中藥調(diào)節(jié)腸道菌群干預(yù)2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者的影響研究

劉弘毅 陳岳祺 顏潔 柳堯 馬迪

云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/云南省中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，云南 昆明 650021

隨著人口老齡化的持續(xù)增長，包括中國在內(nèi)的大多數(shù)國家2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的患病率逐年上升。糖尿病會影響人體包括心臟、大腦、腎臟、周圍神經(jīng)、眼睛、雙足等在內(nèi)多個器官的功能。糖尿病患者因血糖升高，體內(nèi)代謝改變可引起骨密度降低，稱為糖尿病性骨質(zhì)疏松，加大了骨折風(fēng)險[1]，相較于單純的T2DM或骨質(zhì)疏松，糖尿病合并骨質(zhì)疏松對患者的影響更大，而其發(fā)病機制尚不明確，故治療上仍以補鈣為主。我科結(jié)合自身優(yōu)勢，采用中藥調(diào)節(jié)患者腸道菌群治療糖尿病合并骨質(zhì)疏松，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年9月至2019年12月在云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院光華院區(qū)及滇池院區(qū)內(nèi)分泌科診斷為2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松的患者共100例，根據(jù)隨機數(shù)字表隨機分為觀察組和對照組各50例。納入標準：①T2DM符合2013版《中國2型糖尿病防治指南》的診斷標準[2]；②骨質(zhì)疏松符合中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會2017年制定的診斷標準[3]；③所有患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①合并其他糖尿病相關(guān)并發(fā)癥者；②近3個月內(nèi)接受過中藥或雙歧桿菌等調(diào)節(jié)腸道菌群藥物者；③合并肝、腎、心、腦等嚴重病變者；④合并惡性腫瘤或其他可能影響骨代謝疾病者。

1.2 研究方法

兩組患者對于血糖控制穩(wěn)定的保持原有方案控制血糖，對于血糖控制不佳者予調(diào)整劑量或用藥。對照組患者在控制血糖的同時，根據(jù)病情控制血壓、血脂等，在此基礎(chǔ)上予口服維生素D和鈣劑以補鈣，對于骨痛明顯者，予靜脈滴注唑來膦酸5 mg(100 mL)，靜滴時間>2 h，一次滴完(本研究周期內(nèi)僅靜滴1次)。根據(jù)中醫(yī)辨證，對脾胃氣虛型采用六君子湯(黨參15 g、白術(shù)15 g、 茯苓15 g、炙甘草5 g、 陳皮5 g、半夏10 g)，肝腎陰虛型采用左歸丸(熟地20 g、山藥10 g、枸杞10 g、山茱萸10 g、川牛膝10 g、菟絲子10 g、鹿角膠10 g、龜板膠10 g)，對腎虛血瘀型采用補腎活血劑[4](淫羊藿20 g、川牛膝15 g、黃芪18 g、牡蠣10 g、白芍20 g、夜交藤25 g)。觀察組在上述治療方案上，對所有患者在中藥方劑中加入葛根芩連湯(葛根15 g、黃連10 g、甘草5 g、黃芩10 g)。本研究中中藥均由我院中藥煎藥室煎煮，中藥口服28 d為1療程，治療2個療程后觀察療效。

1.3 觀察指標

于治療前和治療后，①采用Prodigy型雙能X線骨密度儀(美國GE公司)，儀器精度 1%，重復(fù)測量誤差<1%，測定患者左側(cè)股骨頸骨密度T值，參數(shù)用骨礦面密度表示(g/cm2)；②收集新鮮糞便標本約0.5 g，將標本按照10倍稀釋法稀釋至10-8，取 10 μL在37 ℃的溫度下培養(yǎng)48 h，經(jīng)革蘭染色和生化鑒定，計算出糞便的大腸桿菌、雙歧桿菌和乳酸桿菌數(shù)量(CFU/g)；③判定中醫(yī)療效。

1.4 中醫(yī)證候療效判定標準

根據(jù)《中藥新藥治療消渴的臨床研究指導(dǎo)原則》和《中藥新藥治療骨萎(骨質(zhì)疏松癥)的臨床研究指導(dǎo)原則》進行判定：顯效是指骨密度檢測提高>2%、骨代謝生化指標測定明顯好轉(zhuǎn)并且中醫(yī)癥狀體征積分下降水平≥70%；有效是指骨密度檢測提高在1%～2%、骨代謝生化指標測定好轉(zhuǎn)并且中醫(yī)癥狀體征積分下降水平在30%～70%；無效是指骨密度檢測提高<1%、骨代謝生化指標變化不明顯甚至惡化、中醫(yī)癥狀體征積分下降水平<30%甚至惡化?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者使用西藥情況比較

2.1.1降糖藥使用比較：對照組使用的降糖藥物中，可能影響腸道菌群的藥物[5]二甲雙胍16例，阿卡波糖13例，吡格列酮5例，沙格列汀3例；觀察組中二甲雙胍14例，阿卡波糖15例，吡格列酮6例，沙格列汀1例。兩組患者可能影響腸道菌群的降糖藥物使用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.1.2唑來膦酸使用比較：對照組中共3例患者使用唑來膦酸，觀察組共5例患者使用唑來膦酸，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者一般資料對比

兩組患者在性別、年齡、病程和BMI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

2.3 兩組患者中醫(yī)療效比較

經(jīng)過不同治療后，對照組總有效率為80.0%，觀察組總有效率為94.0%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)療效比較(例)

2.4 兩組患者治療前后腸道菌群比較

治療前，兩組患者大腸桿菌、雙歧桿菌和乳酸桿菌數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過不同治療方案后，兩組患者腸道菌群均得到改善，其中對照組中雙歧桿菌和乳酸桿菌、觀察組中大腸桿菌、雙歧桿菌和乳酸桿菌數(shù)量與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或0.01)；而觀察組以上3種細菌的改善程度均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.01)。見表3。

表3 兩組患者治療前后腸道菌群比較Table 3 Comparison of intestinal flora between the two groups before and after the treatment

2.5 兩組患者治療前后糖代謝指標比較

治療前兩組患者空腹血糖、早餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過不同治療方案后，兩組患者糖代謝指標均有顯著改善(P均<0.01)，其中觀察組以上指標改善程度優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后糖代謝指標比較Table 4 Comparison of glucose metabolism indexes between the two groups before and after the treatment

2.6 兩組患者治療前后骨密度及骨代謝指標比較

治療前兩組患者骨密度及骨代謝指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過不同治療方案后，與治療前比較，對照組和觀察組的骨密度、骨鈣素、維生素D和血磷水平均有所改善(P<0.05或<0.01)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中觀察組中骨密度、骨鈣素和血磷改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05或<0.01)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

表5 兩組患者治療前后骨密度及骨代謝指標比較Table 5 Comparison of bone mineral density and bone metabolism between the two groups before and after the

3 討論

2007年，中國約有4 000萬糖尿病患者，據(jù)估計，到2030年，中國的糖尿病患者將達到約4 230萬。隨著病情發(fā)展，T2DM患者有50%可合并骨質(zhì)疏松，該并發(fā)癥可導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)疼痛和活動障礙，由于骨量減少、骨的脆性增加以及骨的微結(jié)構(gòu)改變，骨折的風(fēng)險隨之上升[6]。黃旭東等[7]的研究提示2型糖尿病患者腸道內(nèi)存在菌群失調(diào)，以腸桿菌科細菌數(shù)量增加、雙歧桿菌和類桿菌的數(shù)量減少為主要表現(xiàn)，其中血糖控制越不佳，菌群失調(diào)越明顯。

中醫(yī)在“辨證論治”和“整體思想”的理論下，辨證用藥，通過調(diào)節(jié)腸道菌群，在防范未病和治療已病方面有獨特優(yōu)勢。研究證實，較多中藥可抑制病原菌、促進益生菌生長[8]。本研究采用葛根芩連湯加減治療T2DM合并骨質(zhì)疏松的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的中醫(yī)療效優(yōu)于對照組，且腸道菌群、糖代謝指標、骨密度和部分骨代謝指標改善程度均優(yōu)于對照組，提示采用中醫(yī)中藥在辨證論治的基礎(chǔ)上對該類患者采用調(diào)節(jié)菌群的治療，可顯著改善患者的癥狀和臨床指標，控制疾病發(fā)展。

王世長等[9]通過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，臨床在治療糖尿病時，中醫(yī)常用補氣、清熱瀉火和清熱燥濕藥，在清熱燥濕藥中，以黃連為主。葛根中的葛根素可降糖、降脂、降壓，阜外醫(yī)院劉力生教授與中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥物研究所曾貴云研究員共同研發(fā)的葛根素注射液，其主要成分為葛根素，臨床常用于治療心腦血管疾病及糖尿病[10]。本研究發(fā)現(xiàn)由葛根、黃連、黃芩、甘草組成的葛根芩連湯可有效抑制大腸桿菌的生長，促進雙歧桿菌和乳酸桿菌的生長，證明葛根芩連湯可改善患者的腸道微生態(tài)環(huán)境。當(dāng)腸道內(nèi)有害菌水平大量升高，益生菌水平大量下降時，觸發(fā)體內(nèi)慢性炎癥而產(chǎn)生大量巨噬細胞，可導(dǎo)致胰島素信號傳導(dǎo)異常，促進T2DM和并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。崔祥等[11]研究發(fā)現(xiàn)，黃連的提取物可調(diào)控腸道菌群結(jié)構(gòu)，促進腸道健康。

羅新新等[12]在糖尿病大鼠模型上，用葛根芩連湯干預(yù)一段時間后，發(fā)現(xiàn)葛根芩連湯可通過激活過氧化氫物酶體增殖物激活受體γ上調(diào)脂聯(lián)體和葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白4，從而改善大鼠空腹血糖、糖化血紅蛋白水平以及胰島素抵抗。郭勝男等[13]采用君藥為黃連、大黃，臣藥為柴胡、黃芩的“化濁解毒方”治療二噁英暴露的2型糖尿病大鼠，發(fā)現(xiàn)通過化濁解毒方，可改善大鼠的胰島素抵抗及糖脂代謝紊亂，證實中藥復(fù)方可多靶點、多途徑調(diào)節(jié)糖尿病機體的代謝平衡。本研究中，觀察組患者的血糖、早餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白改善情況優(yōu)于對照組，也證實了這一點。骨鈣素是體內(nèi)最多的非膠原骨基質(zhì)蛋白，在骨和牙齒的非增殖期成骨細胞特異合成和分泌，可維持骨的正常礦化，是骨形成的重要標志物。宋永坡等[14]發(fā)現(xiàn)，補充雙歧桿菌可增高糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者的骨鈣素，從而增加骨密度，與本研究使用中藥改善患者腸道菌群的作用類似。

綜上所述，在辨證論治的理論下，采用具有調(diào)節(jié)腸道菌群的重要治療T2DM合并骨質(zhì)疏松，可改善患者腸道微環(huán)境，達到控制血糖、增高骨密度的作用。