固定翼飛機多次空運后送重度傷員的救治體會

蘇 楠，王向榮，沈 煒，張金康

空運醫(yī)療后送（aeromedical evacuation，AE）具有機動靈活、快速、高效的優(yōu)點，可以極大的降低傷員的病死率和傷殘率。美國陸軍官方數據顯示：每年收治的燒傷傷員中約2/3由AE完成[1]。2010年4月，我國青海玉樹地震的應急救援中，80%以上傷員通過AE救治[2]。AE往返周期短，運送及時，能滿足戰(zhàn)爭、地震等災害后大批危重傷員的緊急后送需求，效率明顯高于其他后送方式，提高傷員救治成功率。目前我國空運醫(yī)療運力缺乏，空運醫(yī)療救援未充分發(fā)揮其作用[3]。筆者通過對新型醫(yī)療衛(wèi)生飛機自列裝以來執(zhí)行的5次空運后送任務進行回顧性分析及經驗總結，以期為今后傷員的AE提供有益參考，并為建立空運傷員的醫(yī)療后送體系提供經驗。

1 病例資料

1.1 對象 固定翼新型醫(yī)療衛(wèi)生飛機共執(zhí)行5次后送任務，轉運9名重度傷員，第1次是新疆庫爾勒地區(qū)火箭軍某部發(fā)生爆炸事故，共4例燒傷傷員，均為男性，年齡20～32歲，燒傷部位主要分布在頭面部、前胸及雙上肢，Ⅲ度燒傷面積均＞20%，診斷為重度燒傷伴嚴重吸入性損傷；第2次是安徽蚌埠空軍某場站，飛行員在訓練中受傷，2例骨折傷員，男性，分別為左下肢腓骨遠端骨折累及踝關節(jié)和胸椎骨折；第3次是北部戰(zhàn)區(qū)空軍雷達某旅駐藏人員發(fā)生車禍，導致1例重度顱腦損傷、右股骨骨折、脛腓骨骨折、肺部感染、右側胸腔積液、右側肺不張，男性；第4次是北部戰(zhàn)區(qū)空軍航空兵某旅軍官睡眠時突發(fā)意識不清、肢體抽搐等神經性癥狀，診斷為：腦出血、腦干損傷、梗阻性腦積水，男性；第5次是西飛院某旅發(fā)生飛行事故，2名迫降飛行員遇險，其中1名飛行員額部開放性凹陷型骨折，昏迷，全身多處軟組織損傷，需空運后送，男性。

1.2 空運后送前的醫(yī)療救援情況 5次空運后送任務中，所有的傷員在受傷后都在駐地醫(yī)院接受緊急救治，待病情相對穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，但仍需進一步?？浦委煏r，再考慮行AE。①第1次，4名燒傷傷員受傷后被及時送往當地醫(yī)院治療，急診行清創(chuàng)包扎、創(chuàng)面切開減張等處理，并行抗感染、靜脈補液、抗休克治療，給予深靜脈置管、留置導尿等處理，其中1名傷員出現呼吸困難，立即給予氣管切開，并濕化氣道，于傷后第3天行AE。②第2次，2名骨折傷員受傷后于駐地醫(yī)院行左下肢石膏外固定及胸腰部支具固定，并行傷口的消毒包扎，給予休息、制動、冰敷、抬高患肢處理，于傷后第2天行AE。③第3次，1名重度顱腦損傷伴右下肢多發(fā)骨折傷員，重度昏迷，受傷后在駐地醫(yī)院救治后，及時轉至拉薩總醫(yī)院，給予心電監(jiān)護、持續(xù)吸氧、胃腸減壓、留置導尿、右下肢石膏托外固定等處理，根據患者病情變化，給予氣管切開，喉罩霧化吸氧，右側胸腔閉式引流術處理，于傷后第11天行AE。④第4次，1名重度顱腦急危重癥傷員，重度昏迷，受傷后于當地中心醫(yī)院行脫水降顱壓、止血等處理，傷后第2天，外地專家急診行“顱內血管介入封堵術”，術中放置腦室外引流管，術后繼續(xù)監(jiān)測患者生命體征，給予心電監(jiān)護、呼吸機輔助呼吸、胃腸減壓、留置導尿等處理，于傷后第4天行AE。⑤第5次，1名重度顱腦損傷傷員，受傷后于當地醫(yī)院進行緊急救治，并于當天請外院專家急診行“開顱探查、血腫清除、額部凹陷性骨折切開減壓術”，術中放置腦室外引流管，術后繼續(xù)監(jiān)測生命體征、持續(xù)吸氧、胃腸減壓、留置導尿等處理，于傷后第2天行AE。

1.3 空運后送前的準備 在這5次空運后送任務中采取以下措施：①提前溝通協調，研究空運方案。與空管局、衛(wèi)生飛機機組人員、民航等相關部門溝通，明確傷員轉運、登機、飛行時間及距離、到達機場與目標醫(yī)院的距離及轉運方式等相關細節(jié)。同參與救治傷員的醫(yī)院及主管醫(yī)師聯系，準確掌握傷員的傷情及救治情況。②研究推演傷情，制定應急預案。根據傷員傷情，抽調相關專業(yè)的空運醫(yī)護人員，與主管醫(yī)師對接，初步評估傷員是否具有AE指征，評估轉運風險，并制定出具體的應急處理預案。同時，醫(yī)護人員調試機上各類救治設備，備齊醫(yī)療物資。③醫(yī)護人員到達傷員救治醫(yī)療機構行空運后送前風險評估，評估傷員傷情是否符合AE指征，有無絕對禁忌證，并與家屬簽署空運后送知情同意書。根據傷員傷情，行特殊處理，如：氣管切開、建立靜脈通路、留置導尿及下肢固定石膏從兩邊分開等。第2和3次轉運中，傷員下肢骨折，前期給予石膏外固定，為防止機上出現下肢骨筋膜室綜合征的發(fā)生，提前將下肢石膏從兩邊鋸開，并用繃帶固定。④傷員到達機場后，機上醫(yī)護人員按“一醫(yī)一護”對接1名傷員，迅速前接登機，檢視傷員生命體征及處置情況，并指導傷員登機。⑤登機后，醫(yī)護人員給予傷員心電監(jiān)護、吸氧吸痰、監(jiān)測生命體征，建立各種管路，并進行維護，如：氣管套管、胃腸減壓管、尿管、靜脈輸液管路、胸腔閉式引流管、腦室外引流管等是否固定良好，引流管是否通暢，并記錄引流量，觀察患者石膏固定松緊度，固定擔架，對患者進行心理撫慰，評估患者有無呼吸困難、血氧飽和度如何、氣道有無分泌物、各項生命體征變化、末梢血液循環(huán)等多項指標，并做好詳細記錄。針對患者的病情變化，及時給予治療措施。在第4次轉運中，傷員登機后病情危重，呈重度昏迷狀態(tài)（GCS評分3分），伴高鈉血癥、尿崩、ARDS，血氧飽和度為60%，血壓進行性下降，機上醫(yī)療救護組緊急給予呼吸機高濃度輔助通氣，大劑量泵入鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，使傷員血壓穩(wěn)定在150/109 mmHg，血氧飽和度上升至92%。

1.4 空運后送過程中機上救護 飛行過程中，機上醫(yī)護人員針對患者不同傷情，持續(xù)展開醫(yī)學監(jiān)護及繼承性治療，對清醒傷員進行心理疏導，繼續(xù)監(jiān)測傷員生命體征，持續(xù)吸氧吸痰，實施口腔護理，更換尿袋、胃腸減壓袋、胸腔閉式引流袋等，對于氣管切開傷員，要不斷濕化呼吸道，吸痰，防止氣道堵塞，第1次轉運的氣管切開的傷員，在平飛10 min后出現呼吸淺快，表情痛苦，血氧保護度下降，立即檢查發(fā)現0.5 cm×0.5 cm的黃色痰痂堵塞于氣管切開導管開口下1 cm處，以活瓣形式隨呼吸運動。立即備纖維支氣管鏡，同時給予吸痰管吸引，所幸順利吸出痰痂，傷員呼吸困難癥狀立即緩解。第3、4和5次轉運的顱腦損傷傷員，在飛行過程中，顱內壓波動明顯，給予脫水降顱壓，床頭抬高30°，觀察神志瞳孔變化，靜脈補液100～150 ml/h，預防癲癇，持續(xù)鎮(zhèn)痛。第1、3和4次轉運中，傷員出現血壓波動，給予血管活性藥物來穩(wěn)定血壓。經過機上及時救治，所有傷員病情相對平穩(wěn)，生命體征穩(wěn)定，無明顯病情變化。

1.5 空運后送后機上處理 完成空運后送后，機上醫(yī)護人員要對機上物品進行整理，擦拭設施、設備，并進行消毒，清點藥品及耗材，并及時增補，清理飛機上遺留的醫(yī)療垃圾，對機艙內進行紫外線消毒，以備下次使用。

1.6 空運后送結果及隨訪 空運后送的固定翼飛機順利到達機場，9名重度傷員傷后得到駐地醫(yī)院的及時救援，經精細的空運后送前評估，符合AE指征，機上嚴密監(jiān)護并進行緊急的醫(yī)學救治，9名重度傷員生命體征平穩(wěn)，隨后順利由機場待命的救護車轉運至目標醫(yī)院，實施進一步?？浦委?。隨訪6個月，9名重度傷員均生命體征平穩(wěn)，4名燒傷傷員進入后期整形及康復治療階段，2名骨折傷員肢體已恢復功能，第3、4次轉運重度顱腦損傷傷員均脫離生命危險，處于康復治療階段，第5次轉運顱腦損傷傷員已恢復正常生活。

2 討論

AE以其快速、高效、救援時間短、救治范圍廣、受地理環(huán)境影響較小的特點，成為各國醫(yī)學救援的主要手段，在平戰(zhàn)時發(fā)揮著至關重要的作用[4-5]。AE實現了傷員空運后送與醫(yī)療救治的統(tǒng)一，最大限度降低傷員的病死率和傷殘率。

我國自主研發(fā)的固定翼新型醫(yī)療衛(wèi)生飛機正式列裝，主要包括基本治療單元、ICU單元、手術單元及輔診單元。自列裝以來，共執(zhí)行5次后送任務，其特點包括：①后送人員類別多樣化。第2、5次空運后送傷員為空軍某場站飛行員，共3名，第1次空運后送傷員為火箭軍某部4名戰(zhàn)士，第3、4次空運后送傷員分別為空軍某戰(zhàn)區(qū)戰(zhàn)士、軍官。伴隨我國空運醫(yī)療后送體系的不斷完善，空運運力的不斷增強，空運后送將來可以服務全軍各軍種、不同層次軍人、及人民群眾，在平戰(zhàn)時發(fā)揮重要的軍事作用；②后送人員傷情及前期醫(yī)療救援的復雜多樣性。5次空運后送傷員病情均較重，在當地醫(yī)院無法救治，需轉運至上級醫(yī)院行進一步救治及手術治療。第1次后送傷員前期經過清創(chuàng)、創(chuàng)面切開、靜脈補液治療，其中1名重傷員因呼吸困難行氣管切開術，第4、5次顱腦重度損傷傷員在轉運前均行手術治療，并放置腦室外引流系統(tǒng)，第2次轉運骨折傷員均行固定處理，第3次轉運顱腦損傷傷員病情危重，行氣管切開，合并下肢多發(fā)骨折，行臨時石膏外固定，因出現肺部并發(fā)癥，行胸腔閉式引流?？者\醫(yī)療隊員在空運前要對傷員病情進行仔細的評估，詳細了解傷員傷情及前期的醫(yī)療救援，評價是否具有空運后送指征，有無絕對禁忌證，并根據傷情指導主管醫(yī)師采取特定的措施，以降低空運過程中的醫(yī)療風險。③病情穩(wěn)定，盡早轉運。傷員從受傷到后送等待的時間為1～10 d，平均為3.4 d，第3次空運后送傷員，顱腦重度損傷，下肢多發(fā)骨折，行氣管切開，并出現肺部并發(fā)癥，病情較重，前期治療時間長，等待時間為10 d，其余為1～3 d?？者\醫(yī)療后送具有時效性，待傷員病情穩(wěn)定，無絕對空運禁忌證，盡早行空運后送，使傷員早期接受更好的治療，這樣可以極大的降低傷員的病死率和傷殘率。④轉運范圍不斷擴大。轉運來源地包括：民航機場、部隊機場、航空工業(yè)部門機場，轉運最大公里約為2 650 km，最長時間為5 h，轉運目的地都為北京和西安，實現了固定翼飛機長航程轉運的優(yōu)勢，表明空運后送范圍不斷擴大。每次任務的執(zhí)行都涉及部隊、部隊醫(yī)院、部隊機場、民航機場和地方醫(yī)院等多家機構。這就需要各部門相互協調，統(tǒng)一安排，確保傷員盡快轉運，安全轉運，提高空運資源的利用效率。⑤依據傷員病情，抽組專業(yè)空運醫(yī)療隊員。5次空運后送9名重度傷員。病種包括：骨折、顱腦損傷、燒傷、肺損傷、多發(fā)復合傷。美國的空運后送體系給予了很好的借鑒：除了CCATT以外，還有2個專業(yè)后送隊，急性肺損傷和燒傷飛行隊。接到空運任務后，依據傷員傷情，抽組專業(yè)的空運醫(yī)療隊員，如：顱腦損傷傷員抽組神經外科和重癥監(jiān)護中心醫(yī)療隊員，急性肺損傷傷員抽組呼吸內科和重癥監(jiān)護中心醫(yī)療隊員等。采用這種機動、靈活的方案，可以使傷員得到更加專業(yè)的救治。⑥執(zhí)行每次任務都為長航程轉運重度傷員。首次轉運氣管切開傷員，并在轉運中進行合理的氣道管理；首次應用了有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、腦室外引流系統(tǒng)、胸腔閉式引流、纖維支氣管鏡、機載呼吸機等先進的救治儀器和手段；首次使用了機上重癥監(jiān)護單元、檢驗儀器設備。在轉運過程中，積累了大量的經驗，同時也發(fā)現了問題，如：檢驗設備可靠性不夠；電子病歷系統(tǒng)不完善；部分醫(yī)療設備電池續(xù)航能力差等，都進行了改進。

固定翼新型醫(yī)療衛(wèi)生飛機成功執(zhí)行5次空運后送任務，從中積累了關于空運后送的經驗，如：空運后送的具體流程、傷員空運后送前的醫(yī)學準備[6]、運傷員生命指征的有效觀察[7]、飛行護士在空運后送中的作用[8]、血壓與飛行過程的關系[9]、重度燒傷傷員后送中氣道管理[10]、顱腦損傷傷員空運后送注意事項[11]、骨科創(chuàng)傷傷員空運后送前的準備及機上救護等[12]。

通過執(zhí)行任務，檢驗了我國新型醫(yī)療衛(wèi)生飛機的裝備及機上醫(yī)務人員組織重度傷員后送的能力，為將來執(zhí)行類似任務積累了經驗。固定翼新型醫(yī)療衛(wèi)生飛機的列裝極大的提高了我國的空運后送救治能力，標志著我國的空運醫(yī)療后送體系在不斷完善。