醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神教育供給現(xiàn)狀及改進策略
——基于10所醫(yī)學(xué)院校的調(diào)查分析

陳迎紅

溫州醫(yī)科大學(xué) 發(fā)展規(guī)劃處（高教研究所），浙江 溫州 325035

所謂醫(yī)學(xué)職業(yè)精神，是指醫(yī)學(xué)職業(yè)在醫(yī)療實踐中共同遵循的價值取向，具體體現(xiàn)為醫(yī)學(xué)從業(yè)者的整體精神風(fēng)貌和個體在醫(yī)學(xué)行為中的道德操守[1]。隨著國際醫(yī)學(xué)、醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展以及緩和醫(yī)患關(guān)系的需要，醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的教育問題愈發(fā)引起學(xué)界和衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域的重視。醫(yī)學(xué)院校作為醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的主陣地，“德才兼?zhèn)洹笔侨瞬排囵B(yǎng)的主要目標(biāo)。然而，在教育實施的過程中，我們卻仍然發(fā)現(xiàn)不同程度地存在“重智育輕德育”“一手硬”“一手軟”的問題。醫(yī)學(xué)職業(yè)精神教育更多通過第二課堂等隱性教育手段來實現(xiàn)，在以第一課堂為代表的顯性教育中存在較大不足[2]。本研究引入經(jīng)濟社會領(lǐng)域供給側(cè)改革的思路，通過職業(yè)精神第一課堂教育的現(xiàn)狀調(diào)研，指出職業(yè)精神第一課堂教育供給存在的問題，并提出切實可行的改進策略。

1 資料和方法

1.1 資料來源 研究數(shù)據(jù)主要來自樣本高校的臨床醫(yī)學(xué)本科（五年制）人才培養(yǎng)方案、相關(guān)課程材料和對相關(guān)人員的訪談?wù){(diào)查。

1.2 研究方法 以文本研究為主，并輔以訪談研究。第一階段，選取2012年教育部、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的五年制臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革試點院校中的10所高校（中國醫(yī)科大學(xué)、吉林大學(xué)、南方醫(yī)科大學(xué)、天津醫(yī)科大學(xué)、南京醫(yī)科大學(xué)、浙江中醫(yī)藥大學(xué)、紹興文理學(xué)院、溫州醫(yī)科大學(xué)、華中科技大學(xué)、成都醫(yī)學(xué)院）作為研究樣本，通過收集各校的人才培養(yǎng)方案和相關(guān)課程材料展開文本分析。由于人才培養(yǎng)的主要環(huán)節(jié)一般包括培養(yǎng)目標(biāo)、課程設(shè)置、教學(xué)方法和評定方式等四大方面[3]。因此，第一階段研究主要圍繞以上四大關(guān)鍵環(huán)節(jié)展開。第二階段，選取樣本高校40名相關(guān)人員（每校各4名，主要是學(xué)?；?qū)W院教學(xué)辦公室人員、課程負責(zé)人等）進行訪談?wù){(diào)研。訪談提綱被設(shè)計用來進一步了解職業(yè)精神課程教學(xué)開展的具體細節(jié)，以形成對第一階段研究的有效補充與驗證，見表1。

表1 訪談提綱

2 結(jié)果

2.1 職業(yè)精神培養(yǎng)目標(biāo)的設(shè)定 人才培養(yǎng)目標(biāo)是人才培養(yǎng)體系中的決定因素，解決的是“培養(yǎng)什么樣人”的問題，是對人才培養(yǎng)的質(zhì)的規(guī)定，也是人才培養(yǎng)活動得以發(fā)生的基本依據(jù)[4]。據(jù)調(diào)查，盡管有6所高校在人才培養(yǎng)總體目標(biāo)中提到“職業(yè)素質(zhì)”與“職業(yè)素養(yǎng)”，但沒有一所高校明確將職業(yè)精神列為人才培養(yǎng)的總體目標(biāo)?？梢娽t(yī)學(xué)職業(yè)精神作為我國引入借鑒國外研究、實踐成果，確定形成的與現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境相匹配的職業(yè)道德規(guī)范在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域仍未成為明確性、共識性的教育目標(biāo)。

2.2 職業(yè)精神相關(guān)課程的設(shè)置 課程是教育教學(xué)的基本依據(jù)，是實現(xiàn)學(xué)校教育目標(biāo)的基本保證，對學(xué)生全面發(fā)展起著決定性的作用[5]。課程體系是完成醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)的重要實現(xiàn)途徑，是培養(yǎng)過程的集中體現(xiàn)。

2.2.1 門數(shù)和學(xué)時數(shù)：醫(yī)學(xué)專業(yè)必修主干課程可劃分為四類：公共基礎(chǔ)類、生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)類、臨床醫(yī)學(xué)類、其他一般課程類，醫(yī)學(xué)職業(yè)精神相關(guān)課程主要劃歸于公共基礎(chǔ)類課程。樣本高校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的必修課程平均門數(shù)為51.9門，平均學(xué)時數(shù)為3 232學(xué)時，其中生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)類課程最多，臨床醫(yī)學(xué)類課程和公共基礎(chǔ)類課程相對較多，其他一般課程設(shè)置門數(shù)最少，見表2。在公共基礎(chǔ)課程中，人文社會科學(xué)和自然科學(xué)基礎(chǔ)課程占比相對偏高，與思想政治課程相比，職業(yè)引導(dǎo)類課程的門數(shù)與學(xué)時明顯偏少，見表3。

表2 必修課程設(shè)置門數(shù)及學(xué)時

表3 公共基礎(chǔ)類課程門數(shù)及學(xué)時

2.2.2 課程內(nèi)容與特點：在職業(yè)引導(dǎo)類課程的內(nèi)容設(shè)計中，有90%的高校單獨開設(shè)了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)心理學(xué)課程，但單獨開設(shè)溝通類課程和行為醫(yī)學(xué)類課程的院校比例僅為30%和20%?？梢姡m然有三分之一的院校開始關(guān)注到跨學(xué)科開展工作的合作能力、職業(yè)道德、循證實踐、新信息學(xué)運用能力并設(shè)置了相應(yīng)的課程，但課程設(shè)置比例還有待進一步提高。這樣課程的設(shè)計和安排遠不能滿足學(xué)生進入臨床以后處理復(fù)雜醫(yī)患關(guān)系的需要，也不利于醫(yī)學(xué)生在未來的職業(yè)生涯中掌握相應(yīng)的醫(yī)療行為規(guī)范。

2.3 職業(yè)精神的教學(xué)方法 樣本高校開展職業(yè)精神教學(xué)采用最多的幾種方法依次是講授式教學(xué)（100%）、實踐能力培養(yǎng)式教學(xué)（77%）、問題導(dǎo)向式教學(xué)（62%）、研討式教學(xué)（45%）和社區(qū)式教學(xué)（9%）。雖然不同高校常用教學(xué)方法的排序存在差異，但講授式教學(xué)作為知識傳授的重要手段，仍是各校首選教學(xué)方式。不過，隨著現(xiàn)代教育理念被大家接受并應(yīng)用，以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem based learning, PBL）和研討式學(xué)習(xí)已得到了廣泛應(yīng)用。不同高校不同專業(yè)依據(jù)各自特點，各有側(cè)重。部屬院?！敖?jīng)?！焙汀皬V泛”使用PBL的比例高于地方院校。研討式教學(xué)在基礎(chǔ)課程的應(yīng)用高于實踐課程，在單獨一門課程教學(xué)中的應(yīng)用，多于幾門課程整合后的應(yīng)用。接近80%的樣本高校把實踐能力培養(yǎng)式教學(xué)列入前三位的教學(xué)方法，實踐能力培養(yǎng)的重要性得到了院校的普遍重視。社區(qū)式教學(xué)僅被2所樣本高校列為第三種教學(xué)方法?？梢?，在醫(yī)學(xué)教育中學(xué)校與附屬醫(yī)院仍是主要教學(xué)主體。

從學(xué)習(xí)時間分配上看，醫(yī)學(xué)生平均用于課堂學(xué)習(xí)的時間最多（46%），其次是臨床實踐（23%）和實驗室學(xué)習(xí)（18%），自學(xué)時間占8.5%，用于公共衛(wèi)生機構(gòu)實踐、社會實踐的學(xué)時不足5%。樣本高校的課堂教學(xué)學(xué)時比例為46%，個別院校甚至達到70%；臨床實踐僅占23%，個別院校只有10%。課堂教學(xué)過多，而臨床實踐的重要性未在整個課程體系中得到充分的體現(xiàn)。在樣本高校中，僅有20%的院校在必修課中單獨開設(shè)了早期接觸臨床課程。實驗教學(xué)學(xué)時比例為18%，與國外醫(yī)學(xué)院校相比，實驗教學(xué)的理念與設(shè)計思路、內(nèi)容、與理論教學(xué)的匹配，都有待進一步深入改革。公共衛(wèi)生實踐學(xué)時占4.5%，自學(xué)時間占8.5%，自學(xué)時間沒有得到保障；實踐能力培養(yǎng)教學(xué)沒有得到足夠重視，尤其臨床實踐學(xué)時依然不足。

2.4 職業(yè)精神教學(xué)的評價方式 在職業(yè)精神教育相關(guān)課程中，樣本高校采用的最多的也是首選率最高的評價方式為閉卷考試，依次為閉卷考試、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試、多項選擇題等，將出勤率與課堂參與作為常用評價方式的院校有3所，結(jié)合臨床表現(xiàn)評價的只有1所學(xué)校，見表4。可見將學(xué)習(xí)過程納入評價指標(biāo)還有待進一步完善。

表4 職業(yè)精神教學(xué)的評定方式（%）

3 討論

3.1 供給失準(zhǔn)：醫(yī)學(xué)職業(yè)精神第一課堂教育存在的問題 10所院校醫(yī)學(xué)職業(yè)精神第一課堂教育的現(xiàn)狀調(diào)研，顯示我國醫(yī)學(xué)職業(yè)精神第一課堂教育不同程度存在著供給的失準(zhǔn)，實質(zhì)在于對醫(yī)學(xué)職業(yè)精神教育地位和需求認識得不夠準(zhǔn)確，具體體現(xiàn)為以下幾方面。

3.1.1 教育供給理念相對陳舊：理念是行動的先導(dǎo)，科學(xué)、與時俱進的教育理念直接影響醫(yī)學(xué)職業(yè)精神教育的成效。在現(xiàn)階段，醫(yī)學(xué)職業(yè)精神教育仍未得到醫(yī)學(xué)院校的準(zhǔn)確認同與落實。大多數(shù)院校對其的認識仍然只停留在職業(yè)道德、職業(yè)素養(yǎng)等層面，對于醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的現(xiàn)代內(nèi)涵和重要性認知不足，明確將職業(yè)精神列入人才培養(yǎng)目標(biāo)的院校少之甚少。其次，醫(yī)學(xué)院校對醫(yī)學(xué)職業(yè)精神教育的重視仍顯不夠，在課程體系的建設(shè)過程中仍然可以看出濃濃的“專業(yè)優(yōu)先”的思維導(dǎo)向，職業(yè)精神相關(guān)課程的門類、學(xué)時普遍偏少，課程設(shè)置缺乏系統(tǒng)性。更為重要的是，醫(yī)學(xué)職業(yè)精神課程設(shè)計不能精準(zhǔn)對接醫(yī)學(xué)生職業(yè)化過程中的優(yōu)質(zhì)發(fā)展、多元發(fā)展的現(xiàn)實需求。總之，對于醫(yī)學(xué)職業(yè)精神教育的本質(zhì)和教育主體的需求識別上的“誤差”，必然會引發(fā)教育供需的巨大失衡。

3.1.2 教育供給內(nèi)容偏向單?。横t(yī)學(xué)職業(yè)精神教育的本質(zhì)就是要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生形成正確的職業(yè)認知，樹立正確的職業(yè)理想和職業(yè)信仰，養(yǎng)成尊重生命、敬畏生命、維護生命的敬業(yè)精神和責(zé)任擔(dān)當(dāng)?shù)淖杂X意識[6]。這就要求教育者必須整合所有教育的資 源，優(yōu)化教育供給的內(nèi)容。然而研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)行為學(xué)、醫(yī)患溝通學(xué)等職業(yè)精神相關(guān)課程沒有得到應(yīng)有的重視，僅有的少量職業(yè)引導(dǎo)類課程的內(nèi)容又相對陳舊，針對性不強，難以滿足醫(yī)學(xué)生的職業(yè)化需求。同時，部分高校對課程整合也存在認知上的一些偏差，職業(yè)精神引導(dǎo)類課程尚未形成科學(xué)體系，缺乏上下融合貫通，與專業(yè)課程的融合仍顯不足，思政課程和課程思政的改革任重道遠。

3.1.3 教育供給方式略顯單一：多元化、多樣化、立體式的教育供給方式是提高職業(yè)精神教育成效的重要保證。而如今，部分高校職業(yè)精神的教學(xué)仍以課堂教學(xué)為主，傳統(tǒng)講授式教學(xué)仍是主要的教育供給方式。雖然PBL、研討式教學(xué)、情景式教學(xué)、實踐式教學(xué)等方法得到重視，但離大范圍的應(yīng)用仍有較大差距，少數(shù)高校實踐類教育課程明顯不足。供給結(jié)構(gòu)上仍以大課堂的理論教育為主，實踐教學(xué)、實訓(xùn)教育明顯偏少。教育供給方式的單一化，很大程度上影響了第一課堂對醫(yī)學(xué)生的吸引力和感染力。

3.1.4 教育供給評價太過傳統(tǒng)：相比國外醫(yī)學(xué)職業(yè)精神教育的全員、全程、全方位的形成性評價體系，我國多數(shù)醫(yī)學(xué)院校采用更多還是應(yīng)試型、總結(jié)性的評價模式，評估方法也略顯單一，主要以課程評價為主，評價的主體一般是任課老師，評價的依據(jù)主要是課程成績。這種傳統(tǒng)的評估體系存在較多的弊端，過于機械化，把學(xué)生當(dāng)作知識的儲存器；太過關(guān)注評價的結(jié)果，忽視教育主體過程中的德性成長；評價主體比較單一，不能多角度客觀地呈現(xiàn)教育的成效。這種評價方式缺乏對醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神教育的全面性、及時性、互動式反饋，不利于教育者根據(jù)教育對象的特點和教育的實效及時調(diào)整教育行為，顯然也不太符合教育的基本規(guī)律。

3.2 精準(zhǔn)供給：醫(yī)學(xué)職業(yè)精神第一課堂教育改進的策略 借鑒供給側(cè)改革思路，推進醫(yī)學(xué)職業(yè)精神供給改革的本質(zhì)要求在于明確定位，厘清需求和目標(biāo)，確定精準(zhǔn)供給的“靶向”選擇，遵循“精準(zhǔn)供給”的思維邏輯，通過對教育理念、教育內(nèi)容、教育方式、教育評價等全方位的反思與改革，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)學(xué)院校職業(yè)精神第一課堂的教育，促進教育供給端的“提質(zhì)增效”。

3.2.1 充分認識醫(yī)學(xué)職業(yè)精神現(xiàn)代內(nèi)涵，創(chuàng)新教育供給理念：醫(yī)學(xué)教育特別強調(diào)“德為先”，因為“無良醫(yī)師”比庸醫(yī)更可怕。長期以來，中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育一直非常強調(diào)醫(yī)德教育。然而，隨著市場經(jīng)濟和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，傳統(tǒng)的醫(yī)德教育已逐漸不能滿足醫(yī)學(xué)職業(yè)專業(yè)化、現(xiàn)代化、國際化的發(fā)展需求?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的有三個核心要素：專門知識和技能、職業(yè)道德和行業(yè)自治，醫(yī)德只是其中一個構(gòu)成要素。要實現(xiàn)醫(yī)學(xué)職業(yè)精神，就必須推動醫(yī)學(xué)職業(yè)完成從醫(yī)師個體到行業(yè)自治、從個體的道德自律到行業(yè)自治、從道德到法律、從醫(yī)學(xué)家長制到患者自主權(quán)的巨大轉(zhuǎn)變[7]。在此背景下，醫(yī)學(xué)教育者要充分認識醫(yī)學(xué)職業(yè)精神在醫(yī)學(xué)教育中的地位和作用，在思想層面上完成從狹隘的醫(yī)學(xué)職業(yè)道德向現(xiàn)代醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的認知轉(zhuǎn)變，如此才能應(yīng)對市場經(jīng)濟和醫(yī)學(xué)發(fā)展的全新挑戰(zhàn)。其次，要積極創(chuàng)新教育教學(xué)的理念。倡導(dǎo)將新發(fā)展理念融入醫(yī)學(xué)職業(yè)精神教育改革的全過程，將《新世紀(jì)的醫(yī)師職業(yè)精 神——醫(yī)師宣言》《全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求》等全球醫(yī)學(xué)教育共識進一步中國化、本土化，推動我國醫(yī)學(xué)教育的改革與發(fā)展。

3.2.2 優(yōu)化醫(yī)學(xué)職業(yè)精神課程體系，豐富教育供給內(nèi)容：針對醫(yī)學(xué)職業(yè)精神教育的課程不成體系，課程內(nèi)容較為陳舊等現(xiàn)狀，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該盤活職業(yè)精神教育供給內(nèi)容存量，優(yōu)化職業(yè)精神教育供給增量，不斷提高職業(yè)精神教育供給的質(zhì)量。一方面，要加大職業(yè)引導(dǎo)類課程的開設(shè)比例，建立健全包含思想政治理論課、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、職業(yè)生涯規(guī)劃、衛(wèi)生法學(xué)與衛(wèi)生政策、醫(yī)患溝通學(xué)等職業(yè)精神課程教育體系，將職業(yè)精神課程體系納入人才培養(yǎng)方案，形成從一年級到五年級的貫通式、遞進式、系統(tǒng)式的培養(yǎng)。另一方面，大力推進醫(yī)學(xué)院校的思政課程與課程思政的改革，將職業(yè)精神的教育深度融入醫(yī)學(xué)生的專業(yè)教育之中，促使醫(yī)學(xué)專業(yè)課程完成教學(xué)內(nèi)容和模式的轉(zhuǎn)變，將立德樹人根本任務(wù)落實到所有課程，開展全面課程育人，使醫(yī)學(xué)專業(yè)教育與職業(yè)精神教育同向同行，打破長期以來相互割裂的“兩張皮”現(xiàn)象，促使醫(yī)學(xué)生在提升專業(yè)認同的同時深化了職業(yè)認同、職業(yè)情感和職業(yè)信念。

3.2.3 創(chuàng)新醫(yī)學(xué)職業(yè)精神教育方法，豐富教育供給方式：醫(yī)學(xué)職業(yè)精神教育供給方式必須打破思想固化，積極借鑒國內(nèi)外、不同學(xué)科先進的教育教學(xué)方式，充分結(jié)合學(xué)校實際和學(xué)生特點，探索建立適應(yīng)本土的醫(yī)學(xué)職業(yè)精神教育供給的獨特模式。具體而言，醫(yī)學(xué)教育工作者應(yīng)該積極探索互聯(lián)網(wǎng)、國際化等大背景下的新型教育方式，突破傳統(tǒng)課堂講授式、灌輸式的教學(xué)方法，積極運用新媒體技術(shù)、案例教學(xué)、角色扮演、情境教學(xué)、影視藝術(shù)等方式開展課堂教學(xué)活動，通過探討醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的實際倫理和道德問題，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生建立共情心理，體驗并理解樹立職業(yè)精神的重要性，真正在內(nèi)心樹立并秉持“患者至上”的職業(yè)理念。此外，還要通過調(diào)整不斷優(yōu)化教育供給結(jié)構(gòu)，加大醫(yī)學(xué)職業(yè)精神中實訓(xùn)教育、實踐教育的教育比重，重點在臨床實習(xí)、見習(xí)階段引入醫(yī)患沖突和道德沖突的案例教學(xué)，選擇醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)高明、從業(yè)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師作為教師，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生學(xué)會處理醫(yī)患沖突和道德沖突的原則和方法，并指導(dǎo)他們在醫(yī)療實踐中踐行珍愛生命、尊重病患的職業(yè)價值觀。

3.2.4 改革醫(yī)學(xué)職業(yè)精神評定方式，完善教育供給評價：在合理設(shè)定培養(yǎng)目標(biāo)、構(gòu)建完善的課程體系、采取適切的教學(xué)方法后，如何突破單一的閉卷考試，科學(xué)合理評定醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神培育效果便成了一個關(guān)鍵問題。首先，要突破以教師為單一主體的評價方式，構(gòu)建同學(xué)、患者、帶教老師等多元評價主體參與的評價體系。其次，改革傳統(tǒng)定性評價為主的評價方式，采取定量與定性相結(jié)合的分析方法，切實構(gòu)建出一套科學(xué)的評價指標(biāo)體系。最后，要根據(jù)醫(yī)學(xué)職業(yè)精神教育的不同類型與階段，選擇性地運用不同的評價方式，綜合運用如知識測試法、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床場景測試法、高仿真模擬訓(xùn)練法、檔案袋法、反思法、教師觀察法、危機事件報告和追蹤觀察法、多源評估或360°的評價法、自我評價法、同行評價等職業(yè)精神評價手段，科學(xué)評價各階段職業(yè)精神教育目標(biāo)的實現(xiàn)程度。