頸動(dòng)脈外科的現(xiàn)狀與問題

任金銳 顧光超 李方達(dá) 鄭月宏

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730

頸動(dòng)脈外科的術(shù)式不斷演變，從頸動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)到頸動(dòng)脈端端吻合后使用靜脈移植物進(jìn)行頸動(dòng)脈端端吻合手 術(shù)[1]。1935年與1937年中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院對(duì)兩例頸動(dòng)脈急性血栓閉塞患者進(jìn)行血栓段頸動(dòng)脈切除，同時(shí)進(jìn)行了頸動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈造影[2]。隨后頸動(dòng)脈外科的術(shù)式進(jìn)一步提高為頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫（caritid endarterectomy，CEA），應(yīng)用球囊擴(kuò)張治療頸動(dòng)脈狹窄和頸動(dòng)脈支架植入術(shù)[3]。頸動(dòng)脈外科主要診治頸動(dòng)脈狹窄性疾病、頸動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病、頸動(dòng)脈腫瘤性疾病等，其主要代表疾病為頸動(dòng)脈粥樣化性狹窄、頸動(dòng)脈瘤和頸動(dòng)脈體瘤等，治療方式可分為藥物治療（保守治療）和外科治療（包括開放手術(shù)及腔內(nèi)介入治療）。目前頸動(dòng)脈外科的開放手術(shù)與腔內(nèi)介入治療仍存在許多問題，目前尚缺乏明確的診療指南與共識(shí)，本文通過總結(jié)國(guó)內(nèi)外頸動(dòng)脈外科的相關(guān)研究，以期了解頸動(dòng)脈外科的現(xiàn)狀，從而促進(jìn)頸動(dòng)脈外科的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

1 頸動(dòng)脈狹窄性疾病

頸動(dòng)脈狹窄性疾病可由多種病因?qū)е拢鐒?dòng)脈粥樣硬化、外傷或先天性等[4]。頸動(dòng)脈狹窄性疾病是腦卒中發(fā)病的重要原因，根據(jù)2017年全球疾病負(fù)擔(dān)研究數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)腦卒中發(fā)病率高于全球腦卒中發(fā)病率[5]。目前頸動(dòng)脈外科在不同頸動(dòng)脈狹窄性疾病的術(shù)式選擇，以及在無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄疾病、頸動(dòng)脈高位病變、頸動(dòng)脈閉塞性病變、合并癥復(fù)雜的患者手術(shù)指征判斷方面缺乏明確指南與共識(shí)，仍存在許多亟待解決的問題。

1.1 頸動(dòng)脈狹窄疾病的外科治療

CEA和頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架植入（carotid artery stenting，CAS）作為頸動(dòng)脈狹窄疾病的有效外科治療方式被廣泛應(yīng)用。Brott等[6]通過四項(xiàng)關(guān)于CAS與CEA隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，有癥狀頸動(dòng)脈狹窄疾病患者的CEA與CAS術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，雖然遠(yuǎn)期CEA的獲益更高，但是可以通過不斷提高CAS的安全性從而達(dá)到相似療效，而且隨著CAS腦保護(hù)器械的不斷進(jìn)步，其治療安全性也逐漸升高[7-8]。而Cole等[9]研究顯示，有癥狀頸動(dòng)脈狹窄疾病患者，當(dāng)影像表現(xiàn)的嚴(yán)重程度與臨床癥狀一致時(shí)，采用CEA的患者圍手術(shù)期腦卒中發(fā)生率高于CAS患者，但CEA具有花費(fèi)少和術(shù)后再入院率低等優(yōu)勢(shì)。Bonati等[10]研究顯示，CAS術(shù)后患者再狹窄率高于CEA，但術(shù)后兩年隨訪中，兩組間再狹窄率和閉塞率比較無明顯差異，研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)女性、糖尿病、高脂血癥是兩種術(shù)式術(shù)后發(fā)生再狹窄的共同危險(xiǎn)因素，而吸煙為CEA術(shù)后發(fā)生再狹窄或閉塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。

經(jīng)頸動(dòng)脈血管重建術(shù)（transcarotid artery revascularization，TCAR）作為一種新技術(shù)已在頸動(dòng)脈狹窄疾病中廣泛應(yīng)用，但其與傳統(tǒng)CAS療效對(duì)比仍需進(jìn)一步研究。有研究認(rèn)為在接受治療的頸動(dòng)脈狹窄疾病患者中，TCAR與經(jīng)股頸動(dòng)脈支架植入術(shù)相比，其腦卒中或死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低，經(jīng)股頸動(dòng)脈支架植入會(huì)導(dǎo)致通路部位并發(fā)癥發(fā)生率升高，而且經(jīng)股頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后多發(fā)生與術(shù)中使用造影時(shí)間過長(zhǎng)和造影劑用量過多的相關(guān)并發(fā)癥[12]。

1.2 無癥狀頸動(dòng)脈狹窄疾病的外科治療

無癥狀頸動(dòng)脈狹窄也是腦卒中的一個(gè)重要因素，并且隨著人口老齡化，其危險(xiǎn)程度也逐漸增加，而對(duì)于無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者的治療仍處于發(fā)展階段。因此，對(duì)于無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者血管重建過程中尚需更安全的手術(shù)工具和標(biāo)準(zhǔn)的診療標(biāo)準(zhǔn)，以降低患者在疾病診治過程中的風(fēng)險(xiǎn)[8,13]。

無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者可選擇最佳藥物治療、CEA和CAS治療[14]。一項(xiàng)綜合多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析顯示進(jìn)行CAS治療的患者在30 d內(nèi)腦卒中發(fā)生率低于CEA治療，同時(shí)選擇進(jìn)行CEA治療的患者術(shù)后30 d內(nèi)的腦卒中、心肌梗死、病死率高于最佳藥物治療患者，但遠(yuǎn)期療效顯示選擇CEA治療無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者其同側(cè)腦梗死發(fā)生率低于最佳藥物治療患者[15]。但一項(xiàng)無癥狀頸動(dòng)脈重度狹窄患者的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，CAS與CEA術(shù)后30 d內(nèi)腦卒中、病死率比較無明顯差異，同時(shí)術(shù)后30 d至5年隨訪兩術(shù)式的同側(cè)腦梗死及生存率比較均無明顯差異[16]。雖然2014年美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作增加了CEA與CAS治療無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者的獲益說明，但同樣也增加了最佳藥物治療的獲益說明，同時(shí)建議在一般成人人群（沒有短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中、其他神經(jīng)體征或癥狀史）中無需過度篩查無癥狀頸動(dòng)脈狹窄[17]。在缺乏高質(zhì)量自然病史的研究情況下，臨床醫(yī)師可遵循2011年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南，為多數(shù)無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者提供CEA或CAS治療[18]。同時(shí)，對(duì)中國(guó)基層醫(yī)院行頸動(dòng)脈重建的無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，CEA和CAS術(shù)后圍手術(shù)期死亡和腦卒中發(fā)生率均控制在3%以內(nèi)，但同時(shí)存在CEA發(fā)展不均衡、CAS與CEA應(yīng)用比例差距較大、CAS應(yīng)用范圍過廣、患者篩選不嚴(yán)格等問題[19]。

1.3 頸動(dòng)脈閉塞性疾病的外科治療

頸動(dòng)脈閉塞最常見的部位是頸內(nèi)動(dòng)脈的起源，最常見的病因是動(dòng)脈粥樣硬化，其中9%~15%的患者出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性腦卒中癥狀[20]。有癥狀和無癥狀頸動(dòng)脈閉塞患者同側(cè)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加，可能由于血栓栓塞或腦血流動(dòng)力學(xué)障礙導(dǎo)致，頸動(dòng)脈完全閉塞的患者更容易發(fā)生腦灌注不足。50.0%~66.7%的頸動(dòng)脈閉塞患者存在認(rèn)知障礙且不局限于特定的認(rèn)知領(lǐng)域[21]。在一項(xiàng)納入718例無癥狀頸動(dòng)脈閉塞患者的薈萃分析顯示，同側(cè)腦梗死的年度發(fā)生率為1.3%，同側(cè)短暫性腦缺血發(fā)作年度發(fā)生率為1.0%，年度病死率為7.7%，無癥狀頸動(dòng)脈閉塞患者中較少發(fā)生腦梗死，但其病死率較高[22]。

頸動(dòng)脈閉塞引起的急性缺血性腦卒中通過靜脈溶栓治療后其預(yù)后不良[23]。對(duì)于顱外和（或）顱內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的急性缺血性腦卒中患者，動(dòng)脈內(nèi)治療頸動(dòng)脈急性閉塞患者具有較好的臨床療效，與動(dòng)脈內(nèi)溶栓相比，支架植入術(shù)和機(jī)械取栓術(shù)具有更好的再通率和功能結(jié)果[24]。機(jī)械取栓術(shù)治療急性腦卒中的頸內(nèi)動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈閉塞是可行和安全的，具有良好的再通率和功能結(jié)果[25]。然而目前尚無共識(shí)對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈閉塞患者動(dòng)脈閉塞的解剖位置判斷進(jìn)行指導(dǎo)及合適的術(shù)式選擇的判別。

1.4 復(fù)雜合并癥的頸動(dòng)脈狹窄的外科治療

頸動(dòng)脈狹窄患者通常合并較多疾病，為診治帶來困難，尤其是頸動(dòng)脈狹窄患者合并嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病時(shí)，其治療時(shí)機(jī)與手術(shù)方式的選擇尚未達(dá)成共識(shí)。White[26]的隨機(jī)試驗(yàn)比較CAS和CEA在復(fù)雜合并癥的頸動(dòng)脈狹窄患者中的療效顯示，CAS和CEA在復(fù)雜合并癥的有癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者中，術(shù)后1年腦卒中、死亡和心肌梗死發(fā)生率比較沒有明顯差異，但復(fù)雜合并癥的無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者中CAS具有更好的臨床療效。在一項(xiàng)小樣本頸動(dòng)脈狹窄合并冠心病患者的研究中發(fā)現(xiàn)，CAS或CEA與冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)同期手術(shù)是一種安全有效的治療方式，具有更低的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和良好的中期療效[27]。

2 頸動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病的外科治療

頸動(dòng)脈瘤可能導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性腦卒中發(fā)生，但關(guān)于頸動(dòng)脈瘤形成原因、形態(tài)、大小和體積的臨床資料較少，其通常繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化、外傷、內(nèi)膜剝離伴退變、感染或內(nèi)膜切除術(shù)后，對(duì)于頸動(dòng)脈瘤的自然病程，尚缺乏了解[28]。在一項(xiàng)納入1239例頸動(dòng)脈瘤的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，11%患者進(jìn)行了保守治療，89%患者進(jìn)行了手術(shù)治療，手術(shù)治療中94%患者接受了開放手術(shù)，5%患者進(jìn)行了腔內(nèi)治療，1%患者接受了雜交手術(shù)治療，最常見的術(shù)后并發(fā)癥為顱神經(jīng)損傷發(fā)生率為11.8%，術(shù)后病死率為1.91%，術(shù)后腦卒中發(fā)生率為5.16%；而保守治療的患者30 d內(nèi)病死率及腦卒中發(fā)生率分別為4.67%和6.67%[29]。此外，由于目前已發(fā)表的研究質(zhì)量不高及適應(yīng)證混淆，很難確定頸動(dòng)脈瘤的手術(shù)和血管內(nèi)介入治療的指征。

3 頸動(dòng)脈腫瘤性疾病的外科治療

頸動(dòng)脈體瘤是起源于頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器的較為罕見、緩慢生長(zhǎng)的神經(jīng)源性腫瘤[30]。頸動(dòng)脈體瘤多為副神經(jīng)節(jié)瘤，同時(shí)，副神經(jīng)節(jié)瘤占全身腫瘤的0.012%，其中80%~90%為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，而腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤多見于頭頸部的頸動(dòng)脈體，其次為頸靜脈、鼓室和迷走神經(jīng)部位，頸動(dòng)脈體瘤通常是單一、生長(zhǎng)緩慢、無分泌功能的良性腫瘤[31]。然而，特殊情況下，其生物學(xué)行為和自然歷史導(dǎo)致了非典型或單一的表現(xiàn)，即雙側(cè)、多中心（同步和超中心）、不可切除（黏附在頸動(dòng)脈軸上）、具有分泌功能的良性腫瘤[32]。

3.1 高位頸動(dòng)脈體瘤

高位頸動(dòng)脈體瘤一直是頸動(dòng)脈外科中亟待解決的難題，尤其是對(duì)于近顱底、眼骨動(dòng)脈體瘤的外科治療，通常伴隨較高病死率與并發(fā)癥發(fā)生率，如顱神經(jīng)損傷、急性腦梗死、手術(shù)失血量增加等。此外，對(duì)于頸動(dòng)脈體瘤這一類栓塞治療效果不佳且無法通過腔內(nèi)治療改善的頸動(dòng)脈疾病，需通過更新手術(shù)方式，才能逐步提高高位頸動(dòng)脈體瘤患者的救治率，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期病死率。北京協(xié)和醫(yī)院近年來通過頸動(dòng)脈體瘤手術(shù)患者進(jìn)行臨床工作總結(jié)，并對(duì)該類高位頸動(dòng)脈體瘤患者手術(shù)方式進(jìn)行改善，通過巖骨段頸內(nèi)動(dòng)脈顯露預(yù)重建技術(shù)聯(lián)合乳突磨除、面神經(jīng)保護(hù)頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù)等治療侵及側(cè)顱底頸動(dòng)脈體瘤，并通過分次阻斷頸動(dòng)脈、縮短腦缺血時(shí)間從而減少術(shù)中出血、神經(jīng)損傷及腦缺血發(fā)生[33]。

3.2 惡性頸動(dòng)脈體瘤的診斷

惡性頸動(dòng)脈體瘤的診斷仍存在一定的困難，其臨床特征主要有生長(zhǎng)速度較快、侵犯周圍組織、發(fā)生淋巴或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。目前還沒有明確的組織病理學(xué)或免疫組織化學(xué)特征證實(shí)原發(fā)頸動(dòng)脈體瘤是否具有惡性腫瘤潛力；只有發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或全身轉(zhuǎn)移時(shí)才能確認(rèn)惡性頸動(dòng)脈體瘤的診斷。惡性頸動(dòng)脈體瘤患者預(yù)后差，特別是存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；只有11.8%的患者能在診斷后生存5年。北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)告了11例惡性頸動(dòng)脈體瘤病例，這些病例來自于195例頸動(dòng)脈體瘤患者的大隊(duì)列，發(fā)現(xiàn)與良性頸動(dòng)脈體瘤相比，惡性頸動(dòng)脈體瘤的Shamblin分級(jí)更高和腫瘤直徑更大；11例惡性頸動(dòng)脈體瘤中，其中手術(shù)切除9例，頸內(nèi)動(dòng)脈重建8例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)惡性頸動(dòng)脈體瘤與動(dòng)脈和神經(jīng)黏連更加嚴(yán)重。頸動(dòng)脈體瘤切除前頸動(dòng)脈預(yù)重建及頸動(dòng)脈分流術(shù)等特殊技術(shù)的應(yīng)用，所有手術(shù)均成功，術(shù)中及隨訪期間均無死亡及腦卒中、偏癱等并發(fā)癥發(fā)生；隨訪期間，2例患者在術(shù)后7年和11年發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；5年和10年遠(yuǎn)處無轉(zhuǎn)移生存率分別為72.7%和36.4%；該研究發(fā)現(xiàn)惡性頸動(dòng)脈體瘤的Shamblin分級(jí)較高，腫瘤體積較大，術(shù)中出血嚴(yán)重，常需要血管重建，頸神經(jīng)損傷通常較為嚴(yán)重，手術(shù)難度大[34]。因此，惡性頸動(dòng)脈體瘤的診斷依賴于病理診斷及遠(yuǎn)期隨訪，同時(shí)術(shù)后長(zhǎng)期且規(guī)律隨訪有助于早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的惡性頸動(dòng)脈體瘤，同時(shí)特殊改良的手術(shù)技術(shù)包括預(yù)重建技術(shù)和頸動(dòng)脈分流術(shù)等是手術(shù)切除惡性頸動(dòng)脈體瘤的安全有效手段。

4 小結(jié)

頸動(dòng)脈外科的發(fā)展需從多方面、多層次立足于現(xiàn)狀，致力于解決現(xiàn)存問題，實(shí)現(xiàn)臨床與基礎(chǔ)、醫(yī)科與理科、醫(yī)療與工業(yè)等多方面的相結(jié)合。頸動(dòng)脈外科作為頸動(dòng)脈相關(guān)疾病的主要手段，需要不斷完善診療理念，修訂頸動(dòng)脈外科相關(guān)指南，加深對(duì)頸動(dòng)脈外科中動(dòng)靜脈、淋巴、周圍神經(jīng)解剖的認(rèn)知。同時(shí)需進(jìn)行頸動(dòng)脈疾病的病因?qū)W研究，探尋發(fā)病和遺傳機(jī)制，為手術(shù)治療、藥物治療發(fā)展提供依據(jù)。同時(shí)，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，提高復(fù)雜疾病、腫瘤轉(zhuǎn)移性疾病患者救治率，改善患者預(yù)后。