改良閉合復(fù)位張力帶固定術(shù)治療橫行髕骨骨折的臨床療效

趙錦偉，張鐘元，江和訓(xùn)，王鳳，鞠昌軍，高廣凌

(山東省文登整骨醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，山東 威海 264400)

髕骨骨折是臨床上常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，其中橫行髕骨骨折是最常見(jiàn)的類型，約占髕骨骨折的34%，且大多數(shù)伴有移位并累及關(guān)節(jié)面，常需要手術(shù)干預(yù)[1]。采用常規(guī)閉合復(fù)位張力帶固定術(shù)，常發(fā)生術(shù)中捆綁鋼絲困難，鋼絲易折彎、扭曲導(dǎo)致鋼絲斷裂，鋼絲位置不佳，軟組織激惹，術(shù)后鋼絲位置移動(dòng)甚至脫落失效等問(wèn)題，影響患者術(shù)后功能恢復(fù)[2-3]。本研究納入2016年10月至2018年10月我院分別采用常規(guī)和改良閉合復(fù)位張力帶固定術(shù)治療橫行髕骨骨折63例患者，比較兩者臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查及查體確診為橫行髕骨骨折的患者；(2)同意完成治療者；(3)完成隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折或合并膝關(guān)節(jié)其他部位骨折患者；(2)既往有嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)炎病史及髕骨骨折病史；(3)陳舊髕骨骨折或開(kāi)放性髕骨骨折。根據(jù)手術(shù)方式分組，患者均知情同意。

共納入63例患者。對(duì)照組31例，采用常規(guī)閉合復(fù)位張力帶固定術(shù)，男17例，女14例；年齡19～66歲，平均(38.5±13.6)歲；左側(cè)10例，右側(cè)21例；受傷至手術(shù)時(shí)間1～8 d，平均(4.1±2.1)d。致傷原因：摔傷17例，運(yùn)動(dòng)傷7例，交通事故傷7例。改良組32例，采用改良閉合復(fù)位張力帶固定術(shù)，男16例，女16例，年齡20～65歲，平均(40.9±17.2)歲；左側(cè)11例，右側(cè)21例；受傷至手術(shù)時(shí)間為2～7 d，平均(4.0±1.7)d；致傷原因：摔傷18例，運(yùn)動(dòng)傷9例，交通事故傷5例。兩組患者性別、年齡、損傷側(cè)別、致傷原因以及受傷至手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入院檢查：患膝腫脹，壓痛，存在骨擦音及骨擦感，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。常規(guī)攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片提示為橫行髕骨骨折。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，采用股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。仰臥位，患肢足跟墊高，過(guò)伸膝關(guān)節(jié)，用雙手經(jīng)皮將髕骨骨折端向中心推擠將骨折遠(yuǎn)、近端對(duì)合，屈曲膝關(guān)節(jié)使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整。兩把點(diǎn)狀復(fù)位鉗經(jīng)皮跨骨折線夾持髕骨遠(yuǎn)、近端以暫時(shí)穩(wěn)定骨折端，C臂機(jī)透視證實(shí)復(fù)位滿意后，分別由髕骨遠(yuǎn)端中內(nèi)1/3及中外1/3向近端縱行穿入2枚直徑2 mm的克氏針固定骨折，克氏針相互平行或交叉均可，平行于關(guān)節(jié)面，尖端穿出近端骨皮質(zhì)約0.5 cm。

對(duì)照組以18號(hào)硬膜外穿刺針自髕骨外下方為起點(diǎn)，將鋼絲橫行穿過(guò)髕骨下極的髕腱，然后斜跨髕骨表面于髕前軟組織內(nèi)將鋼絲引導(dǎo)至外上方，同理橫行穿過(guò)股四頭肌在髕骨的止點(diǎn)，最后于髕前斜行引導(dǎo)鋼絲回到起點(diǎn)處，確保鋼絲均繞過(guò)克氏針的尖端及尾端，完成“8”字鋼絲張力帶固定，剪除多余鋼絲并折斷克氏針尾部，術(shù)中再次透視內(nèi)固定可靠后，針尾折彎旋轉(zhuǎn)180°后埋入皮下，再次消毒，包扎針眼[4-6](見(jiàn)圖1)。

改良組大部分步驟同對(duì)照組，改良組改良的步驟為在引導(dǎo)鋼絲斜跨髕骨表面時(shí)，于髕骨中央增加1個(gè)引導(dǎo)孔，將原步驟分為2步完成，減少每次引導(dǎo)鋼絲的行程，增加鋼絲與髕骨表面直接接觸的長(zhǎng)度，減少對(duì)軟組織的卡壓。術(shù)中屈曲膝關(guān)節(jié)至正常角度(見(jiàn)圖2)。

圖1 對(duì)照組手術(shù)方式示意圖 圖2 改良組手術(shù)方式示意圖

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，常規(guī)消腫、止痛、抗凝等對(duì)癥治療，術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)使用抗生素，24 h內(nèi)切口換藥并攝X線片復(fù)查骨折對(duì)位及固定情況。術(shù)后麻醉消退后立即開(kāi)始在充足鎮(zhèn)痛下行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉；確保X線片無(wú)異常、彩超檢查無(wú)下肢深靜脈血栓后，扶拐并支具保護(hù)下部分負(fù)重行走，待股四頭肌肌力恢復(fù)后可完全負(fù)重行走。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況，X線片復(fù)查觀察骨折愈合情況，并記錄骨折愈合時(shí)間。于術(shù)后第3、6、12個(gè)月采用美國(guó)特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)疼痛情況。

2 結(jié) 果

兩組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間13～18個(gè)月，平均(15.5±1.5)個(gè)月。術(shù)后兩組切口均1期愈合，均順利骨性愈合，均未出現(xiàn)骨不連、感染和內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥。改良組手術(shù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組骨折愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第3、6、12個(gè)月，改良組HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第3、6、12個(gè)月，改良組VAS均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

典型病例為一43歲男性患者，“左膝摔傷7 h后”入院，診斷為髕骨橫行骨折，股神經(jīng)+坐骨神經(jīng)阻滯麻醉下采用改良閉合復(fù)位張力帶固定術(shù)治療，術(shù)后骨折及內(nèi)固定位置好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖3～4。

表1 兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后VAS和HSS評(píng)分比較

圖3 術(shù)前X線片示髕骨橫行骨折 圖4 術(shù)后X線片示骨折愈合，內(nèi)固定位置好

3 討 論

髕骨作為全身最大的籽骨，其形態(tài)完整性及關(guān)節(jié)面平整性對(duì)于髕股關(guān)節(jié)功能的發(fā)揮至關(guān)重要。髕骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的1%，橫行骨折占髕骨骨折發(fā)病率的34%，其常伴關(guān)節(jié)面損傷、骨折移位、伸膝裝置損傷等[1，4，6]，如不及時(shí)正確地處理，易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)僵硬，膝關(guān)節(jié)疼痛，伸膝無(wú)力等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-3]。

盡管相關(guān)文獻(xiàn)建議，對(duì)骨折分離移位小于2 mm且關(guān)節(jié)面未見(jiàn)明顯臺(tái)階的橫行髕骨骨折給予保守治療[7-9]。但保守治療不僅需要長(zhǎng)期固定膝關(guān)節(jié)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受影響，而且固定過(guò)程中可能發(fā)生骨折移位及骨折端微動(dòng)，最終導(dǎo)致畸形愈合或不愈合，所以對(duì)于橫行髕骨骨折我們均建議手術(shù)治療并且術(shù)后早期開(kāi)始功能鍛煉。手術(shù)治療的目的在于重建關(guān)節(jié)面，牢固固定骨折端，實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉[3]。近年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)及器械的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)因其切口小、對(duì)骨折血運(yùn)干擾少及軟組織激惹少等優(yōu)點(diǎn)在治療橫行髕骨的術(shù)式中逐漸占據(jù)主導(dǎo)地位，這與我們的手術(shù)理念相同。有學(xué)者采用經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療髕骨橫行骨折，效果滿意；小創(chuàng)口微創(chuàng)Cable-pin系統(tǒng)治療髕骨橫行骨折亦獲得良好療效，但該方法只可以固定較大骨折塊；關(guān)節(jié)鏡輔助髕骨骨折微創(chuàng)復(fù)位固定可以直視下觀察關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況并輔助髕骨骨折復(fù)位固定，能夠保證髕骨關(guān)節(jié)面平整，但手術(shù)要求高，過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[4-5，10-11]。目前克氏針張力帶固定仍是主要的手術(shù)方式，臨床應(yīng)用廣泛[4-6，10-13]，但其缺點(diǎn)也較明顯，這些缺點(diǎn)啟發(fā)我們改良相關(guān)手術(shù)技術(shù)。

閉合復(fù)位克氏針張力帶固定是通過(guò)平行克氏針及鋼絲“8”字固定，將屈膝時(shí)的張應(yīng)力轉(zhuǎn)化成骨折端的壓應(yīng)力來(lái)實(shí)現(xiàn)骨折端穩(wěn)定。但在引導(dǎo)鋼絲過(guò)程中，因硬膜外針及鋼絲行程長(zhǎng)且無(wú)法直視下操作，易出現(xiàn)操作不便、內(nèi)固定位置不佳、軟組織卡壓、激惹髕骨表面皮膚及軟組織、鋼絲松脫失效等問(wèn)題[2-3，7，14-16]。我們對(duì)其進(jìn)行改良，于髕骨中央增加1個(gè)引導(dǎo)孔，將原步驟分成兩步，即把穿行于髕骨表面的鋼絲于中央引導(dǎo)孔引出后，確定好位置及穿行深度后再次于引導(dǎo)孔穿入完成整個(gè)引導(dǎo)過(guò)程。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)主要包括：(1)操作簡(jiǎn)便，降低構(gòu)建張力帶固定的難度，低年資醫(yī)師即可完成，通過(guò)本研究數(shù)據(jù)可見(jiàn)，改良組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)，即改良術(shù)式大大減少了手術(shù)時(shí)間；(2)縮短了鋼絲的行程，使鋼絲的路線更準(zhǔn)確，減少術(shù)中調(diào)整及透視次數(shù)；(3)鋼絲穿行的深度更易把握，鋼絲更貼近髕骨骨面，減少力矩，使應(yīng)力更好傳遞至髕骨，更加符合張力帶固定的生物力學(xué)原理，有利于骨折愈合[16]；(4)減少鋼絲對(duì)軟組織卡壓，降低軟組織激惹的概率，本研究數(shù)據(jù)可見(jiàn)改良組術(shù)后第3、6、12個(gè)月的VAS及HSS評(píng)分都優(yōu)于對(duì)照組，提示該改良手術(shù)技術(shù)可以更好地減少術(shù)后疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

盡管采用改良閉合復(fù)位張力帶固定術(shù)治療髕骨橫行骨折具有較好的臨床療效，但其不足之處亦需要引起重視：(1)不能直視下顯露骨折斷端，因而無(wú)法徹底清理嵌插在骨折斷端的血腫及軟組織，對(duì)骨折復(fù)位有一定影響；(2)無(wú)法同時(shí)修復(fù)撕裂的伸膝裝置；(3)本技術(shù)適應(yīng)證較窄，目前局限于治療閉合性新鮮橫行髕骨骨折；(4)采用回顧性研究，資料有限，樣本量偏少，易產(chǎn)生選擇偏倚；(5)目前雖然短期臨床效果肯定，缺乏長(zhǎng)期隨訪觀察；(6)該技術(shù)理論體系及操作規(guī)范流程尚需要進(jìn)一步明確，并且缺少相關(guān)生物力學(xué)試驗(yàn)結(jié)果支持，目前前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究及相關(guān)生物力學(xué)分析研究正在進(jìn)行中。

綜上所述，與常規(guī)閉合復(fù)位張力帶固定術(shù)相比，改良閉合復(fù)位張力帶固定術(shù)治療橫行髕骨骨折，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度，在不影響骨折愈合情況下，更好地改善膝關(guān)節(jié)功能及減少術(shù)后疼痛，為治療髕骨橫行骨折提供了一種新的方式。