陳士鐸運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯解析*

胡鑫才 賀 丹 張光榮 張政杰 郭榮傳

陳士鐸，字敬之，號(hào)遠(yuǎn)公，浙江山陰人，為明末清初的著名醫(yī)家。陳氏一生著述頗豐，然流傳至今者僅《石室秘錄》《外經(jīng)微言》《脈訣闡微》《本草新編》《辨證玉函》《洞天奧旨》《辨證錄》《辨證冰鑒》《辨證奇聞》，而后3種屬于同書異名、異版[1]。國(guó)醫(yī)大師張燦玾曾有言[2]：“先祖嘗云：大凡諸病用常法治療無效時(shí)，可于《石室秘錄》中檢方一試。后吾在臨診時(shí)，遵守此訓(xùn)，獲益良多”。據(jù)李今垣[3]統(tǒng)計(jì)，《辨證錄》全書共計(jì)用方1643首，其中古方計(jì)114首，占6.3%，陳氏自制方占93.7%。所用古方比例較小，而所用古方中，對(duì)李東垣補(bǔ)中益氣湯評(píng)價(jià)甚高，曾言[1]“夫東垣先生一生學(xué)問，全在此方，為后世首推，蓋不知幾經(jīng)躊度精思，而后得之也，豈漫然哉”。本研究以分析陳士鐸運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯為切入點(diǎn)，學(xué)習(xí)其觀點(diǎn)與經(jīng)驗(yàn)，為擴(kuò)大臨床應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯適用范圍啟發(fā)更多的臨證思路。

1 陳士鐸著作中補(bǔ)中益氣湯臨證運(yùn)用總覽

在現(xiàn)存的陳士鐸著作中[1]，共記載30例運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯的案例，具體為《辨證錄》15例、《洞天奧旨》9例、《石室秘錄》6例，其中有2例在治療過程中根據(jù)病情變化又對(duì)初診所用補(bǔ)中益氣湯進(jìn)行了加減。因此，補(bǔ)中益氣湯共使用32次，其中有4次僅列方名，未明確具體藥物劑量。28次有具體藥物劑量的用方中，每味藥的劑量跨度較大。如黃芪，從1錢5分到1兩不等，多數(shù)用量為3錢；又如升麻，從2分到5錢，甚至有去而不用者，多數(shù)為4分、5分；人參、白術(shù)用量從1錢到1兩；其他藥物劑量范圍分別為：當(dāng)歸1錢到5錢，陳皮2分到1錢，柴胡3分到1錢，甘草1分到2錢。以上8味藥中，黃芪、人參、白術(shù)、甘草為必用之藥。大抵黃芪、人參、白術(shù)的劑量與病證所在部位有關(guān)，上焦者用量偏輕，下焦者用量偏重，中焦者則用量中等。記載的30例醫(yī)案，涉及的病癥有冬月傷寒、頭痛、春溫、痙痓、癥瘕、癆瘵、小便不通、內(nèi)傷、不孕、妊娠惡阻、胞衣不下、腳疽、骨痿瘡、內(nèi)外臁瘡、傷守瘡、胎窬瘡、臍漏瘡、凍瘡、水漬手足丫爛瘡、瘡瘍腫潰、血痢、痿證、氣虛下陷等。具體使用時(shí)均有藥物加減，所加藥物有萊菔子、茯苓、金銀花、熟地黃、牡丹皮、山萸肉、生姜、紅棗、炮附片、肉桂、玄參、桑葉、防風(fēng)、白芷、茯神、炮姜、黑干姜、神曲、貝母、桂枝、蔓荊子、川芎、天花粉、白芍、麥冬、黃芩、半夏、牛膝、金釵石斛等。病患服藥途徑多樣，除了病患自己服藥，在治療小兒病證時(shí)還可讓病兒之母服藥，患兒食母乳以治病。如胎窬瘡(乃初生小兒背上或有一二孔也)，認(rèn)為此等小兒，是臟腑不足，少氣少血，善后治療時(shí)用補(bǔ)中益氣湯，“與母吞服，兒食其乳”[1]。

2 陳士鐸對(duì)補(bǔ)中益氣湯的認(rèn)識(shí)

常規(guī)將補(bǔ)中益氣湯作為補(bǔ)氣類方劑，其有補(bǔ)中益氣、升陽舉陷的功效。李東垣立本方以治氣虛發(fā)熱，病由飲食勞倦、損傷脾胃所致[4]，陳士鐸認(rèn)為補(bǔ)中益氣湯治內(nèi)傷之神劑，提陽氣之圣藥[1]。李東垣立本方有言：“夫脾胃虛者，因飲食勞倦，心火亢甚，而乘其土位，其次肺氣受邪，須用黃芪最多，人參、甘草次之……胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之，引黃芪、人參、甘草甘溫之氣味上升，能補(bǔ)衛(wèi)氣之散解，而實(shí)其表也；又緩帶脈之縮急……氣亂于胸中，為清濁相干，用去白陳皮以理之，又能助陽氣上升，以散滯氣，助諸甘辛為用……陽旺則能生陰血，更以當(dāng)歸和之”[5]。陳氏在此基礎(chǔ)之上，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到本方可大補(bǔ)血，通過大劑的人參、黃芪來生氣血，而氣血旺盛則更利于氣血流通，如言“補(bǔ)中益氣湯原是大補(bǔ)氣血之神劑，多用參、芪尤為補(bǔ)氣，氣旺而血自旺，更能流行也”[1]。陳氏贊同李東垣柴胡、升麻升提之說，且更進(jìn)一步說明兩者升提的不同點(diǎn)，“妙在用柴胡、升麻于參、術(shù)、芪、歸之內(nèi)，一從左旋而升心肝腎之氣，一從右旋而升肺脾胃命門之氣，非僅升舉上、中二焦之氣也”[1]。使后世對(duì)本方補(bǔ)氣并升提的作用特點(diǎn)有了更加清晰的認(rèn)識(shí)。方劑中藥物的用量及藥物間的比例對(duì)方劑功效影響較大，如陳氏體會(huì)到，“方中用柴胡原能祛邪也，少用之于補(bǔ)藥之中，則能提氣以衛(wèi)正；多用之于補(bǔ)藥之中，則能益氣以祛邪，故用至三錢，而風(fēng)難再留矣，何必更借重他藥散風(fēng)之多事哉”[1]。

另外，李東垣的立方本旨是“脾胃一虛，肺氣先絕，故用黃芪以益皮毛而閉腠理，不令自汗，損其元?dú)狻盵5]。而陳氏則認(rèn)為人參、黃芪、白術(shù)之間相互配合，才能夠發(fā)揮補(bǔ)中益氣的持續(xù)作用,言“人參得黃芪，兼能補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)而固腠理，健脾胃而消痰食，助升麻、柴胡，以提氣于至陰之中，故益氣湯中無人參，則升提乏力，多加黃芪、白術(shù)，始能升舉。倘用人參、白術(shù)而減去黃芪，斷不能升氣于至陰也”[1]?？梢?，李東垣是以黃芪益肺固表止汗，陳氏認(rèn)為黃芪本身具有升提的作用。

3 陳士鐸對(duì)補(bǔ)中益氣湯中藥物的認(rèn)識(shí)

補(bǔ)中益氣湯由黃芪、人參、白術(shù)、當(dāng)歸、升麻、柴胡、陳皮、甘草等藥組成，陳氏對(duì)黃芪、人參、白術(shù)的功效作用認(rèn)識(shí)與現(xiàn)今的看法基本一致，具有益氣健脾等功效。獨(dú)特的認(rèn)識(shí)在于認(rèn)為黃芪[1]其功用甚多，而其獨(dú)效者，尤在補(bǔ)血……故氣虛之人，毋論各病，俱當(dāng)兼用黃芪，而血虛之人尤宜多用。惟骨蒸癆熱與中滿之人忌用，然亦當(dāng)臨癥審量……氣逆之虛，必用人參，而不可用黃芪……若氣雖虛而無逆，則久病正宜黃芪，未有不服之而安然者也。人參[1]的特殊之處在于，能入五臟六腑，無經(jīng)不到……人參氣味陽多于陰，少用則泛上，多用則沉下。故遇肝腎之病，必須多用之于補(bǔ)血補(bǔ)精之中，助山萸肉、熟地黃純陰之藥，使陰中有陽，反能生血生精之易也。而認(rèn)為白術(shù)尤利腰臍之氣[1]。

對(duì)其余幾味藥的認(rèn)識(shí)則另有獨(dú)論。如世人多認(rèn)為甘草在方劑中不過調(diào)和，在方中處于無關(guān)緊要的地位，甚至出現(xiàn)有人每方必加甘草以調(diào)和。但陳氏認(rèn)為甘草[1]實(shí)可重用以收功，而又能調(diào)劑以取效，蓋藥中不可缺之藥，非可有可無之品也。考《脾胃論》補(bǔ)中益氣湯原文，黃芪與甘草等量而用且為單味藥劑量最大的藥味。不過陳氏使用補(bǔ)中益氣湯時(shí)，甘草明顯比黃芪用量小，當(dāng)為佐使之用。當(dāng)歸，具有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛功效，在補(bǔ)中益氣湯中作為佐藥發(fā)揮補(bǔ)血功用[4]。而陳氏認(rèn)為，當(dāng)歸[1]其性甚動(dòng)，入之補(bǔ)氣藥中則補(bǔ)氣，入之補(bǔ)血藥中則補(bǔ)血，入之升提藥中則提氣，入之降逐藥中則逐血也。而且用之寒則寒，用之熱則熱，無定功也……當(dāng)歸是生氣生血之圣藥，非但補(bǔ)也。認(rèn)為當(dāng)歸在此是有益于氣血兩生，即是從氣血互生互化的關(guān)系來認(rèn)識(shí)的。

以上所論藥物偏于補(bǔ)益，陳氏對(duì)柴胡、升麻、陳皮的功用認(rèn)識(shí)別具只眼。柴胡[1]，用柴胡以提氣，必氣虛而下陷者始可……柴胡提氣，必須于補(bǔ)氣之藥提之，始易見功……蓋升提之力，得補(bǔ)更大……補(bǔ)中益氣湯之妙，全在用柴胡，不可與升麻并論也。蓋氣虛下陷，未有不氣郁者也。惟郁故其氣不揚(yáng)，氣不揚(yáng)，而氣乃下陷，徒用參、歸、芪、術(shù)以補(bǔ)氣，而氣郁何以舒發(fā)乎。即有升麻以提之，而脾胃之氣，又因肝氣之郁來克，何能升哉。得柴胡同用以舒肝，而肝不克土，則土氣易于升騰。升麻[1]，能升脾胃之氣……升麻與柴胡，同是升提之藥，然一提氣而一提血……柴胡、升麻同用之補(bǔ)中益氣湯者，各升提其氣，兩不相顧，而兩相益也。柴胡從左而升氣，升麻從右而提氣，古人已言之矣。然而柴胡左升氣，而右未嘗不同提其氣，升麻右提氣，而左亦未嘗不共升其氣，又兩相顧，而兩相益也。陳皮[1]，和中消痰，寬脅利膈，用之補(bǔ)，則佐補(bǔ)以健脾；用之攻，則尚攻以損肺。宜于補(bǔ)藥同行，忌于攻劑共用……夫補(bǔ)中益氣湯中用陳皮也，實(shí)有妙義，非取其能寬中也。氣陷至陰，得升麻、柴胡以提之矣。然提出于至陰之上，而參、芪、歸、術(shù)，未免盡助其陽，而反不能遽受。得陳皮，以分消于其間，則補(bǔ)不絕補(bǔ)，而氣轉(zhuǎn)得益。由此可見，補(bǔ)中益氣湯的功效固然依靠人參、黃芪、白術(shù)、甘草等味，但脫離了升麻、柴胡、陳皮、當(dāng)歸則不能安全穩(wěn)定地發(fā)揮其提氣升陷的作用。

4 陳士鐸對(duì)補(bǔ)中益氣湯的靈活應(yīng)用

補(bǔ)中益氣湯原為治內(nèi)傷而設(shè)，陳氏廣其用，所治病癥不限于內(nèi)傷。如治冬月傷寒[1]、遇春而頭痛[1]、春月感冒風(fēng)寒[1]、痙病[1]等外感病證，用補(bǔ)中益氣湯加減而取得良好療效。分析其因則為外感病之中，亦有內(nèi)傷之病，正不可拘于外感，而不思變通之方。正是陳氏認(rèn)識(shí)到補(bǔ)中益氣湯，在補(bǔ)正之中而仍有祛邪之效，故兼用之而成功。治內(nèi)科似實(shí)而虛的病癥，如癥瘕[1]、小便不通[1]等，皆因氣虛下陷，又據(jù)不同具體病癥進(jìn)行化裁，如“癥瘕之塊，未必?zé)o痰涎之壅。加半夏入于陳皮、甘草之中，則消痰而又不耗氣，同群共濟(jì)，發(fā)揚(yáng)陽氣之升，即有邪結(jié)無不散矣”。小便不通是因“脾胃虛而九竅皆為之不通”，病機(jī)變化不涉及其它，治療以原方即可。

肥胖婦人不能受孕，常規(guī)認(rèn)為此為痰濕內(nèi)盛所致，陳氏則深入分析其成因，認(rèn)為“婦之濕，實(shí)非外邪，乃脾土內(nèi)病也”[1]。因此，治療以急補(bǔ)脾土、瀉水化痰，用補(bǔ)中益氣湯加茯苓、半夏，而且治本病時(shí)重用白術(shù)，這是陳氏在治療痰濕病癥時(shí)的常用活法。如治妊娠惡阻[1]，出現(xiàn)足腫等水濕之癥，也是重用白術(shù)、茯苓，陳氏認(rèn)為“夫重用茯苓于補(bǔ)氣之中，雖是利水，仍是健脾清肺。凡利水之藥，多耗氣血，茯苓與白術(shù)補(bǔ)多于利，所以重用以分濕邪，即所以補(bǔ)氣血耳”?？梢婈愂响`活應(yīng)用補(bǔ)中益氣而又有其法度。又如治清氣下陷難升所致的胞衣不下[1]，方中當(dāng)歸用量明顯增加，此為顧及產(chǎn)后的生理病理特點(diǎn)而化裁。

陳氏不僅在內(nèi)科、婦科病癥中運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯，外科病中使用也不少?！抖刺鞀W旨》是一部外科專著，其中記載了多個(gè)用補(bǔ)中益氣湯治療的病癥，如骨痿瘡、內(nèi)外臁瘡、傷守瘡、胎窬瘡、臍漏瘡、凍瘡、水漬手足丫爛瘡、瘡瘍腫潰等。陳氏治療外科病癥，需大補(bǔ)氣血時(shí)常以補(bǔ)中益氣湯，另以大劑金銀花為其特點(diǎn)。認(rèn)為金銀花性補(bǔ)，善解陰毒，得參、芪而其功益大[1]。另外，在內(nèi)服湯藥的同時(shí)，外用膏藥、散劑或艾灸等內(nèi)外合治。

5 學(xué)習(xí)陳氏后的驗(yàn)案舉例

陳氏記載的運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯未見有治療頭面病癥。通過研究陳氏對(duì)補(bǔ)中益氣湯的論述，曾用本方化裁治療頭部皮膚病而取得良好療效?，F(xiàn)舉1例如下。

李某，男，39歲，2018年9月13日初診，病歷號(hào)2018091301037362?；颊?月余前無明顯誘因出現(xiàn)頭部皮膚起散在紅疹伴疼痛及膿性分泌物，曾服中藥(具體不詳)無明顯緩解，皮疹發(fā)作無明顯加重因素。刻下：頭部皮膚散在起紅疹伴疼痛及膿性分泌物，部分結(jié)痂，食欲佳，睡眠安穩(wěn)；飲水量偏少，無口干口苦；大便日行1～2次，成形，不干，色未察；小便無所苦，有時(shí)尿黃；軀干四肢皮膚不癢。走路稍長(zhǎng)即覺下肢累，上4樓即氣急。能出汗，下肢無汗。脈略弦緩；右不流利，寸關(guān)偏沉弱，尺略旺；左略細(xì)。舌略暗紅，苔白底、根略黃厚膩。體型中等，咽無濾泡。既往史：11年前頭皮及全身皮膚癢，服中藥后好轉(zhuǎn)。偶飲酒，吸煙日均10支，無運(yùn)動(dòng)鍛煉習(xí)慣。否認(rèn)過敏史，母親有高血壓病。診斷：毛囊炎。辨證：氣虛營(yíng)瘀，濕熱毒表證，氣下陷。治以補(bǔ)中益氣升陷，通營(yíng)祛濕解毒，以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方。藥用：生黃芪18 g，黨參15 g，炒白術(shù)10 g，岷歸尾10 g，陳皮6 g，藿香10 g，酒赤芍10 g，甘草10 g，忍冬藤15 g，土茯苓15 g，柴胡5 g，升麻15 g。予7劑。水煎沸40 min，每日1劑，每日2次，飯后1 h溫服。

二診日期2018年10月8日：服藥4劑后頭皮紅疹消退，未再發(fā)；素入睡難，無多夢(mèng)。脈略緩；右不流利，寸關(guān)偏沉弱，尺略旺減；左略細(xì)弦。舌略暗紅，苔白底，根略黃厚膩。2018年9月18日查肝功能、血糖、糖化血紅蛋白，結(jié)果均正常。處方：生黃芪30 g，黨參15 g，炒白術(shù)10 g，岷歸尾10 g，陳皮6 g，藿香10 g，酒赤芍10 g，甘草10 g，忍冬藤15 g，土茯苓15 g，柴胡5 g，升麻15 g，綠萼梅10 g，生地黃10 g。予10劑。水煎沸35 min，每日1劑，每日2次，飯后1 h溫服。1年后隨訪，頭部皮疹未再發(fā)。

按：患者氣虛氣陷體現(xiàn)在稍勞即感氣急、下肢累，脈緩(無運(yùn)動(dòng)鍛煉習(xí)慣)，右脈寸關(guān)偏沉弱。在補(bǔ)中益氣升陷的同時(shí)，以甘草、忍冬藤、土茯苓、升麻解毒祛濕，岷歸尾、酒赤芍通營(yíng)活血。服藥后病癥好轉(zhuǎn)，但左脈仍見細(xì)弦、入睡難，陳氏曾言氣虛未有氣不郁者，因此加綠萼梅加強(qiáng)解郁并加大黃芪用量，生地黃養(yǎng)陰清虛熱。以上治療方案均源于學(xué)習(xí)陳氏經(jīng)驗(yàn)后的運(yùn)用。

6 小結(jié)

陳士鐸對(duì)補(bǔ)中益氣湯推崇備至，認(rèn)識(shí)深刻，運(yùn)用自如，應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯治療的病證范圍廣。認(rèn)為補(bǔ)中益氣湯全方藥味之間配伍嚴(yán)謹(jǐn)，具補(bǔ)中益氣、升陽舉陷之功，且各藥在此方的作用均缺一不可。如人參、黃芪、白術(shù)、甘草具益氣之功，但無升麻、柴胡不足以升提陽氣，而僅有升麻、柴胡則升提無力。人參、黃芪、白術(shù)之間也構(gòu)成了一個(gè)相須為用的組合，人參保障升提有力，黃芪、白術(shù)保障生氣升氣，三者不可或缺。具體應(yīng)用之時(shí)，根據(jù)病變部位和具體病機(jī)及兼夾病癥進(jìn)行藥量比例的調(diào)整，其中又有一定的規(guī)律可循。補(bǔ)中益氣湯是大補(bǔ)氣血之劑，而不囚于補(bǔ)氣升陷之論，因此在外科病癥的陰證中多有使用?？傊?，學(xué)習(xí)陳氏對(duì)于補(bǔ)中益氣湯的認(rèn)識(shí)和運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)，有助于擴(kuò)展靈活應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯，擴(kuò)大本方應(yīng)用范圍。而不限于治療氣虛發(fā)熱及內(nèi)臟下垂等病癥。