護(hù)理不良事件管理的研究進(jìn)展

陸國(guó)園(大化瑤族自治縣人民醫(yī)院護(hù)理部,廣西 河池,530800)

醫(yī)療工作質(zhì)量和患者安全屬于醫(yī)療服務(wù)管理工作當(dāng)中的一項(xiàng)核心和永恒的主題[1]。從上世紀(jì)的九十年代初期，哈佛大學(xué)的一項(xiàng)研究首次提出，在實(shí)施診療的過(guò)程中，醫(yī)療差錯(cuò)和失誤的發(fā)生，會(huì)對(duì)患者造成一定的傷害，如何能夠使醫(yī)療安全提高，已經(jīng)成為各國(guó)廣泛關(guān)注的一個(gè)重要問(wèn)題[2]。本文從護(hù)理不良事件定義與分類、發(fā)生率和報(bào)告現(xiàn)狀、影響報(bào)告的相關(guān)因素、護(hù)理不良事件報(bào)告管理等幾個(gè)層面入手，對(duì)護(hù)理不良事件管理的研究進(jìn)展情況實(shí)施綜述。

1 護(hù)理不良事件定義與分類

1.1 定義其定義各國(guó)的觀點(diǎn)不一，美國(guó)學(xué)者認(rèn)為其指的是與護(hù)理工作有關(guān)的一些傷害性事件，指疾病治療期間，任何可能對(duì)治療效果造成影響，及延長(zhǎng)治療時(shí)間、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)或痛苦，可能導(dǎo)致糾紛或事故發(fā)生的事件。國(guó)內(nèi)的學(xué)者則認(rèn)為，其指的是在護(hù)理服務(wù)工作過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃范圍內(nèi)的、沒(méi)有預(yù)料到或不希望發(fā)生的一些事件[3、4]。

1.2 分類根據(jù)事件的實(shí)際結(jié)局分為不可預(yù)防和可預(yù)防兩種類型。前者指的是醫(yī)護(hù)人員通過(guò)正確的行為，仍然會(huì)出現(xiàn)的一些不可預(yù)防性的損失事件；后者則指的是護(hù)理人員由于使用不正確的護(hù)理方法，或沒(méi)有能夠防范差錯(cuò)、設(shè)備出現(xiàn)故障等因素造成的一些損傷[5]。根據(jù)發(fā)生的原因可以進(jìn)一步具體分為以下幾種：① 住院期間有跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷等護(hù)理意外事件；② 診斷或治療工作的失誤，出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、功能障礙、住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加等；③ 嚴(yán)重的藥物原因?qū)е碌牟涣挤磻?yīng)，或由于輸血導(dǎo)致的不良反應(yīng)；④ 醫(yī)療器械或設(shè)備原因造成的損害；⑤ 醫(yī)務(wù)人員或陪護(hù)人員原因造成的損害；⑥ 程度嚴(yán)重的院內(nèi)感染；⑦ 門診、急診、保衛(wèi)、信息等其他不良事件[6、7]。

2 護(hù)理不良事件的發(fā)生率和報(bào)告現(xiàn)狀

發(fā)生率的調(diào)查包括觀察法和病歷回顧審查法兩種形式。前者由于所需消耗的時(shí)間較長(zhǎng)，樣本量較小，對(duì)參與研究人員的要求較高，目前在臨床上很少使用；而后者由于操作方法簡(jiǎn)單易行，對(duì)于大樣本研究更為適用，在國(guó)內(nèi)外得到了較為廣泛的應(yīng)用[8]。然而，由于研究方法、背景存在較大的差異，各國(guó)不良事件的發(fā)生率水平也相差較大[9]。建立完善的報(bào)告系統(tǒng)，能夠保證及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在醫(yī)療隱患，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員在工作中能夠更加主動(dòng)的上報(bào)安全缺陷，通過(guò)不同層級(jí)系統(tǒng)管理，分析原因、實(shí)施干預(yù)措施、評(píng)價(jià)效果，使醫(yī)療損害在最大程度上得以降低，避免此類事件再發(fā)生，不斷優(yōu)化醫(yī)療流程，改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，充分保證廣大患者的安全[10]。

3 影響因素

3.1 機(jī)構(gòu)因素報(bào)告機(jī)制不完善：我國(guó)對(duì)于護(hù)理不良事件，目前多數(shù)情況下實(shí)施逐級(jí)上報(bào)流程，即：發(fā)生不良事件，立即采取有效措施補(bǔ)救，并對(duì)相關(guān)的記錄、標(biāo)本、藥品、器械進(jìn)行保管，當(dāng)事人報(bào)告值班醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、科室主任，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)向科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行報(bào)告，而科護(hù)士長(zhǎng)則負(fù)責(zé)向醫(yī)院護(hù)理部報(bào)告；當(dāng)事人填寫報(bào)告單，護(hù)士長(zhǎng)調(diào)查，科室內(nèi)討論，分析并總結(jié)風(fēng)險(xiǎn)因素，提出改進(jìn)措施，將討論結(jié)果提交科護(hù)士長(zhǎng)?？谱o(hù)士長(zhǎng)針對(duì)結(jié)果提出意見(jiàn)，填寫報(bào)告表上交護(hù)理部，后者組織相關(guān)成員討論，定期跟蹤改進(jìn)[11]。由于報(bào)告流程復(fù)雜，需要填寫的材料較多，保密性高，耗時(shí)長(zhǎng)，使臨床的具體施行存在較大難度。雖然通過(guò)建立網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)，可簡(jiǎn)化報(bào)告流程，但目前還沒(méi)有建立起統(tǒng)一、規(guī)范化、制度化的報(bào)告系統(tǒng)，有待于進(jìn)一步研究。有研究者指出[12]，很多護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生并非是人的粗心，而是護(hù)理體制的疏忽造成的。將所有差錯(cuò)的發(fā)生都?xì)w咎于個(gè)人的這種處理方法對(duì)問(wèn)題的解決并無(wú)益處，相反可能會(huì)造成當(dāng)事人產(chǎn)生抵觸情緒。護(hù)理人員更加希望能在一種更人性、更寬容、無(wú)懲罰的環(huán)境中工作。懲罰性文化：由于存在懲罰性文化，醫(yī)院的管理者在對(duì)不良事件進(jìn)行分析的時(shí)候，往往會(huì)最終將具體的責(zé)任歸咎于個(gè)人，以責(zé)備或處罰的形式進(jìn)行處理。護(hù)理人員一方面擔(dān)心承擔(dān)責(zé)任，另一方面考慮顏面，使不良事件的有效上報(bào)受到極大的限制，有時(shí)候甚至還會(huì)出現(xiàn)瞞報(bào)或漏報(bào)等情況[13]。

3.2 個(gè)人因素報(bào)告認(rèn)知：報(bào)告認(rèn)知包括不良事件定義、報(bào)告作用、報(bào)告流程等幾個(gè)方面。認(rèn)知屬于行為發(fā)生改變的一個(gè)重要前提和基礎(chǔ)，只有護(hù)理人員對(duì)報(bào)告的意義和重要性有所了解，產(chǎn)生報(bào)告意向才是有可能的，也才會(huì)最終實(shí)施上報(bào)行為。護(hù)理人員是護(hù)理工作不良事件報(bào)告的一個(gè)重要主體，而其對(duì)報(bào)告的認(rèn)知情況，將會(huì)對(duì)報(bào)告態(tài)度和行為造成直接影響[14]。教育程度：研究顯示相關(guān)人員的學(xué)歷越高，其報(bào)告不良事件的意向往往越低，究其具體原因，還有待于進(jìn)一步的探討[15]。職稱：研究顯示，護(hù)理人員的職稱越高，也就會(huì)越傾向于上報(bào)不良事件，護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)等管理者報(bào)告意向要高于普通護(hù)士，其原因可能是由于其身處具體的管理崗位，工作滿意度高，安全意識(shí)強(qiáng)，促進(jìn)報(bào)告行為[16]。工作年限：臨床護(hù)理工作年資越久的護(hù)理人員報(bào)告不良事件的意向越高，可能是由于其實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)豐富，溝通能力相對(duì)較強(qiáng)，報(bào)告認(rèn)知度較高。

4 報(bào)告管理

4.1 建立和健全報(bào)告系統(tǒng)完善報(bào)告系統(tǒng)，保證具備非懲罰性、保密性、獨(dú)立性、專家分析、時(shí)效性、針對(duì)性、有響應(yīng)性，使不良事件能夠及時(shí)、有效、無(wú)任何后顧之憂的報(bào)告。目前國(guó)內(nèi)已有醫(yī)院開(kāi)始構(gòu)建電子化、網(wǎng)絡(luò)化報(bào)告系統(tǒng)，使報(bào)告流程得以簡(jiǎn)化，減少人力、物力、財(cái)力等多方面的消耗。雖然還在探索當(dāng)中，存在缺點(diǎn)和不足，但廣泛應(yīng)用前景非常理想[17]。蔣旭華[18]的研究主張利用統(tǒng)一的護(hù)理不良事件報(bào)告表的形式對(duì)問(wèn)題發(fā)生的經(jīng)過(guò)進(jìn)行記錄，以便記錄發(fā)生問(wèn)題的經(jīng)過(guò)，以及患者造成的影響、造成事件的原因、相應(yīng)的改正的措施等，主動(dòng)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，護(hù)理不良事件報(bào)告表的應(yīng)用產(chǎn)生了明顯的警示作用，充分調(diào)動(dòng)了護(hù)士的自我質(zhì)量管理意識(shí)，對(duì)正確掌握護(hù)理質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)起到了促進(jìn)作用。

4.2 倡導(dǎo)人文關(guān)懷，緩解護(hù)士壓力護(hù)理工作中出現(xiàn)差錯(cuò)，相關(guān)人員承受的心理壓力會(huì)加大，還會(huì)擔(dān)心自己顏面盡失，不愿意再次面對(duì)。醫(yī)院需要針對(duì)上述問(wèn)題，積極開(kāi)展人文關(guān)懷干預(yù)，給予報(bào)告者以情感支持和心理疏導(dǎo)，使心理壓力能夠得到充分緩解，能夠以正確的態(tài)度面對(duì)不良事件，更多關(guān)注不良事件的控制和改進(jìn)，而非個(gè)人的得失[18]。

4.3 開(kāi)展教育和培訓(xùn)全員接受專題培訓(xùn)，主要內(nèi)容涉及到，不良事件定義、分類等，還要講解不良事件發(fā)生時(shí)報(bào)告流程、緊急處理預(yù)案、上報(bào)單填寫規(guī)范等，提高報(bào)告的認(rèn)知，使“患者安全”的文化理念得到充分強(qiáng)化，提高團(tuán)隊(duì)整體素質(zhì)[19]。

4.4 提倡激勵(lì)文化，提高報(bào)告積極性原有的“懲罰文化”必須進(jìn)行糾正，使護(hù)理人員能夠在非懲罰性的醫(yī)療的人性化環(huán)境當(dāng)中工作，鼓勵(lì)報(bào)告不良事件，定期組織討論，從錯(cuò)誤中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，提高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全管理的能力，在最大程度上避免此類的不良事件再次發(fā)生[20]。