術前增強3D SPACE STIR序列在減少L4～5極外側椎間融合術后股神經(jīng)損傷中的研究

文浩輝，楊大志，易偉宏

(華中科技大學協(xié)和深圳醫(yī)院脊柱外科，廣東 深圳 518052)

隨著人口老齡化的加劇，腰椎退行性疾病(lumbar degenerative diseases，LDD)的患者數(shù)量逐年增長，對于退變繼發(fā)椎體滑脫、椎管狹窄等患者采取保守治療效果不好，往往需要手術減壓。2006年Ozgur首次報道極外側椎間融合術(extreme lateral interbody and fusion，XLIF)治療盤源性腰痛并取得不錯療效，XLIF逐漸被脊柱外科醫(yī)生所認識和接受[1]?？偟膩碚f，XLIF具有創(chuàng)傷小、手術時間短、恢復快的優(yōu)點，但是該手術容易出現(xiàn)股神經(jīng)損傷并發(fā)癥，其中以L4～5節(jié)段股神經(jīng)損傷發(fā)生率最高，表現(xiàn)為股前區(qū)感覺麻木、下肢運動障礙等[2-3]。我院2017年9月至2019年2月利用術前腰椎MRI顯像技術中的增強3D SPACE STIR序列檢查應用于L4～5節(jié)段XLIF，預判手術安全入路，探討其減少股神經(jīng)損傷的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)LDD致L4～5節(jié)段椎間盤源性腰痛、椎體滑脫(Ⅰ～Ⅱ度)、非骨性椎管狹窄等患者，經(jīng)保守治療3個月無效的患者；(2)18周歲以上的成年人；(3)既往曾行下腰椎手術且鄰近節(jié)段退變(L4～5)患者。排除標準：(1)椎體滑脫(≥Ⅲ度)、中央椎管狹窄、退變性脊柱側彎者；(2)釓噴酸葡胺注射液過敏者；(3)既往曾行腹膜后手術；(4)幽閉恐懼癥患者。

回顧性分析2017年9月至2019年2月我院因L4～5節(jié)段退行性疾病行XLIF的37例患者資料，根據(jù)術前是否行增強3D SPACE STIR序列檢查分為傳統(tǒng)組和改良組。傳統(tǒng)組17例，其中男9例，女8例；年齡為41～82歲，平均(63.3±12.7)歲；患者術前行傳統(tǒng)MRI檢查確認責任節(jié)段后，術中選擇傳統(tǒng)L4～5椎間隙中點處作為術中穿刺點及通道放置。改良組20例，其中男13例，女7例；年齡為48～85歲，平均(65.4±12.3)歲；患者術前先行增強3D SPACE STIR序列檢查，觀測L4～5節(jié)段股神經(jīng)分布，確認無神經(jīng)分布穿刺點，然后術中選擇該點作為術中穿刺點及通道放置位置。兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 實驗方法

1.2.1 掃描方法 采用德國MAGNETOM Skyra 3.0T MRI掃描儀，改良組20例患者檢查前均已簽署知情同意書?；颊咂脚P于檢查床上，腰骶部檢查采用基礎線圈配合體部線圈，從L1上緣至S5下緣依次逐層掃描。先行常規(guī)序列平掃，然后靜脈注射釓噴酸葡胺造影劑行增強掃描，經(jīng)過圖像處理獲得增強3D SPACE STIR序列(掃描參數(shù)為：FOV360mm，TE206ms，TR3000ms，TI220ms)。

1.2.2 股神經(jīng)觀測方法 按照moro分區(qū)法[4]，在術前增強3D SPACE STIR序列檢查MRI軸位片上將L4～5椎間隙從前至后平均劃分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)，選擇Ⅰ～Ⅱ區(qū)交界處及Ⅱ～Ⅲ區(qū)交界處作為觀測點，在MRI冠狀位片上觀測腰大肌內(nèi)股神經(jīng)分布(見圖1)。如果Ⅰ～Ⅱ、Ⅱ～Ⅲ區(qū)交界處均有神經(jīng)分布，術中穿刺點選擇Ⅰ區(qū)內(nèi)；如果Ⅰ～Ⅱ區(qū)交界處無神經(jīng)分布，Ⅱ～Ⅲ區(qū)交界處有神經(jīng)分布，穿刺點選擇Ⅰ～Ⅱ區(qū)交界處；如果Ⅰ～Ⅱ區(qū)、Ⅱ～Ⅲ區(qū)交界處均無神經(jīng)分布，穿刺點選擇Ⅱ～Ⅲ區(qū)交界處。

a 傳統(tǒng)MRITSE成像 b MRI增強3DSPACE STIR成像 c L4～5椎間隙Ⅰ～Ⅱ區(qū)交界處有神經(jīng)分布 d L4～5椎間隙Ⅱ～Ⅲ區(qū)交界處有神經(jīng)分布

1.3 手術方法 插管全麻，患者取標準右側臥位，腰部墊枕，屈髖屈膝，側腰部行5 cm長的斜形切口，切開皮膚、皮下筋膜后，使用彎鉗鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，使用“花生米”紗球?qū)⒏鼓ね箓韧埔?，進入腹膜后間隙，用手指觸及腰大肌，透視下置入穿刺針，其中傳統(tǒng)組均以Ⅱ～Ⅲ區(qū)交界處進行穿刺，改良組術前根據(jù)增強3D SPACE STIR序列檢查進行股神經(jīng)觀測從而選擇對應穿刺點。透視確認目標節(jié)段并放置通道，尖刀切開纖維環(huán)，使用大號髓核鉗完整摘除椎間盤，利用刮勺刮除椎間隙上下軟骨終板，鉸刀突破對側纖維環(huán)，插入不同型號的試模，隨即打入載有同種異體骨的融合器。所有患者均采取側方釘板內(nèi)固定。透視下確認內(nèi)固定位置，隨即大量生理鹽水沖洗傷口，放置1根引流管，逐層縫合切口。

1.4 術后處理 術后常規(guī)給予頭孢呋辛1.5 g，1次/8 h靜脈滴注，術后連續(xù)使用至術后72 h，術后切口引流量24 h<50 mL時拔除引流管，術后第2天開始直腿抬高鍛煉、踝泵運動，術后第3天在腰圍保護下下床活動，術后第4天復查腰椎X線、CT、MRI，確認植骨塊、內(nèi)固定物位置及椎管減壓程度。術后3個月內(nèi)佩戴腰圍下地，期間禁止腰部負重活動。術后如出現(xiàn)股前區(qū)麻木、下肢肌力下降，懷疑股神經(jīng)損傷者，術后靜脈滴注甲潑尼龍80 mg(每天1次)1周及口服甲鈷胺片0.5 mg(每天3次)12周，延長臥床、功能鍛煉時間。

1.5 評價指標 統(tǒng)計傳統(tǒng)組17例與改良組20例患者穿刺位置(見表2)，術后即刻、3個月、6個月、1年股神經(jīng)損傷例數(shù)，術前及術后3個月、6個月及1年腰痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評分。術后股神經(jīng)損傷評價方法：(1)髂腰肌/股四頭肌肌力較術前下降；(2)股前區(qū)皮膚感覺障礙，如麻木、痛覺過敏等。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件，對17例傳統(tǒng)組患者與20例改良組患者術后即刻、3個月、6個月、1年股神經(jīng)損傷例數(shù)采取χ2檢驗；兩組術前、術后3個月、6個月及1年腰痛VAS及ODI評分采取獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

37例患者均獲1年隨訪。術后股神經(jīng)損傷共11例，傳統(tǒng)組術后即刻股前區(qū)麻木患者多于改良組(χ2=5.498，P=0.019)，差異有統(tǒng)計學意義；傳統(tǒng)組術后即刻下肢運動障礙(髂腰肌/股四頭肌肌力下降)的患者多于改良組(χ2=5.276，P=0.022)，差異有統(tǒng)計學意義。傳統(tǒng)組術后3個月股前區(qū)麻木的患者多于改良組(χ2=2.487，P=0.115)，差異無統(tǒng)計學意義；傳統(tǒng)組術后3個月下肢運動障礙的患者多于改良組(χ2=2.487，P=0.115)，差異無統(tǒng)計學意義；11例有股神經(jīng)損傷癥狀的患者均在術后6個月得到恢復，其余的并發(fā)癥如融合器移位、血管損傷、輸尿管損傷等均未發(fā)現(xiàn)(見表3)。隨著時間推移，術后3個月、6個月及1年隨訪的VAS和ODI均較術前明顯降低(見表4)。

典型病例為一64歲女性患者，診斷L4～5椎管狹窄，術前行增強3D SPACE STIR序列檢查發(fā)現(xiàn)L4～5椎間隙Ⅰ～Ⅱ區(qū)、Ⅱ～Ⅲ區(qū)交界處均無神經(jīng)分布，所以術前選擇Ⅱ～Ⅲ區(qū)交界處作為穿刺點。術中透視下將克氏針放置于Ⅱ～Ⅲ區(qū)交界處，然后以此為中心放置擴張?zhí)坠埽M行椎間隙的處理、融合器的植入、側方釘板固定，術后即刻及術后隨訪時間段內(nèi)無神經(jīng)損傷并發(fā)癥。手術前后影像學資料見圖2～6。

表2 37例患者穿刺點位置統(tǒng)計(例)

表3 37例患者手術入路相關并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)統(tǒng)計對比(例)

表4 37例患者手術前后VAS、ODI評分對比

圖2 術前增強3D SPACE STIR序列示Ⅰ～Ⅱ區(qū)、Ⅱ～Ⅲ區(qū)交界處均無神經(jīng)分布

圖3 術前克氏針定位 圖4 術中選擇L4～5間隙Ⅱ～Ⅲ區(qū)交界處作為穿刺點 圖5 術中腰椎通道放置位置 圖6 融合器植入，側方釘板固定

3 討 論

2006年Ozugr首次報道XLIF治療盤源性腰痛[1]。與傳統(tǒng)后路手術不同，XLIF是側方經(jīng)腰大肌入路的一種微創(chuàng)融合術[2]。然而腰大肌內(nèi)存在腰叢神經(jīng)，其中股神經(jīng)是腰叢神經(jīng)最粗大的分支，是從L2～4神經(jīng)根發(fā)出并于L4～5節(jié)段腰大肌內(nèi)匯合，所以行L4～5節(jié)段XLIF極容易造成股神經(jīng)損傷。股神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為大腿前方疼痛、下肢感覺麻木、以股四頭肌為主的肌力下降等。Epstein[3]研究得出L4～5XLIF術后神經(jīng)損傷的發(fā)生率為13.28%。Walker等[5]分析1 874例XLIF術后股神經(jīng)損傷并發(fā)癥，其中短暫性感覺障礙發(fā)生率為21.7%，下肢肌力下降發(fā)生率為2.8%。

既往行L4～5單節(jié)段XLIF術中選擇傳統(tǒng)腰大肌頂點作為穿刺點，即椎間隙中點處(Ⅱ～Ⅲ區(qū)交界處)。有學者通過解剖學研究方法，尋找手術安全區(qū)，在安全區(qū)內(nèi)穿刺可以減少術后股神經(jīng)損傷并發(fā)癥。Uribe等[6]對5具尸體模擬XLIF手術體位并評估椎間隙與神經(jīng)的毗鄰關系，認為L4～5的Ⅱ區(qū)為安全區(qū)，與洪樂鵬等[7]的研究結果一致。Spivak等[8]通過12例尸體研究提示穿刺點及通道中心應選擇在椎體中點前區(qū)域內(nèi)，即Ⅰ、Ⅱ區(qū)為安全區(qū)。有學者采用影像學的方法研究XLIF手術安全入路安全區(qū)，He等[9]研究發(fā)現(xiàn)腰叢神經(jīng)走向位于L1～2～L4～5間隙是自椎間孔發(fā)出后從背側往腹側移動，安全區(qū)位于Ⅰ、Ⅱ區(qū)，與Hu[10]和Guerin等[11]研究結果一致。綜上所述，許多學者認為L4～5節(jié)段Ⅲ、Ⅳ區(qū)分布神經(jīng)，Ⅰ、Ⅱ區(qū)為手術安全穿刺區(qū)。

然而，影像學研究大多數(shù)采用傳統(tǒng)T2TSE序列檢查，不能清晰觀測到腰大肌內(nèi)分布的腰叢神經(jīng)，容易造成圖像顯影不清晰、不連續(xù)[12]。而增強3D SPACE STIR序列檢查具有高信噪比、高對比度、高分辨率優(yōu)點，結合了重T2水成像技術、STIR脂肪抑制技術、三維高分辨成像技術、造影劑增強技術，具有強圖像顯示和強背景抑制的特點[13-14]。

本研究中傳統(tǒng)組患者術前沒有行神經(jīng)成像檢查，均選擇Ⅱ～Ⅲ區(qū)交界處進行操作，術中有可能處于神經(jīng)分布密集區(qū)域進行操作，容易損傷股神經(jīng)。而改良組術前應用增強3D SPACE STIR MRI圖像，術前觀測股神經(jīng)在腰大肌內(nèi)分布，提前選擇無神經(jīng)分布區(qū)域進行操作，可以避免損傷股神經(jīng)。本研究通過術前增強3D SPACE STIR序列檢查觀測Ⅰ～Ⅱ區(qū)、Ⅱ～Ⅲ區(qū)交界處是否有神經(jīng)分布，選擇Ⅰ區(qū)內(nèi)、Ⅰ～Ⅱ區(qū)交界處、Ⅱ～Ⅲ區(qū)交界處進行操作，該法是本文創(chuàng)新之處，符合安全區(qū)理論。傳統(tǒng)組患者股神經(jīng)損傷發(fā)生率為58.8%(10例)，其中術后即刻下肢肌力下降發(fā)生率為23.5%(6例)，而改良組患者股神經(jīng)損傷發(fā)生率為5%(1例)，術后均無下肢肌力下降，股神經(jīng)損傷總體發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組。股神經(jīng)損傷的原因主要是術中過度牽拉造成神經(jīng)和肌肉缺血導致神經(jīng)失用，而穿刺針直接造成神經(jīng)損傷的概率很小。Hah等[15]認為通道撐開不宜超過40 min，否則會導致神經(jīng)損傷。因此，手術長時間通道牽拉造成的神經(jīng)肌肉缺血是股神經(jīng)損傷的一個重要因素。傳統(tǒng)組6例患者術后6個月隨訪時下肢肌力恢復正常，分析原因主要是神經(jīng)自我修復功能和肌肉重塑恢復，神經(jīng)損傷修復需要6周，而下肢肌力恢復一般需要3～6個月[16-17]。本研究為單中心病例回顧性分析，樣本量較少，且隨訪時間不超過1年，隨訪時間短，今后還需要多中心大樣本量及長時間隨訪研究來探討個體化XLIF的手術療效和股神經(jīng)損傷并發(fā)癥的情況。

綜上所述，通過術前增強3D SPACE STIR序列檢查，為XLIF手術入路提供無神經(jīng)分布穿刺點，是一種減少XLIF手術股神經(jīng)損傷并發(fā)癥的有效臨床檢測方法。