艾司氯胺酮復合右美托咪定在兒童扁桃體切除術中的應用效果

盧光濤，陳健，周智麗，錢家樹，林學正

1.臺州市中心醫(yī)院（臺州學院附屬醫(yī)院） 麻醉手術科，浙江 臺州 318000；2.臺州醫(yī)院 麻醉手術科，浙江 臺州 317000

小兒扁桃體切除手術是耳鼻喉科常見的手術之一，但普遍存在術后疼痛現象。疼痛是造成患兒蘇醒期躁動（emergence agitation, EA）、傷口出血以及惡心嘔吐的主要原因，會影響患兒睡眠、進食及日常生活，不利于術后康復[1]。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋異構體，于2019年11月在我國批準上市，其與脊髓內N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體的親和力更高，故具有比氯胺酮更強的麻醉和鎮(zhèn)痛效 果[2]。目前，國內外關于艾司氯胺酮的臨床研究大都集中在治療抑郁癥上[3-4]，在麻醉和鎮(zhèn)痛方面的研究較少。本研究探討新型麻醉藥艾司氯胺酮聯用右美托咪定在兒童扁桃體切除術中的應用效果，為臨床用藥提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究通過本院倫理委員會批準（倫理編號：2021L-04-10）并與患兒監(jiān)護人簽署知情同意書。選擇2020年2月至12月在臺州市中心醫(yī)院擇期行扁桃體切除術患兒80例，年齡5～13歲，美國麻醉醫(yī)師協會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級I～II級，按照隨機數字表法分為兩組：E組（艾司氯胺酮組）和ED組（艾司氯胺酮+右美托咪定組），每組各40例。排除標準：①對相關麻醉藥物過敏；②患有上呼吸道感染；③患有先天性心臟病或肝腎功能異常；④術前有認知功能障礙；⑤有癲癇病史。在本研究中，藥物注射由一名經驗豐富的麻醉醫(yī)師負責，指標監(jiān)測和評估由另一名對分組不知情的麻醉醫(yī)師負責。

1.2 麻醉方法 所有患兒術前禁食6 h，禁飲2 h。在病房開放上肢靜脈通道，輸注乳酸鈉林格注射液。入手術室后進行無創(chuàng)血壓（noninvasive blood pressure, NIBP）、心電圖（electrocardiogram, ECG）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation, SpO2）、呼吸頻率（respiratory frequency, RR）和腦電雙頻指數（bispectral index, BIS）監(jiān)測，并給予面罩吸氧3 L/min。麻醉誘導前，E組患兒靜脈泵注艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20193336）0.5 mg/kg，ED組以同樣的方式給予艾司氯胺酮0.5 mg/kg和右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20090248）1.0 μg/kg， 兩組藥物均用0.9%氯化鈉溶液稀釋至10 mL，泵注時間10 min。全身麻醉誘導：采用靜脈注射丙泊酚2.5 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg和順式阿曲庫銨 0.1 mg/kg。待患兒意識喪失后氣管插管行機械通氣：設置潮氣量（tidal volume, VT）為6～ 10 mL/kg，RR 12～20次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（end-expiratory carbon dioxide partial pressure, PET-CO2）在35～45 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）。麻醉維持：術中持續(xù)吸入2%～3%七氟烷維持麻醉，將BIS值控制在45～60。術畢停止吸入七氟烷，待患兒自主呼吸、意識恢復后拔除氣管插管。繼續(xù)給予面罩吸氧，待患兒生命體征平穩(wěn)后將其轉移到麻醉后恢復室（post-anesthetic care unit, PACU）。

1.3 觀察指標 分別采用兒童麻醉蘇醒期躁動評分量表（pediatric anesthesia emergence delirium, PAED）[5]和疼痛行為評分量表（face, legs, activity, cry, consolability, FLACC）[6]評估兩組患兒進入PACU后30 min內的躁動發(fā)生情況及疼痛程度。每5 min測評1次，所得評分最高值作為有效值。PAED量表包含5個項目：同護士的眼神接觸、按指令行動、關注周圍環(huán)境、焦慮不安、哭鬧難以安撫。每個項目打分0～4分，總分0～20分?？偡衷礁?，表明患兒越躁動，PAED≥10分認為出現躁動。FLACC量表包含5個項目：表情、肢體動作、行為、哭鬧和可安慰性，每項打分0～2分，總分0～10分，總分越高，表明患兒疼痛越劇烈，FLACC≤5分認為鎮(zhèn)痛滿意。此外，記錄兩組患兒麻醉前（T0）、拔管時（T1）、拔管后5 min（T2）、10 min（T3）的心率（heart rate,HR）和平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP），以及蘇醒時間（手術結束至插管拔除）和PACU停留時間（進入PACU至改良Aldrete恢復評分≥9分[7]）。觀察患兒術后頭暈、惡心嘔吐、高血壓（MAP≥基礎值30%）、心動過速（HR≥100次/min） 等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS20.0統計軟件進行分析；計量數據用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時點比較采用重復測量方差分析。計數數據用例（%）表示，采用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒一般情況比較 兩組患兒一般情況（ASA分級、年齡、性別、體質量）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較

2.2 兩組患兒術后PAED及FLACC評分比較 ED組患兒術后FLACC評分與E組比，差異無統計學意義 （P＞0.05）。ED組患兒術后PAED評分顯著低于E組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒術后PAED及FLACC評分比較（±s，分）

表2 兩組患兒術后PAED及FLACC評分比較（±s，分）

與E組比：aP＜0.05

指標 例數 術后PAED評分 術后FLACC評分E組 40 6.8±3.1 3.2±1.1 ED組 40 4.5±2.2a 2.7±0.8

2.3 兩組患兒各時點血流動力學水平比較 兩組患兒在T0和T3時的HR、MAP水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。E組在T1、T2時的HR、MAP水平較同時間點的ED組均顯著上升（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒各時點血流動力學水平比較（±s）

表3 兩組患兒各時點血流動力學水平比較（±s）

與同組T0比：aP＜0.05；與同時間點E組比：bP＜0.05

指標 組別 例數 T0 T1 T2 T3 HR（次/min） E組 40 78.4±6.5 85.2±8.3a 82.6±8.5a 79.2±7.8 ED組 40 77.5±6.3 79.3±7.5b 78.5±7.1b 78.1±6.6 MAP（mmHg） E組 40 82.6±6.8 90.5±6.1a 87.1±5.9a 84.5±7.2 ED組 40 81.5±7.4 83.4±6.5b 82.7±7.5b 82.1±6.4

2.4 兩組患兒術后恢復情況比較 兩組患兒手術時間、蘇醒時間、PACU停留時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患兒術后恢復情況比較（±s，min）

表4 兩組患兒術后恢復情況比較（±s，min）

組別 例數 手術時間 蘇醒時間 PACU停留時間E組 40 31.2±3.3 6.5±2.2 31.5±7.7 ED組 40 30.5±3.6 6.9±2.3 30.8±8.1

2.5 兩組患兒術后不良反應發(fā)生情況比較 E組2例患兒發(fā)生頭暈，6例惡心嘔吐，1例心動過速和1例高血壓，不良反應發(fā)生率為25.0%（10/40），ED組患兒1例頭暈，2例惡心嘔吐，無心動過速和高血壓，不良反應發(fā)生率為7.5%（3/40），差異有統計學意義（χ2=4.501，P=0.034）。

3 討論

扁桃體切除手術于患兒咽喉部進行，由于術后疼痛感強烈，且易引發(fā)呼吸道阻塞，患兒常出現EA[8]。艾司氯胺酮作為一種新型的NMDA受體拮抗劑，其與NMDA受體和阿片μ受體的親和更強，僅需氯胺酮一半的劑量便可取得較為滿意的麻醉效果[9-10]。 此外，艾司氯胺酮體內清除率顯著高于氯胺酮，不良反應發(fā)生率有所降低[11]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制唾液腺分泌等作用，且對呼吸無明顯抑制作用[12-13]。有研究表明，氯胺酮復合右美托咪定在小兒氣道鏡檢查[14]、經皮腎穿刺活檢術[15]等均能提供理想的麻醉效果。

本研究結果顯示，艾司氯胺酮聯用右美托咪定組患兒術后FLACC評分與單純艾司氯胺酮組比差異無統計學意義，提示右美托咪定聯合用藥并不能有效提升術后鎮(zhèn)痛效果，與以往的研究[16]結果一致。七氟烷是一種起效快且平穩(wěn)的吸入性麻醉藥物，廣泛用于小兒手術全身麻醉，但術后容易引發(fā)EA[17]。本研究采用PAED量表評估患兒進入PACU后30 min內的躁動發(fā)生情況[18]，結果發(fā)現聯合用藥組患兒PAED評分明顯低于單用艾司氯胺酮組，表明右美托咪定復合小劑量氯胺酮能夠有效降低扁桃體切除術后患兒EA的發(fā)生率，該作用可能提示氯胺酮不單提供鎮(zhèn)痛，與右美托咪定配伍還具有附加的鎮(zhèn)靜作用，與呂云落等[19]的研究結果一致。血壓與HR與患者血流動力學穩(wěn)定性相關，是評價手術麻醉效果的重要指標。本研究發(fā)現艾司氯胺酮組患兒在拔管時0～5 min的MAP和HR較麻醉前顯著上升，而同時點聯合用藥組MAP和HR顯著低于艾司氯胺酮組并且趨于相對穩(wěn)定。盡管艾司氯胺酮藥效作用強于氯胺酮，但仍具有神經興奮作用，會反射性引起HR加快和血壓升高等不良反應[16]，而右美托咪定的擬交感神經作用能夠拮抗性地降低血壓和HR。兩組患兒手術時間、蘇醒時間和PACU停留時間比較差異無統計學意義。其中，ED組患兒的蘇醒時間稍長于E組，可能與右美托咪定的附加鎮(zhèn)靜作用有關[11]。此外，ED組患兒術后不良反應發(fā)生率顯著低于E組，提示艾司氯胺酮復合右美托咪定比單用艾司氯胺酮具有更高的臨床用藥安全性。

綜上所述，單用艾司氯胺酮或聯用右美托咪定均能為扁桃體切除術患兒提供理想的鎮(zhèn)痛效果并降低EA發(fā)生率，聯合用藥預處理組術后EA發(fā)生率更低，血流動力學更加平穩(wěn)且安全性更高。