單純斜外側腰椎間融合術治療鄰椎病早期臨床療效分析

周蕾，周晶，劉超，袁超，王建

(陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院骨科，重慶 400037)

腰椎融合固定治療退變性腰椎疾病經(jīng)過幾十年應用，目前已取得良好臨床療效。但脊柱融合增加鄰近腰椎運動節(jié)段負荷，加大了鄰椎病發(fā)生風險[1-3]。鄰椎病包括腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫及增生性小關節(jié)炎，文獻報道腰椎融合術后鄰椎病發(fā)生率差異很大[4]。薈萃分析和文獻綜述顯示鄰椎退變每年發(fā)生率為5.9%，鄰椎病每年翻修手術率為1.8%[5]。伴隨腰椎融合數(shù)量增加，鄰椎病翻修手術例數(shù)將隨之增多。傳統(tǒng)后路翻修術治療鄰椎病可獲得良好結果，但是軟組織瘢痕、后方結構改變和內(nèi)置物增加了手術難度和并發(fā)癥風險[6-7]。后路手術面臨的不良后果包括廣泛軟組織剝離、術中出血和手術時間增加、硬膜撕裂、神經(jīng)損傷、切口感染和再發(fā)鄰椎病[8]。

側方腰椎融合術(lateral lumbar interbody fusion，LLIF)已經(jīng)成為安全有效地微創(chuàng)腰椎融合方法，可用于鄰椎病治療替代手術，同時降低后方入路相關的并發(fā)癥風險[9]。Mayer[10]于1997年率先介紹經(jīng)腰大肌前方技術，而后由Silvestre等[11]命名為斜外側腰椎間融合術(oblique lumbar interbody fusion，OLIF)。該技術不經(jīng)過腰大肌操作，避免了LLIF相關并發(fā)癥，近年來臨床報道逐步增多[12-13]。在嚴格掌握適應證和正確操作前提下，不需要輔助內(nèi)固定的單純OLIF治療退變性腰椎疾病也可獲得良好臨床療效[14-16]。少數(shù)作者報道單純OLIF治療鄰椎病的臨床研究，認為與后路翻修手術比較，減少手術時間和出血，可取得良好近期療效[17-18]。

融合器下沉是單純OLIF手術嚴重并發(fā)癥之一，可導致椎間隙和椎間孔高度下降、間接減壓和融合失敗。下沉危險因素包括椎間隙過度撐開、融合器偏小、融合器未跨越椎體骺環(huán)、術中終板損傷等，而骨質量是與融合器下沉相關的重要因素[19-20]。理論上推測與初期單純OLIF比較，用于鄰椎病翻修手術的單側OLIF存在更大融合器下沉移位和融合失敗風險。雙能X線測量(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)是評價骨密度和診斷骨質疏松金標準，但是在腰椎骨密度測量中存在諸多限制和不足，包括軟組織覆蓋、血管鈣化、椎體增生硬化和術后內(nèi)置物等均影響測量準確性。基于腰椎CT的亨氏單位(hounsfield unit，HU)可替代DXA測量判斷骨密度，并預測腰椎退變性疾病手術相關并發(fā)癥[21-23]。目前未見將HU值作為單純OLIF手術治療鄰椎病術后融合器下沉預測因子的研究報道，本研究比較單純OLIF作為初期手術和翻修手術臨床療效分析，評價該手術治療鄰椎病的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析于2015年8月至2020年2月期間采用單純OLIF治療62例患者臨床資料，62例患者均有腰痛癥狀，其中54例患者伴有下肢疼痛麻木癥狀。28例鄰椎病納入翻修組，男11例，女17例；年齡51～77歲，平均年齡(62.0±9.4)歲。34例腰椎退變性疾病納入初期組，男14例，女20例；年齡46～68歲，平均年齡(57.3±11.3)歲。兩組患者性別、年齡、身體質量指數(shù)(body mass index，BMI)、翻修組第一次手術方式[椎體間植骨融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)]、第一次手術手術節(jié)段、翻修手術診斷、翻修節(jié)段、平均最低T值、平均HU值等一般資料及臨床數(shù)據(jù)見表1。

28例翻修組患者納入標準為：(1)腰椎后路融合術后發(fā)生單節(jié)段鄰椎病，包括Meyerding分度為Ⅰ度的退變性腰椎滑脫、腰椎間盤突出和腰椎管狹窄；(2)患者因腰痛和/或下肢疼痛接受至少6周保守治療無效；(3)疾病發(fā)生于L2～5節(jié)段。34例初期組患者納入標準為：(1)Meyerding分度為Ⅰ度的退變性腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)、腰椎間盤突出和腰椎管狹窄；(2)患者因腰痛和/或下肢疼痛接受至少6周保守治療無效；(3)疾病發(fā)生于L2～5節(jié)段。排除標準為：(1)脊柱腫瘤、感染和創(chuàng)傷；(2)兩個以上節(jié)段病變；(3)輔助側方或后方固定的OLIF。單純OLIF禁忌證包括巨大腰椎間盤突出或脫出，中度以上腰椎管狹窄，中度以上神經(jīng)損害表現(xiàn)，解剖結構限制，BMI>30 kg/m2，手術節(jié)段椎體HU值<110。所有患者影像學檢查資料完整，包括腰椎攝片、CT和MRI檢查。

1.2 腰椎HU值和骨密度T值測量 按照Schreiber[21]介紹方法，采用術前腰椎CT檢查測量HU值。使用醫(yī)院影像歸檔和通信系統(tǒng)(picture archiving and communication systems，PACS)軟件，于腰椎軸位圖像劃定橢圓形興趣區(qū)，包括最大范圍松質骨，而排除椎體皮質骨邊緣、骨贅、骨異常結構(如硬化病變和空隙)，避免興趣區(qū)囊括椎弓根螺釘。測量同一椎體上下終板臨近和椎體中份HU值，三個數(shù)據(jù)平均值為該椎體HU值。分別測量L1椎體、L1～4椎體和手術節(jié)段HU值。采用常規(guī)DXA儀器測量腰椎骨密度T值。

表1 兩組患者一般資料和臨床數(shù)據(jù)比較

1.3 手術方法 OLIF手術操作：所有入組患者的手術均由同一組醫(yī)生(術者一人，助手一人)完成，均采用全身麻醉。所有患者在麻醉完成后采用右側臥位，透視下標記手術節(jié)段椎間隙及中線。于中線前4～7 cm處沿腹外斜肌走行做一以椎間隙(以L2～3為例，其上切口依次更加靠近中線)為中心的3～4 cm皮膚切口，切開皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜。斜向后方用食指鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌纖維。進入腹膜后間隙，并將腹腔臟器適度向前推移。觸摸橫突、腰大肌，于腰大肌前緣鈍性分離并識別稍隆起椎間隙。在透視引導下于椎間隙側方中前1/3交界處插入逐級擴張管，放置工作通道并固定，安放光源。結合直視和透視確保擴張通道位置良好，拉鉤葉片不超過椎體中份，居于椎間隙側方中前1/3處，于上位拉鉤插入固定針。直視觀察通道下有無血管、神經(jīng)等重要結構。分別逐級插入椎間撐開器和刮刀，注意方向由前向后再逐步達到正側位置。使用刮刀刺穿對側纖維環(huán)以獲得融合器平衡放置。充分清除髓核組織及軟骨終板，放置試模并選擇合適大小的融合器。將同種異體骨混合裝入融合器，并在透視引導下置入椎間隙。所有患者均無術中神經(jīng)電生理監(jiān)測。

1.4 臨床和影像學評價 臨床參數(shù)包括手術時間、術中出血、放射線暴露時間和住院時間。術中及術后并發(fā)癥包括椎體終板骨折、下肢感覺異常、腰大肌或股四頭肌乏力、交感神經(jīng)損傷、手術部位感染、輸尿管損傷、血管損傷、腹膜及臟器損傷、局部血腫、麻痹性腸梗阻、融合器下沉和移位。臨床評價指標為腰痛VAS和ODI，考慮到中國患者對性問題持忌諱態(tài)度，刪除該項評分，總分按45分計算。采用腰椎側位攝片測量融合器下沉，以融合器陷入終板最遠處計算下沉值。通過末次隨訪時腰椎正側位和動力位X線片評價椎間融合，其定位為融合節(jié)段椎間連續(xù)骨形成，節(jié)段活動>3°。分別于術前和術后2、6、12個月及末次門診復查和/或電話隨訪收集上述資料。由第一、二作者進行測量和數(shù)據(jù)收集分析，出現(xiàn)分歧時由通訊作者加入共同討論確定。

2 結 果

62例患者平均隨訪27～58個月，平均(34.6±9.1)個月。翻修組融合節(jié)段椎體HU值(149.1±35.7)顯著大于L1椎體HU值(126.9±24.5)和L1～4軸位HU值(126.0±26.5)，差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。初期組融合節(jié)段HU值(127.7±41.4)與L1椎體HU值(133.0±40.3)和L1～4軸位HU值(130.1±38.8)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.064，P=0.227)。

兩組手術時間、放射線暴露時間、術中出血和住院時間差異無統(tǒng)計學意義。翻修組腰痛的VAS評分由術前(5.3±1.4)分下降為末次隨訪的(1.4±0.8)分；ODI由術前(28.3±5.1)%下降為末次隨訪的(12.0±2.6)%。初期組腰痛VAS評分由術前(5.1±1.6)分下降為末次隨訪的(1.4±0.9)分；ODI由術前(28.5±6.6)%下降為末次隨訪的(13.5±5.8)%。兩組術前和末次隨訪腰痛VAS和ODI比較，差異無統(tǒng)計學意義(見表2)。

表2 兩組患者手術參數(shù)和臨床結果比較

翻修組1例和初期組2例發(fā)生術中終板骨折，末次隨訪時發(fā)現(xiàn)翻修組1例和初期組7例融合器下沉，7例融合器下沉患者均獲得椎間融合。終板骨折和融合器下沉患者經(jīng)歷較長時間腰痛，通過對癥處理逐步改善。最常見并發(fā)癥為5例術后左側腹股溝和大腿疼痛麻木，其次是3例腰大肌/股四頭肌乏力，經(jīng)對癥處理均于術后1個月消失。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。無其他主要并發(fā)癥發(fā)生。翻修組融合率為92.9%，初期組為91.2%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。5例融合失敗患者因無明顯不適而拒絕進一步處理(見表3)。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

典型病例為一76歲男性患者，L4～5融合術后10年，腰痛右下肢疼痛麻木1年。入院時四肢肌力及感覺正常，術前診斷為L4～5椎體在動力位片活動度大，后張腳明顯，L3椎體不穩(wěn)伴I度滑脫。采用單純OLIF術復位，椎體間植骨及融合器植入。術后6個月復查腰椎正側位X線片提示融合器位置正常，椎體復位，患者疼痛明顯緩解；術后48個月末次隨訪時患者四肢肌力及感覺正常，無明顯疼痛。手術前后影像學資料見圖1～2。

3 討 論

鄰椎病手術包括減壓、穩(wěn)定及延長固定節(jié)段，通常采用后路腰椎融合術、前方及側方腰椎融合術。對于無腰椎不穩(wěn)和畸形患者，單純神經(jīng)減壓可改善臨床癥狀。近年來，經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療鄰椎病取得良好的早期結果[24-25]。Telfeian認為經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡手術通過側方入路處理病變，不進入和破壞后方穩(wěn)定結構，但是隨訪發(fā)現(xiàn)2年失敗率達33%[26]。鄰椎病具有病理改變逐步發(fā)展特征，盡管椎間孔鏡手術除可能切除少量上關節(jié)突外，未造成顯著結構破壞，但是由于鄰椎病形成和發(fā)展的解剖變化和應力異常持續(xù)存在，理論上單純減壓后仍有鄰椎病復發(fā)和加重風險。因此，建議單純神經(jīng)減壓僅適用于鄰椎病節(jié)段不穩(wěn)風險低和不適宜再融合術患者。

如果鄰椎病為腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫和腰椎管狹窄，報道采用后路翻修手術可獲得良好臨床結果。傳統(tǒng)后路翻修術包括TLIF、PLIF和微創(chuàng)后路融合術，但是這些方法需要廣泛剝離軟組織，延長融合節(jié)段，增加手術時間和術中出血，加大硬膜撕裂、神經(jīng)損傷和感染風險。作為微創(chuàng)前路技術，LLIF可有效治療鄰椎病，但是該手術存在腰叢神經(jīng)和腰大肌損傷風險，需要術中神經(jīng)電生理監(jiān)測，不適合于部分高髂棘患者實施L4～5節(jié)段治療。針對上述技術各自潛在缺陷和不足，OLIF成為近年來腰椎融合新技術之一，可以替代部分傳統(tǒng)手術，取得良好臨床和放射學結果，有效治療腰椎退變性疾病如腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄和腰椎側后凸畸形[12-16]。該技術借助大融合器撐開椎間隙完成間接減壓，保留后方韌帶復合體完整，獲得椎間穩(wěn)定和融合。與TLIF和PLIF比較，OLIF可顯著減少手術時間和術中失血，有效避免了硬膜撕裂和神經(jīng)損傷風險，可能增加椎間融合率和降低感染風險。與LLIF比較，OLIF顯著減少腰大肌和腰叢神經(jīng)損傷風險，可用于L4～5節(jié)段手術。單純OLIF治療鄰椎病已見報道，與后路翻修術比較，該技術取得良好臨床和影像學結果，且顯著降低手術時間、失血、住院時間和硬膜損傷[17-18]?？紤]單純OLIF實現(xiàn)減壓和融合機制，應強調(diào)鄰椎病治療適應證，選擇腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄和椎間盤突出癥為宜。翻修組共計17例腰椎不穩(wěn)，8例腰椎管狹窄癥和3例腰椎間盤突出癥，無腰椎不穩(wěn)發(fā)展至腰椎滑脫病例。腰椎管狹窄患者為中度以下狹窄，影像學改變?yōu)樽甸g盤包容性突出和黃韌帶增生導致軟性壓迫。椎間盤突出為旁側型輕中度突出，無脫出和巨大突出，患者表現(xiàn)相應神經(jīng)根損害癥狀且體征輕。無論是初期還是翻修手術，單純OLIF操作步驟一致，所以兩組比較手術時間、術中出血和放射學暴露無顯著差別。腰痛VAS和ODI結果顯示兩組患者均獲得良好近期臨床效果，組間比較差異無統(tǒng)計學意義。

圖1 術前X線片示L3椎體不穩(wěn)伴I度滑脫

圖2 術后6個月X線片示患者椎間隙高度增高

融合器下沉是OLIF術后最常見并發(fā)癥之一，與術中終板骨折、終板和椎體骨質量密切相關。盡管與輔助內(nèi)固定OLIF比較，單純OLIF顯著減少手術時間、創(chuàng)傷和費用，但是融合器下沉可導致術后腰痛加重、間接減壓和融合失敗。多種因素影響單純OLIF術后融合器下沉，包括術中終板損傷、融合器大小和放置部位等，目前研究發(fā)現(xiàn)椎體骨質疏松可能是最重要原因。62例患者最常見并發(fā)癥為術后下肢感覺異常，經(jīng)保守治療1個月內(nèi)消失，考慮可能與擴張通道壓迫造成腰大肌缺血和腰叢神經(jīng)激惹有關。翻修組1例和初期組2例發(fā)生術中終板損傷，表現(xiàn)為術中出血增加和融合器嵌入終板，術后患者腰痛增加。末次隨訪時發(fā)現(xiàn)翻修組1例和初期組7例融合器下沉，但均獲得椎間融合。兩組終板骨折和融合器下沉差異無統(tǒng)計學意義，推測可能不影響早期臨床結果。目前很少文獻報道單純OLIF術后融合器下沉研究結果，本研究翻修組下沉率3.6%，初期組20.6%，雖然兩組差異無統(tǒng)計學意義，但翻修組明顯低于初期組，可能與翻修手術節(jié)段骨密度增加有關。

準確測量和評價手術節(jié)段骨密度成為單純OLIF術前計劃的重要內(nèi)容。DXA目前是評價骨密度、診斷骨量減少和骨質疏松的金標準，大量文獻報道其評價骨密度存在誤差和缺陷。對于脊柱融合術患者，已有作者報道了術前骨質量評價的替代方法[27-28]。早在2011年，Schreiber等[21]介紹了基于腰椎CT掃描的HU值作為測量骨密度和評價骨質疏松的有效方法。與DXA比較，該方法可避免諸多椎體周圍結構因素干擾，降低醫(yī)療費用和放射學暴露，可以選擇性測量特殊部位如椎弓根和終板骨密度[29]。研究發(fā)現(xiàn)在選擇性脊柱手術中，骨密度T值并非骨質疏松相關并發(fā)癥最佳預測因子，兩組比較后HU值是骨質疏松相關并發(fā)癥的獨立預測因子[30]。依據(jù)腰椎常規(guī)CT檢查測量HU值，在腰椎退變性疾病手術并發(fā)癥預測方面具有良好前景[31]。

雖然有單純OLIF治療鄰椎病臨床報道，但未見有關椎體HU值與臨床結果及并發(fā)癥研究文獻。由于腰椎融合術后異常應力集中于鄰椎病節(jié)段，所以與初期手術比較，單純OLIF治療鄰椎病理論上存在更高的融合器下沉移位和融合失敗風險。不同于T值診斷骨量減少和骨質疏松具有統(tǒng)一標準，目前尚無HU值診斷標準，根據(jù)臨床經(jīng)驗部分學者將小于110作為預測腰椎骨量減少臨界值，小于160作為骨質疏松的臨界值。將腰椎HU值110作為區(qū)別正常骨密度、骨量減少和骨質疏松下限，敏感性為52%～60%[32-33]。本研究觀察椎體上下終板臨近松質骨與椎體中份HU值無顯著差異，將上述三個部位HU值平均值作為該椎體HU值，探討椎體骨密度與融合器下沉關系。翻修組和初期組間的L1、L1～4和手術節(jié)段椎體HU值比較差異無統(tǒng)計學意義，初期組內(nèi)三個HU值比較差異也無統(tǒng)計學意義。翻修手術組融合節(jié)段椎體HU值(149.1±35.7)顯著大于L1椎體HU值(126.9±24.5)和L1～4軸位HU值(126.0±26.5)，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.000)，與其對應的是翻修組融合器下沉率(3.6%)低于初期組下沉率(20.6%)。推測腰椎后路融合術后應力集中于鄰近節(jié)段，加速腰椎退變和導致鄰椎病發(fā)生，同時異常應力也造成椎體骨密度增加。雖然不清楚鄰椎病手術節(jié)段椎體HU值顯著增加原因，該變化顯然有利于防止單純OLIF治療鄰椎病術后融合器下沉。

本研究不足：兩組病例存在異質性，病例數(shù)少，隨訪時間短，為回顧性病例研究。由于融合器下沉病例數(shù)少，沒有分析椎體骨密度與融合器下沉關系，不能明確HU值是否可作為融合器下沉預測因子。采用腰椎側位攝片而非CT測量融合器下沉有誤差可能。

綜上所述，單純OLIF治療鄰椎病可獲得良好的早期臨床結果，可作為傳統(tǒng)后路翻修手術的微創(chuàng)替代技術。雖然不清楚原因，鄰椎病節(jié)段椎體HU值顯著增加，有助于減少單純OLIF治療鄰椎病術后融合器下沉風險。