主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)脊髓缺血2例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

余 琴 吳洲鵬 劉曉艷 陳寶玉 寧 寧 趙紀(jì)春

1四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院血管外科，四川 成都 610041

2四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)科，四川 成都 610041

主動(dòng)脈夾層又稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是一種嚴(yán)重的心血管疾病，通常起病急，病情重，病死率高，主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸部劇烈疼痛，也可表現(xiàn)為兩肩胛骨之間劇烈疼痛，難以忍受，疼痛性質(zhì)呈搏動(dòng)樣、撕裂樣、刀割樣[1]。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療并發(fā)癥多，目前開展的主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）雖然是一種微創(chuàng)手術(shù)方式，但仍不可完全避免并發(fā)癥的發(fā)生，其中，脊髓缺血（spinal cord ischemia，SCI）是降主動(dòng)脈EVAR術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，被認(rèn)為與脊髓主要供血?jiǎng)用}被隔絕、脊髓動(dòng)脈低灌注壓、缺血再灌注損傷及脊髓能量代謝有關(guān)[2]。SCI較罕見，可表現(xiàn)為下肢輕度癱瘓或截癱，以及大小便障礙[3-5]。臨床對(duì)于主動(dòng)脈夾層方面的干預(yù)經(jīng)驗(yàn)尚缺乏。四川大學(xué)華西醫(yī)院積累了豐富的脊髓損傷救治經(jīng)驗(yàn)，對(duì)收治的2例EVAR術(shù)后并發(fā)SCI的患者進(jìn)行綜合干預(yù)后取得良好效果。本文就2例EVAR術(shù)后并發(fā)SCI患者的病歷資料及相關(guān)綜合干預(yù)要點(diǎn)進(jìn)行分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

1.1 病例1

患者男性，47歲，2015年12月20日因“突發(fā)劍突下及臍周放射性疼痛伴大汗、煩躁6 h”急診就診，四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科給予嗎啡鎮(zhèn)痛后，劍突下和臍周疼痛緩解?；颊呒韧懈哐獕菏?0余年，服用降血壓藥物治療，近兩年血壓控制不良且服藥不規(guī)律，近1個(gè)月未服用降壓藥物。查體：血壓186/107 mmHg（1 mmHg＝ 0.133 kPa），心率98次/分鐘，心律齊。腹軟，臍左有固定壓痛，無(wú)反跳痛和腹肌緊張，未觸及包塊。肌鈣蛋白37.7 ng/ml，纖維蛋白9.7 mg/L；急診行主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomographic angiography，CTA），確診為主動(dòng)脈夾層，DeBakey分型為Ⅲ型。轉(zhuǎn)入四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟血管外科后，禁食禁飲，給予患者吸氧，皮下注射低分子肝素鈉6000 IU，每12 h注射1次；靜脈注射前列地爾10 μg，2次/日；苯磺酸氨氯地平片每次5 mg，口服，1次/日，并接受抗凝、解除血管痙攣、降壓、利尿治療。入院72 h后，患者劍突下和臍周疼痛完全緩解。2015年12年24日，患者血鉀濃度為 2.98 mmol/L，給予靜脈及口服補(bǔ)鉀，并定期復(fù)查。經(jīng)藥物治療后，血壓控制良好，于2015年12月30日在全身麻醉下行經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈主動(dòng)脈夾層覆膜支架修復(fù)術(shù)＋降主動(dòng)脈腹膜支架植入術(shù)＋左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈腹膜支架植入術(shù)，術(shù)中出血量100 ml，術(shù)后恢復(fù)良好。2016年1月3日出院，電話隨訪，患者未再出現(xiàn)劍突下及臍周疼痛。2016年1月11日，患者以“主動(dòng)脈夾層術(shù)后12 d，尿頻、尿急、尿不盡5天加重伴大便失禁2 d”為主訴再次入院。2016年1月6日，患者出現(xiàn)雙下肢乏力的癥狀，伴胸悶、輕度尿頻、尿急、尿不盡；2016年1月9日，上述癥狀加重伴大便失禁、腹瀉。查體：血壓106/68 mmHg，心率102次/分鐘，心律齊，雙下肢主動(dòng)活動(dòng)受限，被動(dòng)活動(dòng)無(wú)障礙，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)。轉(zhuǎn)入血管外科后考慮EVAR術(shù)后并發(fā)SCI，多學(xué)科會(huì)診后完善尿動(dòng)力學(xué)檢查提示膀胱逼尿肌不穩(wěn)定，膀胱最大容量260 ml，殘余尿量30 ml。泌尿外科會(huì)診提示患者的排尿癥狀不能排除與脊髓病變引起神經(jīng)源性膀胱有關(guān)。予以2 ml前列地爾＋10 ml生理鹽水緩慢靜脈注射，每日1次。通過(guò)抑郁自評(píng)量表[6]評(píng)估抑郁情況，術(shù)前輕度抑郁（抑郁評(píng)分為58 分）；而患者隨著癥狀加重，而并發(fā)SCI后呈中度抑郁（抑郁評(píng)分為72 分），對(duì)患者采取定期排尿鍛煉（日間每3 h排尿1次，睡前控制飲水量，夜間排尿1次）、盆底肌肉鍛煉（提肛收縮運(yùn)動(dòng)和Valsalva動(dòng)作）、針灸治療（患者肌力Ⅳ級(jí)，部分患者自主排尿，針灸刺激八髎穴位（膀胱經(jīng)腧穴）、康復(fù)訓(xùn)練（采用伸屈腿部的方式進(jìn)行腹肌和下肢訓(xùn)練）和心理疏導(dǎo)等綜合干預(yù)措施，幫助患者恢復(fù)排尿、排便及下肢功能。針灸治療及康復(fù)訓(xùn)練由康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)、護(hù)理人員協(xié)助完成。綜合上述治療措施后，患者在2016年1月15日自訴尿頻、尿急、大便控制力均得到改善，能下地行走200 m，查體示雙下肢肌力、肛門收縮力均較前好轉(zhuǎn)。出院前對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，雙下肢肌力增強(qiáng)，可自行排尿，大便得到控制，抑郁情況明顯好轉(zhuǎn)（抑郁評(píng)分為48分），多學(xué)科長(zhǎng)期隨訪未再出現(xiàn)SCI的臨床表現(xiàn)。

1.2 病例2

患者男性，52歲，2017年5月7日以“突發(fā)胸背部疼痛2 d，加重2 h”為主訴在外院急診經(jīng)主動(dòng)脈CTA確診為主動(dòng)脈夾層，DeBakey分型為Ⅲ型，予以禁食禁飲、抗凝、藥物（前列地爾，1 ml，2次/日）等對(duì)癥治療后，2017年5月8日胸背部疼痛明顯好轉(zhuǎn)。2017年5月10日，在全身麻醉下行升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓置換、降主動(dòng)脈支架成形術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。2017年5月13日出現(xiàn)大小便失禁伴雙下肢無(wú)力，以“主動(dòng)脈夾層術(shù)后3天，不能自主控制大小便3 d”為主訴急診轉(zhuǎn)入本院。患者吸煙30年，15支/天，戒煙約1年，否認(rèn)高血壓史、糖尿病史和家族遺傳史。查體：血壓137/84 mmHg，心率96次/分鐘，心律齊，雙下肢肌張力高，肌力Ⅰ級(jí)。考慮EVAR術(shù)后并發(fā)SCI，多學(xué)科會(huì)診后完善尿動(dòng)力學(xué)檢查，提示膀胱逼尿肌乏力，充盈性尿失禁，膀胱殘余尿量310 ml。予以2 ml前列地爾＋10 ml生理鹽水緩慢靜脈注射，1次/日。由于殘余尿量較多，且在并發(fā)SCI后呈重度抑郁（抑郁評(píng)分為75分），采用定期排尿和間歇性清潔導(dǎo)尿，以及盆底肌肉鍛煉、康復(fù)訓(xùn)練和心理疏導(dǎo)等綜合干預(yù)措施，并通過(guò)記錄排尿日記嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情。經(jīng)過(guò)綜合治療，患者自行排尿次數(shù)明顯增加，并掌握了定時(shí)的間歇性清潔導(dǎo)尿術(shù)。2017年5月24日患者能自行排尿，大便能控制，雙下肢肌力增強(qiáng)，抑郁程度明顯減輕（抑郁評(píng)分為53分），自主出院，電話隨訪未再出現(xiàn)大小便失禁等癥狀，生活質(zhì)量明顯提高。

3 討論

EVAR并發(fā)SCI罕見。研究發(fā)現(xiàn)，SCI患者易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺功能障礙和自主神經(jīng)功能改變，常導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱功能障礙，引起膀胱功能出現(xiàn)異常[7]。因此，EVAR并發(fā)SCI患者的康復(fù)過(guò)程通常需要骨科、血管?？?、康復(fù)科、泌尿科和心理科等多學(xué)科的綜合護(hù)理[8]，但血管?？漆t(yī)師和護(hù)士對(duì)該疾病的治療經(jīng)驗(yàn)有限。有研究已經(jīng)證實(shí)SCI不僅會(huì)導(dǎo)致下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，還會(huì)并發(fā)神經(jīng)源性膀胱功能障礙，因此，結(jié)合既往豐富的救治經(jīng)驗(yàn)[9]，四川大學(xué)華西醫(yī)院對(duì)2例EVAR并發(fā)SCI的患者予以高度重視，對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者予以綜合治療及護(hù)理，實(shí)現(xiàn)了科學(xué)化膀胱管理，促進(jìn)了膀胱排空，保障了尿路安全，提高了患者生活質(zhì)量。

目前，針對(duì)神經(jīng)源性膀胱的治療目的包括以下兩點(diǎn)：一是保護(hù)上尿路功能，確保儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)；二是恢復(fù)患者控尿功能，處理患者尿失禁狀況。神經(jīng)源性膀胱的傳統(tǒng)治療方法包括藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練、電刺激治療、針灸治療等，而康復(fù)訓(xùn)練中的行為訓(xùn)練可改善患者的排尿功能，不僅能提高盆底肌肉張力，還有助于肌肉被動(dòng)收縮；藥物治療主要用于降低逼尿肌的收縮力，但對(duì)于神經(jīng)源性尿道括約肌功能不全的患者，目前尚無(wú)有效的治療藥物；電刺激和針灸治療對(duì)膀胱功能減退及收縮力下降的患者可以起到刺激的作用，提高其膀胱功能[10]。針灸可作為神經(jīng)源性膀胱的常規(guī)治療方法，以進(jìn)一步探索療效確切、安全性好的治療穴位及刺激強(qiáng)度[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于并發(fā)SCI的神經(jīng)源性膀胱患者，實(shí)施個(gè)體化和綜合康復(fù)干預(yù)措施有助于加速其膀胱功能的恢復(fù)[12-13]。通過(guò)綜合干預(yù)及膀胱管理，不僅能夠使患者的膀胱功能盡可能地恢復(fù)到相對(duì)理想的狀態(tài)[9]，還能夠通過(guò)指導(dǎo)患者如何觀察膀胱功能的變化，從而保障出院后的膀胱管理。

本文的兩例EVAR術(shù)后并發(fā)SCI患者均出現(xiàn)了膀胱功能障礙，并未出現(xiàn)膀胱器質(zhì)性損傷，因此，選擇保守治療聯(lián)合綜合干預(yù)有助于促進(jìn)患者早期康復(fù)。病例1的膀胱殘余尿量較少，故對(duì)患者采取定期排尿并記錄排尿日記。定期排尿主要是指在規(guī)定的時(shí)間間隔內(nèi)排尿，目的是通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行膀胱訓(xùn)練，使患者建立反射性膀胱，有利于患者早期恢復(fù)自主排尿功能。而病例2的膀胱殘余尿量超過(guò)100 ml，故更適合定期排尿加間歇性清潔導(dǎo)尿術(shù)的綜合措施。排尿日記指在不改變生活狀態(tài)和排尿習(xí)慣的基礎(chǔ)上，連續(xù)記錄（通常72 h）攝入液體和排尿時(shí)間、尿量、尿失禁量及次數(shù)等指標(biāo)，其作用有助于療效評(píng)估及方案調(diào)整，故在膀胱功能障礙患者應(yīng)用較多。間歇性清潔導(dǎo)尿術(shù)則主要用于膀胱功能障礙（殘余尿量＞100 ml）或膀胱出口梗阻導(dǎo)致排尿困難的患者，其優(yōu)點(diǎn)為導(dǎo)出大量殘余尿的同時(shí)，可減少尿路感染且有助于膀胱反射恢復(fù)[14]。病例1查體雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，且有部分患者可自主排尿，而病例2的雙下肢肌力肌力為Ⅰ級(jí)，且無(wú)自主排尿表現(xiàn)，故病例1患者增加針灸治療，通過(guò)針灸刺激膀胱經(jīng)腧穴神經(jīng)末梢從而引起尿道括約肌和膀胱逼尿肌節(jié)律性收縮，而病例2未采用針灸治療而直接選擇間歇性清潔導(dǎo)尿術(shù)。兩例患者由于并發(fā)SCI后均存在不同程度的抑郁情緒，故對(duì)兩例患者實(shí)施心理干預(yù)，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高依從性。此外，康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者的機(jī)體恢復(fù)是必不可少的。康復(fù)訓(xùn)練主要是指采用伸屈腿部的方式進(jìn)行腹肌和下肢訓(xùn)練，目的是增加腹壓，提高膀胱順應(yīng)性，訓(xùn)練股四頭肌以恢復(fù)肌力。兩例患者通過(guò)上述治療及綜合干預(yù)后，能自行排尿，大便控制能力較前提高，雙下肢肌力較前增強(qiáng)，抑郁程度明顯減輕，生活質(zhì)量得到明顯改善。

EVAR可間接導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱，極易漏診、誤診，導(dǎo)致尿路感染、尿潴留、腎積水等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生腎衰竭[15]。因此，需要引起足夠重視，對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，對(duì)出現(xiàn)下尿路癥狀患者做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，同時(shí)加強(qiáng)綜合護(hù)理，預(yù)后良好。