老年患者ICU治療護(hù)理期間發(fā)生ICU譫妄的研究進(jìn)展

黃冬奎

（貴港市人民醫(yī)院，廣西 貴港，537100）

ICU收治患者發(fā)生譫妄常由腦彌漫性病變導(dǎo)致，譫妄特征為意識(shí)反復(fù)波動(dòng)與急性認(rèn)知功能紊亂、起病急驟、急性波動(dòng)性精神異常、病情進(jìn)展迅速等；譫妄是導(dǎo)致ICU患者疾病不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)生率為20%-80%，可增加患者院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)與死亡率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療成本[1-2]。外科重癥患者術(shù)后1周內(nèi)譫妄發(fā)生率為43.7%，相較于未合并譫妄的患者，合并譫妄的患者預(yù)后效果存在明顯惡化傾向，此外會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此臨床深入了解ICU譫妄，積極采取預(yù)防與診療措施意義重大[3-4]。文章就老年患者ICU治療護(hù)理期間發(fā)生ICU譫妄的研究進(jìn)展做一綜述報(bào)道如下:

1.引起老年患者發(fā)生ICU譫妄的因素

1.1 年齡有研究顯示隨著患者年齡增長(zhǎng)，其發(fā)生ICU譫妄風(fēng)險(xiǎn)越高，如年齡>65歲的患者術(shù)后譫妄概率高于青壯年患者的4-10倍，對(duì)于年齡>75歲的患者術(shù)后譫妄發(fā)生率較65-75歲患者高出3倍之多[5]。

1.2 手術(shù)因素患者出現(xiàn)氧分壓與氧飽和度指標(biāo)值變化時(shí)，即表示譫妄早期征象，手術(shù)過(guò)程中機(jī)體缺氧嚴(yán)重程度決定神經(jīng)系統(tǒng)受到的影響，手術(shù)中伴隨出血狀態(tài)，降低紅細(xì)胞比容指標(biāo)值，術(shù)后伴隨貧血，加重機(jī)體缺氧狀態(tài)，多種因素均可能導(dǎo)致譫妄[6]。

1.3 基礎(chǔ)疾病老年人機(jī)體各臟器功能均處于衰退狀態(tài)，老年患者多合并慢性基礎(chǔ)性疾病，如糖尿病、高血壓等，慢性病是誘發(fā)ICU譫妄的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，ICU譫妄患者中的70%老年患者均伴隨腦器質(zhì)性疾病，大約有13.5%患者合并呼吸道疾病，也存在多種疾病共同存在的現(xiàn)象[7]。

1.4 ICU因素ICU科室環(huán)境特殊，需要24h亮燈，且家屬無(wú)法進(jìn)入陪護(hù)，醫(yī)護(hù)人員全程負(fù)責(zé)患者的診療與護(hù)理工作，患者進(jìn)入ICU科室后恐懼陌生環(huán)境，正常作息可能受到環(huán)境影響，此外科室內(nèi)分布眾多儀器，多種機(jī)器使用伴隨噪音，夜間護(hù)理操作，還有部分患者因疾病需要使用約束帶，約束帶會(huì)影響患者正常翻身，多種因素影響下會(huì)影響患者睡眠質(zhì)量，加重精神緊張表現(xiàn)，誘發(fā)ICU譫妄發(fā)生，提高病死率，延長(zhǎng)住院天數(shù)[8]。

1.5 心理因素大部分老年患者患病住院期間均伴隨負(fù)性情緒，老年人心理素質(zhì)差、心理脆弱，術(shù)后會(huì)合并較大的心理壓力，同時(shí)手術(shù)本身會(huì)影響患者生理、心理、精神方面健康，從而誘發(fā)ICU譫妄[9]。

2.ICU譫妄的護(hù)理干預(yù)

2.1 ICU科室重點(diǎn)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)護(hù)人員知識(shí)與技能的培訓(xùn)科室積極落實(shí)培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員關(guān)于ICU譫妄的相關(guān)知識(shí)與技能，在科室宣教每日評(píng)估譫妄工作的意義，強(qiáng)調(diào)持續(xù)性評(píng)估對(duì)預(yù)防ICU譫妄發(fā)生的重要作用，提高ICU護(hù)士早期識(shí)別、篩查譫妄高危風(fēng)險(xiǎn)患者的能力，早期發(fā)現(xiàn)科室潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，采取積極的預(yù)防措施，積極避免發(fā)生不良事件[10]。

2.2 提高睡眠質(zhì)量ICU科室環(huán)境特殊，護(hù)士盡可能優(yōu)化環(huán)境，注意調(diào)整白天與夜間室內(nèi)溫濕度，通過(guò)調(diào)節(jié)燈光光線、確保充足陽(yáng)光照射模擬晝夜交替過(guò)程，調(diào)節(jié)科室分布儀器的聲音，保持舒適環(huán)境，幫助患者建立符合正常作息的睡眠覺(jué)醒循環(huán)，幫助患者進(jìn)行床上被動(dòng)活動(dòng)，護(hù)士將每日護(hù)理工作內(nèi)容進(jìn)行合理規(guī)劃，盡可能集中進(jìn)行診療與護(hù)理工作，鼓勵(lì)患者白天保持意識(shí)清醒，早期預(yù)防譫妄[11]。

2.3 病情觀察患者進(jìn)入ICU科室后早期護(hù)士即為患者提供全面評(píng)估，了解影響患者精神健康的危險(xiǎn)因素，積極遵醫(yī)囑治療原發(fā)病，掌握呼吸機(jī)適應(yīng)證，輔助有效呼吸，確保機(jī)體充足供氧，積極用藥控制感染發(fā)生，維持水電解質(zhì)平衡，評(píng)估患者認(rèn)知能力、行為變化、癥狀等，密切監(jiān)測(cè)用藥后不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)[12]。

2.4 促進(jìn)護(hù)患溝通患者入住ICU科室后護(hù)士全程陪伴，主動(dòng)關(guān)心患者，向患者進(jìn)行自我介紹，解釋每項(xiàng)治療與護(hù)理工作的目的、過(guò)程、注意事項(xiàng)，減少不必要的皮膚暴露，向患者表達(dá)人文關(guān)懷與尊重，解除焦慮抑郁等情緒，護(hù)士為患者提供生活輔助護(hù)理，提供晨晚間護(hù)理干預(yù)，拉近護(hù)患關(guān)系，尊重患者合理需求并積極滿足[13]。對(duì)氣管插管無(wú)法開(kāi)口說(shuō)話的患者而言，護(hù)士采取書寫、手勢(shì)等形式與患者保持溝通，了解其主訴，縮短護(hù)患距離，及時(shí)掌握患者心理動(dòng)態(tài)變化，每日協(xié)助患者進(jìn)行練習(xí)刺激認(rèn)知功能訓(xùn)練，提高患者定向力。

2.5 舒適護(hù)理護(hù)士積極主動(dòng)評(píng)估患者疼痛表現(xiàn)，給予有效鎮(zhèn)痛，護(hù)士結(jié)合暗示療法、音樂(lè)、語(yǔ)言療法等幫助患者改善疼痛，減輕焦慮情緒，提高護(hù)理服務(wù)滿意度，同時(shí)護(hù)士為患者取舒適體位，協(xié)助患者取舒適體位，協(xié)助患者取舒適體位，給予枕頭適當(dāng)墊襯，如患者意識(shí)狀態(tài)清醒則一般不運(yùn)用約束帶，關(guān)注患者情緒變化，積極疏導(dǎo)負(fù)性情緒[14]。

2.6 人文關(guān)懷與認(rèn)知鍛煉護(hù)士在患者床頭擺放患者與家人的合影照片、擺放日歷、鬧鐘，每日固定時(shí)間段為患者播放舒緩音樂(lè)，邀請(qǐng)家屬錄制視頻為患者提供情感支持，讓患者感受到社會(huì)支持，優(yōu)化家屬探視制度；早期開(kāi)展認(rèn)知干預(yù)，為患者播放音樂(lè)與廣播，加強(qiáng)患者的時(shí)間觀念，降低譫妄風(fēng)險(xiǎn)。

3.ICU譫妄的治療對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的ICU譫妄患者，需要盡快排查引起譫妄的原因，如改善睡眠、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、控制疼痛刺激等，護(hù)士觀察患者癥狀特點(diǎn)，如合并妄想、幻覺(jué)、行為激越等現(xiàn)象時(shí)，遵醫(yī)囑選擇抗精神藥物，如奧氮平等治療[15]。優(yōu)化醫(yī)院生活程序:科室醫(yī)療團(tuán)隊(duì)從譫妄病因角度出發(fā)，為機(jī)械通氣患者進(jìn)行每日自主呼吸與每日覺(jué)醒試驗(yàn)，早期為患者進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，給予心理疏導(dǎo)，選擇適宜的止痛藥物與鎮(zhèn)靜藥物，優(yōu)化視覺(jué)與 聽(tīng)覺(jué)，提供充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，營(yíng)造適宜的睡眠環(huán)境，達(dá)到控制譫妄的目的，通過(guò)優(yōu)化醫(yī)院生活程序可縮短老年患者住院時(shí)間，促進(jìn)康復(fù)。

4.小結(jié)

譫妄的發(fā)病機(jī)制可能與腦內(nèi)乙酰膽堿減少、中樞興奮性神經(jīng)遞質(zhì)增多、抑制性神經(jīng)遞質(zhì)、炎性機(jī)制關(guān)系密切，臨床根據(jù)譫妄特征可將其劃分為3種亞型，包括活動(dòng)減少、活動(dòng)增多、混合型。ICU醫(yī)護(hù)人員往往集中精力在治療疾病方面，而忽略了患者神經(jīng)精神狀態(tài)的變化，未重視譫妄表現(xiàn)，因此國(guó)內(nèi)大部分綜合性醫(yī)院的醫(yī)護(hù)工作者識(shí)別ICU譫妄率較低，導(dǎo)致ICU譫妄發(fā)生率、誤診率、漏診率均高。ICU譫妄的出現(xiàn)明顯影響老年患者預(yù)后，臨床實(shí)際工作中醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)時(shí)間接觸患者，ICU環(huán)境封閉，醫(yī)護(hù)人員是患者唯一依賴的對(duì)象，因此加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)ICU譫妄的護(hù)理管理工作意義重大，重視對(duì)ICU譫妄的早期識(shí)別與診斷，科室重視培訓(xùn)，提高護(hù)士重視ICU患者精神狀態(tài)評(píng)估工作，尋找譫妄原因，采取針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，降低譫妄風(fēng)險(xiǎn)，提高患者安全感。