陳渭良治療小兒股骨頭壞死經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

陳茹， 張念軍， 李雪， 鄧向亮， 張兆華， 楊海韻

（1.南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院，廣東佛山 528300；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院，廣東佛山 528000；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；4.陳渭良名醫(yī)工作室，廣東佛山 528000；5.廣東藥科大學(xué)，廣東廣州 510006）

小兒股骨頭壞死又稱(chēng)股骨頭骨骺炎、Legg-Perthes 病，為一種自限性疾病。目前該病的病因及病理機(jī)制尚未完全明確，其治療多采用手術(shù)或非手術(shù)的包容治療[1]，絕大多數(shù)病例要經(jīng)歷缺血壞死、碎裂、再生修復(fù)、愈合的病理過(guò)程，并可能留下股骨頭膨大扁平、短髖、大轉(zhuǎn)子高位等后遺癥，造成患兒成年后髖關(guān)節(jié)功能障礙甚至因嚴(yán)重畸形而致殘[2]，給個(gè)人、家庭及社會(huì)帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此病預(yù)后不能在短期內(nèi)明確[3]，需進(jìn)行密切的隨訪，根據(jù)分期分型進(jìn)行相應(yīng)的治療。中醫(yī)學(xué)將本病歸屬“骨痹”“髖骨痹”“骨痿”“骨蝕”的范疇?，F(xiàn)代中醫(yī)大致認(rèn)為本病的發(fā)病與患兒先天稟賦不足、后天失養(yǎng)有關(guān)，肝腎不足、脾腎虧虛、氣滯血瘀、濕邪入侵等為其基本病機(jī)[4-6]，治療多采用補(bǔ)益肝腎、健脾益腎、健脾利濕、活血化瘀、補(bǔ)腎生骨、舒筋活絡(luò)等方法[2-11]。臨床研究亦顯示[12-15]，運(yùn)用中藥配合皮牽引或支具等方法，對(duì)改善患兒的髖痛、膝痛、跛行等臨床癥狀及促進(jìn)骨骺發(fā)育，改善股骨頭形態(tài)，恢復(fù)髖臼覆蓋，避免手術(shù)創(chuàng)傷等方面具有一定的療效。陳渭良教授為廣東省佛山市中醫(yī)院主任醫(yī)師，嶺南骨傷名家，創(chuàng)立了“正骨十四法”，并汲古創(chuàng)新，研制90 余種內(nèi)服外用系列的院內(nèi)制劑，形成了“傷科治病，先治氣血”“治傷尤重顧護(hù)脾胃”等中醫(yī)診治骨傷科疾病的獨(dú)特學(xué)術(shù)思想[16-22]。對(duì)于小兒股骨頭壞死，陳渭良教授亦形成了“從肝脾腎三臟入手，分期辨證論治，內(nèi)服外敷與支具并重”的特色治療方法，在臨床中取得了顯著療效[21，23]。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)整理如下，以饗同道。

1 詳察病機(jī)，審證求因

陳渭良教授認(rèn)為，先天腎氣不足，外傷勞損，骨骺血脈受損，氣血運(yùn)行受阻是本病發(fā)病的基本病機(jī)。股骨頭的局部缺血和外傷是本病的主要原因。病變臟腑與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)。肝、脾、腎虧虛為病之本，瘀血、痰濁、水濕（濕熱）等病理因素為標(biāo)，導(dǎo)致筋脈骨骼失養(yǎng)而發(fā)展成為本病。

1.1 肝脾腎虧虛為本 腎虛是本病發(fā)病的根本病機(jī)。腎藏精，為先天之本，腎主骨髓，其充在骨。骨的生長(zhǎng)、發(fā)育、強(qiáng)勁、衰弱與腎精盛衰關(guān)系密切，腎精充足則骨髓生化有源，骨骼得以滋養(yǎng)而強(qiáng)健有力。小兒臟腑嬌嫩，明·萬(wàn)全《育嬰家秘》提出小兒“肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，腎常虛”。小兒腎氣未盛，氣血未充，若先天腎氣不足，或久病及腎，腎精虧虛，骨髓生化無(wú)源，骨骼失養(yǎng)。“精傷則骨酸痿厥”（《靈樞·本神》），“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”（《素問(wèn)·痿論》），可出現(xiàn)失榮疼痛、跛行、骨骼壞死塌陷等一系列變證。

肝腎虧虛、肝血不足在本病的病程發(fā)展中具有重要作用。肝藏血，肝主筋，肝腎陰精相互滋養(yǎng)，發(fā)揮濡養(yǎng)作用，使筋脈柔韌，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)靈活?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！备窝澨?，或肝郁不調(diào)，氣血不暢，亦可導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)，關(guān)節(jié)不利。薛己在《正體類(lèi)要·主治大法》中便提出“筋骨作痛，肝腎之氣也”，提示補(bǔ)肝腎在治療骨傷科疾病的重要作用。

脾虛為本病的又一重要病機(jī)?！爸蝹戎仡欁o(hù)脾胃”，陳渭良教授十分重視脾胃在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的作用。脾為后天之本，氣血生化之源，具有滋養(yǎng)先天、主生長(zhǎng)發(fā)育的作用。骨的生長(zhǎng)發(fā)育及堅(jiān)固與否與后天脾胃的關(guān)系亦十分密切?！镀⑽刚摗吩唬骸捌⒉t下流于腎，土克水則骨乏無(wú)力，是為骨痿，令人骨髓空虛，足不能履也?！逼⑽柑撊?，或病后體虛，或脾胃運(yùn)化失常，氣血生化不足，骨骼失養(yǎng)，亦可出現(xiàn)本病的一系列變證。

1.2 瘀血、痰濁、水濕（濕熱）為標(biāo) 瘀血、痰濁、水濕（濕熱）是本病的主要病理因素。小兒稚陰稚陽(yáng)，臟腑嬌嫩，病情變化迅速，易虛易實(shí)。若飲食不節(jié)，損傷脾胃，中焦運(yùn)化不利，腸胃積滯，則可郁積化熱；或脾虛不運(yùn)，水液運(yùn)化失常，水濕停聚，則痰飲、濕濁內(nèi)生；或濕郁化熱，濕熱困阻，筋絡(luò)不通；或跌撲損傷，骨骺血脈受損，瘀血內(nèi)生，瘀阻血脈。以上病理因素均可導(dǎo)致筋脈骨骼失養(yǎng)而出現(xiàn)疼痛、跛行、股骨頭壞死等一系列癥狀。

2 辨證分型論治

陳渭良教授強(qiáng)調(diào)臨證必以辨證為要，首辨標(biāo)本虛實(shí)，再根據(jù)病變臟腑氣血的不同，本虛者予以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、健脾胃、益氣、養(yǎng)血、活血之法，標(biāo)實(shí)者予以活血化瘀、清熱祛濕、化痰消積等，本虛標(biāo)實(shí)者當(dāng)標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施。辨證施治，陳渭良教授常結(jié)合古方，化裁新方，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，研制“白茅根湯”“大安丸”“骨寶丸”等多個(gè)經(jīng)驗(yàn)方，再配合溫經(jīng)散寒、強(qiáng)筋壯骨中藥外敷，內(nèi)外兼治，療效明顯。本病辨證分型證治如下：

2.1 筋絡(luò)不通、濕熱困阻型 多見(jiàn)于小兒股骨頭壞死的早期?；純憾嘤型飧谢虻鴵鋼p傷史，繼之出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行，常伴納差食少，小便短赤，舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱利濕、通絡(luò)止痛，方用自擬白茅根湯（院內(nèi)制劑：白茅根沖劑），藥物組成為白茅根、石斛、黃柏、薏苡仁、醋延胡索、地龍、土牛膝、銀花藤、川萆薢、蒼術(shù)、三七等。方中白茅根、黃柏、薏苡仁、土牛膝、蒼術(shù)、川萆薢清熱利濕，醋延胡索行氣止痛，三七、地龍、銀花藤活血化瘀、通絡(luò)止痛，共奏清熱利濕、通絡(luò)止痛之功。制備成沖劑，方便患兒服用。

2.2 脾虛食積型 多見(jiàn)于小兒股骨頭缺血性壞死的中、后期。此型主要臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛，跛行，納差，脘腹脹滿(mǎn)，噯氣反酸，大便酸臭、黏膩，舌淡紅，苔厚膩。治以健脾消積導(dǎo)滯為法，方用大安丸加減。大安丸出自《丹溪心法》，由保和丸加白術(shù)組成，方中重用白術(shù)為主藥，以健脾胃，消食積。藥物組成：炒白術(shù)、炒山楂、茯苓、炒神曲、姜半夏、陳皮、炒萊菔子、茯苓、連翹等。方中炒白術(shù)、茯苓健脾益氣，炒山楂、炒神曲、炒萊菔子消食積，二陳湯行氣化痰，連翹清熱，攻補(bǔ)兼施，共奏益氣健脾消食之效。

2.3 脾虛濕困型 多見(jiàn)于小兒股骨頭壞死的中、后期。此型主要臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行，肢體困倦乏力，納少，大便爛，舌淡、胖大，舌邊有齒痕，苔薄白或白膩，脈濡或脈細(xì)，病程后期可兼見(jiàn)臀部肌肉萎縮。治當(dāng)益氣健脾祛濕，方選參苓白術(shù)散加減。藥物組成：黨參、茯苓、麩炒白術(shù)、炒白扁豆、薏苡仁、淮山藥、砂仁、桔梗、炙甘草。方中諸藥共奏健脾益氣祛濕之效，對(duì)于嶺南患兒濕盛氣弱之體尤為適宜。肌肉萎縮明顯者可加黃芪、熟地黃、桑寄生、杜仲、川續(xù)斷等健脾益氣、補(bǔ)肝腎之品。

2.4 肝腎不足型 多見(jiàn)于小兒股骨頭壞死的后期。此型主要臨床表現(xiàn)為病程日久，髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行，肌肉萎縮，X 線片檢查可見(jiàn)股骨頭壞死、塌陷，舌淡或淡暗，苔薄白或苔少，脈沉細(xì)。治當(dāng)補(bǔ)肝腎、壯筋骨，兼健脾益氣、活血化瘀，方用自擬方劑骨寶丸（院內(nèi)制劑：骨寶口服液），藥物組成為龜甲、鹿角、淫羊藿、紅參、黃芪、淮山、杜仲、枸杞子、山茱萸、熟地黃、巴戟天、仙茅、當(dāng)歸、川芎等。方中龜甲和鹿角重用；龜甲滋陰潛陽(yáng)、益腎健骨，鹿角補(bǔ)腎壯陽(yáng)兼活血散瘀，淫羊藿補(bǔ)腎壯陽(yáng)兼祛風(fēng)除濕，3味藥均可陰陽(yáng)雙補(bǔ)、肝腎同調(diào)，以強(qiáng)筋健骨，共為君藥；紅參、黃芪、淮山助君藥健脾益氣為臣藥；杜仲、枸杞子、山茱萸、熟地黃、巴戟天、仙茅助君藥補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨之功為佐藥；當(dāng)歸、川芎用量較輕，以補(bǔ)血活血，調(diào)和諸藥，為使藥。以上各藥共奏補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、健脾胃、益氣血之效。陳渭良教授強(qiáng)調(diào)，滋補(bǔ)肝腎之品多滋膩礙脾，且病程日久脾胃大多虛弱，處方用藥尤需注意配伍健脾、疏導(dǎo)、運(yùn)脾之品。脾胃運(yùn)化作用強(qiáng)，則藥物及飲食物的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收好，才能使骨骼得到充養(yǎng)，肢體筋骨才得以強(qiáng)健?！把a(bǔ)肝腎不若調(diào)脾胃”，是陳渭良教授治療小兒股骨頭缺血性壞死的又一重要思想。

2.5 氣虛血瘀型 多見(jiàn)于小兒股骨頭壞死的中后期。此型主要臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛日久、跛行，乏力，舌淡暗或瘀，苔白，脈細(xì)澀。治當(dāng)益氣活血化瘀，方選加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯，藥物組成為黃芪、桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、地龍、川芎、天花粉等。陳渭良教授強(qiáng)調(diào)，益氣祛瘀需辨明患者氣血之盛衰，這是應(yīng)用本方的辨證要點(diǎn)。氣為血之帥，氣虛則無(wú)以推動(dòng)血之運(yùn)行。經(jīng)脈暢通，氣血調(diào)和，骨骼就能得到充養(yǎng)而使筋骨強(qiáng)健。氣滯血瘀，經(jīng)脈閉塞，氣血不和，骨骼得不到滋養(yǎng)，就難以痊愈。疼痛明顯者可加全蝎、烏蛇以通絡(luò)止痛，濕熱下注者合四妙散。

3 內(nèi)服外敷，內(nèi)外并重

陳渭良教授注重內(nèi)外兼治的治療方法，強(qiáng)調(diào)“外用之法亦內(nèi)治之理”。 在辨證施治的基礎(chǔ)上，內(nèi)外并重是治療骨傷科疾病達(dá)到局部與整體兼顧的重要手段。股骨頭血脈受損，氣血運(yùn)行受阻是本病發(fā)病的基本病機(jī)。因此，陳渭良教授常予患兒外敷溫經(jīng)散寒、強(qiáng)筋活絡(luò)之中藥，取其通行氣血、強(qiáng)筋健骨之用。常采用溫經(jīng)活絡(luò)之“生骨散”“溫經(jīng)洗”“舒筋洗藥”“陳渭良傷科油”（院內(nèi)制劑）熏洗外用。

限制患肢負(fù)重亦十分重要，可囑患兒配合使用外展、內(nèi)旋支具（下肢固定在外展45°，內(nèi)旋5°～10°），以減少髖部負(fù)重，增加髖臼對(duì)股骨頭的包容，減輕股骨頭的骨內(nèi)壓力，促進(jìn)血循環(huán)，以利于股骨頭的修復(fù)塑形。支具穿戴時(shí)間約半年到1 年，并囑患兒于治療后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查拍片。陳渭良教授總結(jié)隨訪1992 ～1998 年間所醫(yī)治的115例小兒股骨頭壞死患者的相關(guān)數(shù)據(jù)[21]，結(jié)果顯示Ⅰ期42 例，Ⅱ期36 例，Ⅲ期29 例，Ⅳ期19 例；平均年齡7 歲，最小2.5 歲，最大12.5 歲；男性125 髖，女性42 髖。Ⅰ、Ⅱ期患兒均采用中醫(yī)辨證施治，以骨寶丸、活力片口服補(bǔ)益肝腎、祛瘀生新，生骨外敷散溫經(jīng)活絡(luò)，配合限制患肢負(fù)重處理，部分患兒配合使用外展、內(nèi)旋行走支具。隨訪4 ～5 年，未發(fā)現(xiàn)病情有進(jìn)一步加重，股骨頭形態(tài)恢復(fù)正常，無(wú)疼痛，無(wú)跛行者68 例；經(jīng)治2 年無(wú)好轉(zhuǎn)，改用其他療法者10 例。Ⅲ、Ⅳ期患兒均采用手術(shù)治療，增加股骨頭包容，保持股骨頭形態(tài)，股骨頭形態(tài)修復(fù)率達(dá)80%。

4 病案舉隅

患兒黎某，男，5歲，廣東省博羅縣人。初診日期：1998 年8 月24 日。門(mén)診號(hào)：5231214。主訴：右下肢跛行步態(tài)3 個(gè)月余?；純杭议L(zhǎng)代訴其3 個(gè)月來(lái)行走步態(tài)異常，右下肢跛行，快走時(shí)明顯，患兒偏食，夜睡易汗出。查體：體型瘦小，雙下肢比較，右側(cè)較左側(cè)短約1 cm，右下肢4字試驗(yàn)陽(yáng)性，內(nèi)旋內(nèi)收受限。舌質(zhì)淡紅，苔少，脈細(xì)。影像檢查：右側(cè)股骨頭頭骺細(xì)小，變扁，中央?yún)^(qū)密度增高，骨骺線存在。髖關(guān)節(jié)頭臼關(guān)系好。西醫(yī)診斷：右股骨頭壞死（LCPD）；中醫(yī)診斷：骨痹（肝腎不足證）。治以補(bǔ)益肝腎。處方：骨寶口服液1 支，每天3 次。外用：傷科油局部外涂并拍打至皮膚潮紅，每天2次。通絡(luò)洗方泡洗（采用佛山市中醫(yī)院院內(nèi)制劑通絡(luò)洗外用顆粒，主要成分：桂枝、姜黃、五月艾等，6 g/袋；用法：1 袋/次，每袋用1 200 mL 溫開(kāi)水溶解后熏洗），每天1次，定制外展內(nèi)旋位免負(fù)重支具佩戴。首診處方用藥均為1個(gè)月的量。

二診：1998 年10 月復(fù)查?；颊啧诵胁綉B(tài)好轉(zhuǎn)，查體右下肢內(nèi)旋內(nèi)收活動(dòng)較上診進(jìn)步。胃納增加，汗出減少。按以上處方，予3個(gè)月的量。

三診：1999年1月復(fù)查?；颊呱鲜霭Y狀較前明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)用藥至1年。癥狀體征基本消失。復(fù)查X線片，結(jié)果顯示股骨頭壞死區(qū)逐漸修復(fù)。

四診：2002 年11 月復(fù)查。復(fù)查X 線片，結(jié)果顯示右股骨頭壞死區(qū)基本修復(fù)，形態(tài)良好，骨骺線存在。行走正常，下肢等長(zhǎng)，無(wú)疼痛，髖關(guān)節(jié)功能正常。

按：陳渭良教授認(rèn)為此病中醫(yī)辨證病位著眼于肝腎、脾胃，病理因素與水濕（濕熱）、痰濁、瘀血相關(guān)。治療上早期多從脾胃運(yùn)化不及、肝火留滯入手，以健脾化濕、清肝祛瘀為法，遣方如白茅根湯等。中后期以補(bǔ)益肝腎、益氣健脾為主。

本證患兒體型瘦小，右下肢跛行，偏食，夜眠中汗出，影像檢查結(jié)果提示右側(cè)股骨頭頭骺細(xì)小，變扁，中央?yún)^(qū)密度增高，骨骺線存在，結(jié)合舌脈（舌質(zhì)淡紅，苔少，脈細(xì)），辨證為肝腎不足證。治療予骨寶口服液（本院制劑，陳渭良教授之經(jīng)驗(yàn)方，方便服用），以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋骨、健脾胃、益氣血。堅(jiān)持內(nèi)外合治，局部拍打按摩，以活血通絡(luò)的藥油和洗藥促進(jìn)局部血液循環(huán)，為病區(qū)血運(yùn)重建提供條件。囑患兒使用支具以減少股骨頭局部壓力，避免承重所引起的變形、碎裂，有利于軟骨下修復(fù)和減輕畸形。4年后復(fù)查X線片顯示右股骨頭壞死區(qū)基本修復(fù)，形態(tài)良好，骨骺線存在?；純盒凶哒?，下肢等長(zhǎng)，無(wú)疼痛，髖關(guān)節(jié)功能正常。本病療程較長(zhǎng)，患兒家屬及患兒的耐心堅(jiān)持治療也是本病恢復(fù)較好的重要原因之一。