨正筋柔”[2]無(wú)病無(wú)痛的初始狀態(tài)。中醫(yī)腎主骨，骨屬于陰，肝主筋，屬于陽(yáng)，“骨正筋柔”，即肝腎平衡，也就是“陰陽(yáng)平衡”的生理狀態(tài)。楊生民老師指出人們?cè)谌粘Ｉ罟ぷ髦型ㄟ^(guò)運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)了骨質(zhì)、鍛煉了筋肌，但在用力不當(dāng)或姿勢(shì)不正確的因素下，日積月累出現(xiàn)骨不正筋不柔狀態(tài)，打破了原有的平衡，從而致使力線不正，關(guān)節(jié)退變加速，出現(xiàn)一系列的筋傷病的癥狀，最終歸屬于筋骨問(wèn)題。無(wú)論是筋主骨從[3]抑或是骨主筋從都出現(xiàn)了最終的病理狀態(tài)，打破了原有的“陰陽(yáng)平衡”狀態(tài)，據(jù)此楊生民老師提煉為“平衡觀”理論，治療旨在恢復(fù)原有的平衡;所以說(shuō)治療疾病首先要明確診斷把握適應(yīng)癥，需要綜合患者癥狀體征和影像表現(xiàn)來(lái)完成，對(duì)疾病要進(jìn)行初次評(píng)估，把握適應(yīng)癥，然后方可施以手法來(lái)恢復(fù)筋骨平衡，術(shù)后再次進(jìn)行評(píng)估，治療的過(guò)程歸納為“初次評(píng)估—手法治療—再次評(píng)估”等3個(gè)步驟，達(dá)到最終的筋骨平衡狀態(tài)，楊老師的“平衡觀”理論得到了充分體現(xiàn)。

以最常見(jiàn)的胸椎小關(guān)節(jié)紊亂為例，小關(guān)節(jié)紊亂即屬于“骨錯(cuò)縫、筋出槽”[4]的具體表現(xiàn)，在此楊生民老師對(duì)骨錯(cuò)縫筋出槽有“細(xì)微的關(guān)節(jié)變化甚至在影像上的沒(méi)有明顯的表現(xiàn)”這樣的論述。手法治療旨在強(qiáng)調(diào)這種影像變化不明顯而癥狀典型的病理狀態(tài)。治療前首先要明確診斷對(duì)疾病進(jìn)行初次評(píng)估，把握適應(yīng)癥然后給予手法調(diào)理，術(shù)后給予再次評(píng)估。具體操作步驟：患者取仰臥位，上肢交叉懷抱于胸前，術(shù)者立于患者右側(cè)以右手大魚(yú)肌平行于棘突并置于胸椎棘突連線上，借以自身重量垂直擠壓患者雙肘結(jié)合處，同時(shí)可以聽(tīng)到胸背部“咔啪”聲響，患者立感肩背部如釋重負(fù)，呼吸順暢，不適癥狀瞬間減輕，手法治療即告完成，整個(gè)治療過(guò)程時(shí)間短，效如桴鼓，體現(xiàn)手法整復(fù)之妙，即楊老師所常說(shuō)的“骨正筋柔、氣血以流”狀態(tài)，在整個(gè)治療過(guò)程中楊老師把平衡思想放到首位并貫穿始終。

2 手法調(diào)衡，氣血通

手法調(diào)衡即手法整復(fù)，運(yùn)用于四肢常見(jiàn)骨折，楊生民老師在講授手法的重要性時(shí)尤其強(qiáng)調(diào)了手法整復(fù)的及時(shí)性，在未發(fā)生腫脹復(fù)之前整復(fù)效果最好;人們?cè)谌粘Ｉ钪校鈧谒y免，輕者筋傷，重則骨折，時(shí)至今天骨折后手術(shù)固定治療幾乎引領(lǐng)了整個(gè)骨傷專業(yè)，甚則對(duì)某些骨科醫(yī)師來(lái)說(shuō)骨折除了手術(shù)沒(méi)有第二種選擇，楊生民老師在繼承了平樂(lè)正骨手法整復(fù)的基礎(chǔ)上融匯全國(guó)骨傷百家之長(zhǎng)形成了自己一套獨(dú)特的治療骨折手法，操作簡(jiǎn)單，稍加練習(xí)即可掌握，如楊老師創(chuàng)立的“五聯(lián)正骨法”[5]，即牽引、掌屈、提托、旋前、尺偏治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，結(jié)合夾板外固定效果達(dá)到手術(shù)復(fù)位的效果，減少了患者的痛苦，節(jié)約了費(fèi)用支出也縮短了療程，關(guān)鍵是避免了患者二次手術(shù)取內(nèi)固定的痛苦。手法整復(fù)結(jié)合夾板治療骨折的原理是借助力學(xué)讓骨折的斷端復(fù)位并給予恰當(dāng)?shù)墓潭?，減少了手術(shù)治療對(duì)周圍血管神經(jīng)的損害，氣血得以通暢，合理的運(yùn)用了患者自身的修復(fù)能力治療疾病，在整個(gè)治療過(guò)程中讓患者領(lǐng)會(huì)到了醫(yī)者手法的奧妙同時(shí)得到了最好的療效，有一種“醫(yī)術(shù)即藝術(shù)”的感覺(jué)。在臨床應(yīng)用方面：肱骨外科頸骨折手法復(fù)位結(jié)合外展高舉皮膚牽引方法治療幾乎可以達(dá)到解剖或近解剖復(fù)位的效果[6]，楊生民老師也正是本著傳承中醫(yī)的這種信念，四十年如一日的在臨床一線工作，通過(guò)手法整復(fù)來(lái)救治骨折患者，使手法技術(shù)得以傳承。

3 金針撬撥，復(fù)于舊

中醫(yī)在治療四肢常見(jiàn)骨折方面優(yōu)勢(shì)明顯，均可采用手法整復(fù)結(jié)合夾板固定治療，但對(duì)于多發(fā)性不穩(wěn)定骨折單純手法不能達(dá)到滿意效果時(shí)，楊老師在手法整復(fù)的基礎(chǔ)上采用經(jīng)皮鋼針撬撥術(shù)和閉合穿針技術(shù)治療，同樣可以達(dá)到解剖復(fù)位的效果，不同位置的骨折選擇不同的進(jìn)針部位，通過(guò)力學(xué)杠桿原理使骨折移位端恢復(fù)到原來(lái)位置，在選擇直接用夾板、石膏外固定或者是采用閉合穿針后再根據(jù)實(shí)際情況而定，最終結(jié)果都是要達(dá)到骨折復(fù)位，達(dá)到骨正筋柔的最終狀態(tài)。如臨床上有楊老師運(yùn)用經(jīng)皮鋼針撬撥復(fù)位配合內(nèi)服中藥治療橈骨頸骨折[7]操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小固定確切、骨折愈合快等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣等報(bào)道。即“金針撬撥復(fù)于舊”的臨床應(yīng)用。

以股骨上1/3骨折為例，由于該骨折部位受外展、外旋肌群和髂腰肌的牽拉作用，導(dǎo)致近折端出現(xiàn)外展、外旋、屈曲畸形;粗隆下骨折時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重的前屈畸形，此時(shí)一般的整復(fù)手法難以奏效，楊老師指出用鋼針旋轉(zhuǎn)撬撥法治療可以克服外展、外旋和屈肌的牽拉，迫使近折端向遠(yuǎn)折端靠攏而復(fù)位。具體操作方法如下：患肢置板式牽引架上，中立位下根據(jù)重疊情況先行股骨髁上牽引，矯正重疊移位后，再于小轉(zhuǎn)子下緣水平打進(jìn)一鋼針，行鋼針旋轉(zhuǎn)撬壓復(fù)位，抬高針尾既可產(chǎn)生撬壓近折端以克服前屈的作用，又可旋撬以克服近折端外旋的作用，同時(shí)，抬高針尾后則針體向內(nèi)傾斜，加之向后的牽引力，即產(chǎn)生向內(nèi)、向后頂壓近折端的雙重作用，這樣近折端的前屈、外展、外旋移位即可解除，進(jìn)而達(dá)到與遠(yuǎn)折端靠攏復(fù)位的目的[5]。

4 行氣活血、寒溫并用腫痛消

楊生民老師認(rèn)為筋傷病多由瘀所致，慢病多兼瘀血[8]，指出不論是骨折的三期治療、還是對(duì)軟組織的辨證用藥都離不開(kāi)活血化瘀。針對(duì)瘀血指的是體內(nèi)有血液停滯，包括離經(jīng)之血積存體內(nèi)，或血運(yùn)不暢，阻滯于經(jīng)脈及臟腑內(nèi)血是疾病過(guò)程中形成的病理產(chǎn)物，又是疾病的致病因素[9]。在中醫(yī)文獻(xiàn)中，瘀血又稱“惡血” “營(yíng)血” “污血”等。但“瘀血”與“血瘀”的概念又有所不同。血瘀是指人身血液運(yùn)行不暢或血液瘀滯不通的病機(jī)變化，屬于病機(jī)學(xué)概念[10];而瘀血是病理產(chǎn)物性病因而繼發(fā)產(chǎn)生新的病變，屬于病因?qū)W概念。針對(duì)氣血之間影響及變化沈金鰲指出“氣運(yùn)乎血，血本隨氣以周流，氣凝則血亦凝，夫氣滯血瘀則作腫作痛，諸變百出[11]”，在治療方面楊仁齋指出了血瘀治療必兼理氣的治療原則[12]所以說(shuō)治療要?dú)庋?。高云峰老先生在骨折化瘀生新期也指出：瘀不去，則新不生，血不活，則腫不消[13]，講出了腫與瘀的關(guān)系。楊生民老師基于此歸納出“活血化瘀腫痛消”的理論，氣為陽(yáng)，血為陰，陰陽(yáng)和合，百病不生，針對(duì)骨傷病的“瘀、血、腫、痛”等癥狀的治療歸結(jié)為氣血的失衡狀態(tài)。

故楊生民老師為解決兒童服藥難的問(wèn)題自擬小兒活血止疼沖劑，以“活血化瘀”藥為立方之本，藥物組成：藏紅花6 g，當(dāng)歸10 g，延胡索10 g，木香6 g，丹參15 g，澤蘭12 g，澤瀉15 g，炙甘草3 g，其中藏紅花味甘平，活血化瘀、散郁開(kāi)結(jié)為君藥;當(dāng)歸活血補(bǔ)血，延胡索和木香活血行氣，丹參涼血活血，四味共為臣藥，既活血又行氣還補(bǔ)血，體現(xiàn)“氣為血之帥，血為氣之母”和氣行則血行”思想。澤蘭味苦、微溫，溫通九竅、利關(guān)節(jié)、養(yǎng)血?dú)狻⑵扑扪?、長(zhǎng)肌肉、消撲損瘀血，澤瀉味甘、寒，去舊水、養(yǎng)新水、利小便、消腫脹、調(diào)氣消腫脹共為佐藥，炙甘草為使藥調(diào)和諸藥。 丹參微寒、澤瀉甘寒，木香、延胡索性溫，寒溫并用，藏紅花、木香、延胡索行氣活血，當(dāng)歸補(bǔ)血，這種行氣補(bǔ)血思想也是楊老師氣血、寒溫平衡思想的體現(xiàn)?？v觀全方，活血化瘀，養(yǎng)血調(diào)氣，消腫止痛。該制劑不僅可以治療小兒骨折，有明顯療效，對(duì)關(guān)節(jié)脫位，骨折術(shù)后等均可應(yīng)用，可以改善局部血液循環(huán)，降低感染率，提高傷口愈合一期愈合效果[14]，作為院內(nèi)制劑產(chǎn)生了巨大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。

5 動(dòng)靜結(jié)合強(qiáng)筋骨

功能鍛煉在治療筋傷病中貫穿始終，楊生民老師強(qiáng)調(diào)鍛煉的節(jié)點(diǎn)宜早不宜晚，正確的功能鍛煉可以活血消腫，更能起到強(qiáng)筋健骨的效果，通過(guò)患者主動(dòng)的功能鍛煉，調(diào)動(dòng)患者的積極性，促進(jìn)患者機(jī)體內(nèi)在動(dòng)力，達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的平衡狀態(tài)。如張冬梅等認(rèn)為對(duì)骨科患者采取路徑式功能鍛煉可以縮短治療時(shí)間，提高臨床療效[15]。楊生民老師對(duì)不同的疾病制定了不同的功能鍛煉方法并靈活運(yùn)于臨床。

臨床以膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療為例，楊生民老師認(rèn)為多為“不通則痛”所致，指出功能鍛煉可以貫通血脈、暢達(dá)氣血，故在要求中醫(yī)辨證用藥的同時(shí)強(qiáng)調(diào)股四頭肌的鍛煉的重要性。膝關(guān)節(jié)功能鍛煉常用方法有直腿抬高法、側(cè)臥抬腿法、俯臥屈膝鍛煉法，鑒于患者鍛煉的簡(jiǎn)單和易操作性常選擇直腿抬高法進(jìn)行鍛煉指導(dǎo)。具體方法如下：患者選坐位，首先雙下肢伸直放松，腳尖內(nèi)收、背伸踝關(guān)節(jié)緩慢水平抬高下肢，抬至坐姿水平位保持10 s為度，然后緩慢放下;同樣方法鍛煉對(duì)側(cè)，頻率：雙下肢交替各30次，每日2次進(jìn)行，2周為1療程。通過(guò)臨床應(yīng)用觀察發(fā)現(xiàn)該方法簡(jiǎn)便易學(xué)強(qiáng)筋健骨效果明顯。不論是活血化瘀藥物治療還是有效的功能鍛煉的有著異曲同工之妙，皆可達(dá)到“通則不痛”效果。藥物的“靜”和功能鍛煉的“動(dòng)”，一靜一動(dòng)中體現(xiàn)出楊老師的“平衡觀”。

6 小結(jié)

楊生民老師行醫(yī)40余載，在平樂(lè)正骨理論指導(dǎo)下融匯國(guó)內(nèi)其他骨傷流派經(jīng)驗(yàn)形成了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想——平衡觀，指出疾病的治療是在追求一種平衡狀態(tài)，骨正筋柔的筋骨平衡，力線正常的筋肌平衡，手法正骨的復(fù)位平衡，血順腫消的氣血平衡，其平衡觀貫穿其中，總結(jié)歸納為：整體平衡筋骨和，手法調(diào)衡氣血通，金針撥骨復(fù)于舊，活血化瘀腫痛消。臨床上以平衡為綱調(diào)理陰陽(yáng)，手法整復(fù)治療四肢骨折，借用鋼針經(jīng)皮撬撥治療難治性多發(fā)性骨折以復(fù)其位，功能鍛煉貫穿于患者康復(fù)始終，為解決兒童服藥難問(wèn)題并自擬經(jīng)驗(yàn)方廣泛應(yīng)用于臨床，有效的改善局部血液循環(huán)，降低感染率，提高傷口愈合一期愈合。

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（收稿日期：2021-05-28）