經(jīng)皮穴位電刺激痛閾和耐痛閾與腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮切除術術后不同類型術后疼痛的相關性

陳思佳　杜文文　黃陸平　金文君　王均爐

[關鍵詞] 經(jīng)皮穴位電刺激;痛閾;耐痛閾;不同類型術后疼痛

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）18-0124-05

Correlation between transcutaneous electrical acupoint stimulation pain threshold and pain tolerance threshold and different types of postoperative pain after laparoscope-assisted vaginal hysterectomy

CHEN Sijia? ?DU Wenwen? ?HUANG Luping? ?JIN Wenjun? ?WANG Junlu

Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou? ?325000， China

[Abstract] Objective To investigate the correlation between preoperative transcutaneous electrical acupoint stimulation（TEAS）pain threshold， pain tolerance threshold and different types of acute postoperative pain scores after laparoscope-assisted vaginal hysterectomy（LAVH）. Methods Patients with elective LAVH from the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from January 2018 to December 2019 were selected. TEAS was used to measure and record the pain threshold and pain tolerance threshold of the patients the day before the operation. The Numerical rating scale（NRS） scores were used to evaluate the patients' postoperative acute visceral pain and somatic pain. Pearson correlation method was used to analyze the correlation between TEAS's pain threshold， pain tolerance threshold and different types of acute postoperative pain. Linear regression analysis was performed to obtain the regression equation. Results Among the 202 patients in this study， 99 patients developed moderate to severe visceral pain after surgery， and 86 patients developed moderate to severe body pain after surgery. Pearson correlation analysis showed that pain threshold was significantly negatively correlated with visceral pain （r=-0.319， P<0.05）， pain tolerance threshold was significantly negatively correlated with visceral pain （r=-0.418， P<0.05）， pain threshold was significantly negatively correlated with somatic pain （r=-0.246， P<0.05）， and pain tolerance threshold was significantly negatively correlated with physical pain （r= -0.284， P<0.05）. The regression equations were Y（visceral pain score）=-0.094X （pain threshold）+6.137， Y（visceral pain score）=-0.089X （pain tolerance threshold）+7.013; Y （somatic pain score）=-0.074 X （pain threshold）+4.829， Y （somatic pain score）=-0.061X （pain tolerance threshold）+5.221. Conclusion Preoperative TEAS pain threshold and pain tolerance threshold can predict postoperative acute visceral pain and somatic pain in LAVH patients to a certain extent. Clinically， the pain threshold and pain tolerance threshold of the patient's TEAS can be measured before the operation， and this can be used to objectively predict the different types of acute postoperative pain in the patient.

[Key words] Transcutaneous electrical acupoint stimulation; Pain threshold;Pain tolerance threshold; Different types of postoperative pain

術后疼痛是手術結束后發(fā)生的急性傷害性疼痛，通?！? d。根據(jù)一項美國全國調(diào)查，86%的患者在手術后出現(xiàn)疼痛，75%的患者在手術后即刻就出現(xiàn)中度至重度疼痛[1]。這種高發(fā)病率的急性術后疼痛在我國也是普遍存在的。急性術后疼痛是一種傷害性刺激[1]，嚴重影響患者術后康復，增加患者術后并發(fā)癥，延長住院天數(shù)，增加住院費用。在臨床上，盡管使用局部麻醉藥、阿片類藥物或環(huán)氧化酶抑制劑等治療手術后的疼痛，但因為個體差異性等問題，急性術后疼痛仍然未能得到有效控制，是困擾臨床最常見的挑戰(zhàn)之一[2-3]。關于預測急性術后疼痛的試驗方法很多，冷刺激，熱刺激，電疼痛試驗等[4-6]，但是這些試驗均屬于傷害性刺激，因會給患者帶來一定心理和生理的不利影響，所以無法推廣。

腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮切除術（Laparoscope-assisted vaginal hysterectomy，LAVH）本是微創(chuàng)手術，但其術后疼痛的發(fā)生率遠遠高于預期[7]。既往研究發(fā)現(xiàn)，LAVH術后急性疼痛包括內(nèi)臟痛和軀體痛[8]。為此，本研究采用韓式經(jīng)皮穴位電刺激儀行經(jīng)皮穴位電刺激（Transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）測定患者的痛閾和耐痛閾，觀察其與LAVH術后不同類型急性術后疼痛的相關性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月至2019年12月在溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院全麻下行LVAH的202例患者。本研究為前瞻性觀察性研究，研究方法經(jīng)過溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會審查，并通過臨床試驗注冊審核（注冊號為：ChiCTR1900024568）。參考之前關于TEAS的臨床研究確定納入及排除批準[9-11]，納入標準：①年齡>18歲;②ASA Ⅰ～Ⅱ級;③體重指數(shù)在正常范圍內(nèi);④術前簽署知情同意書;⑤擇期行LAVH手術。排除標準：①有吸煙、酗酒史者;②慢性疼痛史、長期或1周內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥物者;③術前肝腎功能明顯異常者;④有嚴重心血管疾病或者佩戴起搏器者;⑤合谷、內(nèi)關穴位處的皮膚異常者;⑥有精神神經(jīng)疾病，不能配合者;⑦有凝血功能異常者;⑧術中手術方式改變者。

1.2 方法

1.2.1 痛閾與耐痛閾的測定方法? 在術前1 d訪視中，待患者簽署知情同意書后，讓患者熟悉測定的整個流程，使患者能準確區(qū)分痛閾和耐痛閾。使用HANS-200A型韓氏穴位神經(jīng)刺激儀（南京濟生醫(yī)療科技有限公司）對所有患者進行測定，在整個測試過程中，每個參與者都坐在房間的扶手椅上。受試者取坐位，背部支撐，前臂彎曲和仰臥90°。評估人員使用75%酒精消毒非優(yōu)勢手的合谷、內(nèi)關穴位皮膚，待皮膚干燥后在相應穴位貼上電極，刺激頻率5 Hz[12]，電流強度從0 mA開始，每次遞增1 mA，逐漸調(diào)大輸出電流強度并詢問和觀察患者反應。當他們感覺到有壓力感時，被要求回答“有感覺”，記錄為感覺閾值;繼續(xù)增加電流強度，壓力感變?yōu)檩p微疼痛時，被要求回答“疼痛”，記錄為痛閾;繼續(xù)增加電流強度，疼痛感不能忍受時，被要求回答“難以忍受”，記錄為耐痛閾。如果達到最大輸出強度（50 mA），刺激將自動停止[6]。重復測定2次取其平均值。

1.2.2 不同類型急性術后疼痛評分? 使用從0～10的數(shù)字評分法（Numerical rating scale/score，NRS）評估疼痛強度，0分代表無疼痛，10分代表可想象的最差的疼痛。研究小組分別于術后第1天和第2天下午的18∶00去病房隨訪患者，回顧性評估患者術后最大疼痛評分[13-14]。術后隨訪人員與術前預測人員不同。腹內(nèi)疼痛（內(nèi)臟痛）定義為腹部疼痛，可能是深部的，難以定位的，但主要位于下腹部的疼痛。軀體痛是在傷口、腹部表面和軀體的疼痛，人們可以“觸摸”[7-8]。

1.2.3 麻醉、手術、鎮(zhèn)痛方案[2]? 在手術當天，所有患者均接受類似的全身麻醉和預防性鎮(zhèn)痛方案，均未使用術前用藥?；颊呷胧液筮M行常規(guī)的生命體征監(jiān)測，包括心電圖、血壓、血氧飽和度。常規(guī)開放靜脈通道，向所有患者手背處置入18 G的靜脈留置針。腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測被用于監(jiān)測患者的麻醉深度。使用舒芬太尼（宜昌人福，181175，75 μg/1 mL/支）0.4 μg/kg和丙泊酚[阿斯利康，RJ454，規(guī)格：500 mg/（50 mL·支）]2～3 mg/kg靜脈誘導麻醉。然后用羅庫溴銨[荷蘭歐加農(nóng)，T001716，規(guī)格：50 mg/（5 mL·支）]6～8 mg/kg促進氣管插管。在氧氣∶空氣（1∶2），丙泊酚，瑞芬太尼和七氟烷維持下麻醉，間斷性的追加羅庫溴銨。術中呼吸機參數(shù)設置為：潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，吸呼比1∶2，維持PETCO2為35～45 mmHg。氣腹壓力維持在10～12 mmHg，BIS 數(shù)值在40～60。手術結束前30 min，給予嗎啡0.1 mg/kg iv和帕洛諾司瓊0.25 mg iv，并停用吸入麻醉劑。在開始皮膚縫合時，停止輸注瑞芬太尼和丙泊酚。皮膚縫合后，在患者切口處用0.75%羅哌卡因75 mg im進行局部浸潤麻醉。所有患者出現(xiàn)自主呼吸后均常規(guī)予以新斯的明和阿托品拮抗殘余肌松。

所有手術均由經(jīng)驗豐富的婦科醫(yī)生根據(jù)標準化方案進行或監(jiān)督，該方案具有一個10 mm和兩個或三個5 mm腹腔鏡Trocar，通過陰道去除子宮。在手術期間，腹內(nèi)壓保持在12～13 mmHg。手術結束時，通過手動壓腹部并打開腹腔鏡Trocar，將CO2排空。

在術后麻醉恢復室（Postanesthesia care unit，PACU），若患者出現(xiàn)疼痛評分>3分，麻醉醫(yī)師使用靜脈嗎啡滴定鎮(zhèn)痛，即每5分鐘詢問一次疼痛強度，并給予1～2 mg劑量的嗎啡，直到達到足夠的鎮(zhèn)痛（NRS<4分）。1 h后，患者移至病房，當NRS≥4/10時，患者肛門給予吲哚美辛栓劑50 mg，如果NRS≥4/10，則肌肉注射哌替啶50 mg iv以緩解疼痛[15]。

1.3 觀察指標及評價標準

測定患者的痛閾和耐痛閾，評估患者術后急性內(nèi)臟痛和軀體痛的視覺模擬評分（Visual analogue score，VAS），并分別探討患者的痛閾、耐痛閾與術后內(nèi)臟痛、軀體痛之間的相關性。

1.4 統(tǒng)計學方法

1.4.1 樣本量計算? 根據(jù)預實驗結果，R2值為0.04，取α為0.05，1-β為0.8，計算出需要至少191例患者?？紤]到容許10%的失訪率，預估需要213例患者。

1.4.2 統(tǒng)計處理? 使用Stata 15統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）或者四分位距（IQR）表示，計數(shù)資料以構成比或率表示。用Kolmogorov-Smirnov試驗測定正態(tài)性。本研究使用箱圖或散點圖來檢測異常值。將痛閾、耐痛閾分別與術后內(nèi)臟痛和軀體痛進行Pearson相關性檢驗，并行線性回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 納入排除的情況

本研究中共納入213例患者，其中11例患者被排除，7例患者術前存在慢性軀體痛，2例患者術中轉為開腹下子宮切除術，2例患者拒絕參與。共有202例患者被納入最終的數(shù)據(jù)分析中。

2.2 患者一般情況和術后疼痛評分情況

202例患者的平均年齡為（47.3±7.6）歲，BMI為（23.7±3.2）kg/m2。本研究中有99例（49.0%）患者術后出現(xiàn)中至重度內(nèi)臟痛，86例（42.6%）患者術后出現(xiàn)中至重度軀體痛。

2.3術前痛閾、耐痛閾與急性術后內(nèi)臟痛的Pearson相關分析

經(jīng)Pearson相關性分析，痛閾與內(nèi)臟痛呈顯著負相關（r=-0.319，P<0.05），耐痛閾與內(nèi)臟痛之間也具有顯著負相關性（r=-0.418，P<0.05）。見表1、圖1～2。

2.4 術前痛閾、耐痛閾與急性術后軀體痛的Pearson相關分析

痛閾與軀體痛呈顯著負相關（r=-0.246，P<0.05），耐痛閾與軀體痛之間呈顯著負相關性（r=-0.284，P<0.05）。見表2、圖3～4。

3 討論

急性術后疼痛是一種傷害性刺激[3]，使患者產(chǎn)生應激反應，從而導致心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、凝血功能、內(nèi)分泌系統(tǒng)等發(fā)生劇烈變化，嚴重影響患者術后康復，增加患者術后并發(fā)癥，延長住院天數(shù)，增加醫(yī)療費用。疼痛敏感度是目前預測術后疼痛價值最高的指標，其包括痛閾和耐痛閾。目前關于痛閾、耐痛閾測定方法的研究很多，但是這類刺激方法大多采用冷刺激、熱刺激、化學刺激、針刺激等有創(chuàng)性的試驗操作，在進行預測術后疼痛的同時，也給患者帶來了一定的傷害[4-6]。TEAS具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止吐以及促進術后康復等諸多優(yōu)點[16-18]，所以本研究選用經(jīng)皮穴位電刺激儀對患者的痛閾和耐痛閾進行測量。以期開拓TEAS臨床應用范圍的新思路。

TEAS是一種應用無創(chuàng)電極，是與穴位相結合的新型針刺療法，它降低了創(chuàng)傷刺激，起始快、終止快，時間易于控制，操作簡單，可重復性強，可以定量，是較為理想的測定患者的痛閾和耐痛閾的方法[19-20]。本研究電刺激部位均選擇非優(yōu)勢手的合谷穴（在手背，第1、2掌骨間，當?shù)诙乒菢飩鹊闹悬c處）和內(nèi)關穴（腕橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間），統(tǒng)一標準進行比較。

腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮切除術本是微創(chuàng)手術，但是現(xiàn)實中其術后疼痛的發(fā)生率遠遠高于預期。既往研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮切除術后急性疼痛包括內(nèi)臟痛和軀體痛，其由于內(nèi)臟痛和軀體痛的神經(jīng)傳導通路、炎癥介質(zhì)不同，投射至大腦位置不同，而且臨床上不同的鎮(zhèn)痛藥，針對不同類型的疼痛治療效果也不同。因此本研究嘗試將急性術后疼痛的類型進行分類，分別研究痛閾、耐痛閾與術后內(nèi)臟痛、軀體痛的相關性。本研究結果顯示，軀體痛和內(nèi)臟痛兩者無顯著相關性（P>0.05）。痛閾與內(nèi)臟痛呈顯著負相關（r=-0.319，P<0.05），耐痛閾與內(nèi)臟痛之間呈顯著負相關性（r=-0.418，P<0.05）。痛閾與軀體痛呈顯著負相關（r=-0.246，P<0.05），耐痛閾與軀體痛之間呈顯著負相關性（r=-0.284，P<0.05）。進一步證明TEAS痛閾和耐痛閾不僅可以預測術后內(nèi)臟痛，也可以預測術后的軀體疼痛。

與既往研究不同的是，本研究選擇了合谷、內(nèi)關穴位進行測定痛閾和耐痛閾，而非三角肌中部。一方面這與TEAS治療的部位保持一致，另一方面是因手位置的靈敏度高，且操作方便，易被患者接受。且本研究針對不同的術后疼痛類型進行了相關分析，也是與既往研究不同的方面之一。

本研究使用單一的經(jīng)皮穴位電刺激TEAS方法測定痛閾和耐痛閾，而不評估其他測定方式，如沒有冷熱刺激與術后疼痛的相關性更高，這可能是本研究的局限性。但是在享用TEAS治療帶來的鎮(zhèn)痛等臨床效應的同時，能不能讓TEAS在術后疼痛乃至不同類型術后疼痛預測方面有一定的臨床應用價值，此點也是本研究的立題之本。所以，本研究在納入標準和排除標準以及穴位選擇方面參考了既往TEAS的相關臨床研究的標準[21-22]。本研究主要針對術后疼痛發(fā)生率高的女性患者，而未研究男性，是否適用于男性有待進一步研究。

綜上所述，患者術前經(jīng)皮穴位電刺激的痛閾和耐痛閾可以預測術后內(nèi)臟痛和軀體痛。術前痛閾或者耐痛閾越低，術后疼痛評分越高。臨床上可以通過術前測定患者經(jīng)皮穴位電刺激的痛閾和耐痛閾，客觀地評估患者術后不同類型的急性術后疼痛并可以做出相應的針對性預防措施。

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（收稿日期：2020-12-17）