我軍固定翼飛機(jī)空運(yùn)醫(yī)療后送組織體系建設(shè)的思考

李松林，張金康，沈 煒，蔡成雄，王廣云，陳宇飛，杜俊杰

空運(yùn)醫(yī)療后送（aeromedical evacuation，AE）是多國軍隊(duì)平戰(zhàn)時(shí)傷員后送的主要方式，具有機(jī)動(dòng)靈活、快速、高效的優(yōu)點(diǎn)，軍事意義凸顯[1-2]。我軍國際維和部隊(duì)救援傷員廣泛采用空運(yùn)醫(yī)療后送[2]，在國內(nèi)多次自然災(zāi)害救援中（如唐山、汶川、玉樹、蘆山地震和多次森林火災(zāi)），我軍也采用空運(yùn)醫(yī)療后送重傷員，使其盡早得到較好的專科醫(yī)療治療，降低了傷員的病死率及傷殘率[3-4]。結(jié)合我軍固定翼新型醫(yī)療衛(wèi)生飛機(jī)的空運(yùn)實(shí)踐及多次參加大型聯(lián)合作戰(zhàn)演習(xí)的經(jīng)驗(yàn)做法，空軍特色醫(yī)學(xué)中心規(guī)范了空運(yùn)醫(yī)療后送前和后送過程中組織與實(shí)施的具體流程，并初步構(gòu)建了我軍空運(yùn)醫(yī)療后送組織體系。

1 空運(yùn)醫(yī)療后送資料

自2017年7月，固定翼新型醫(yī)療衛(wèi)生飛機(jī)共轉(zhuǎn)運(yùn)9名重度傷員。傷員均為男性，包括飛行員、軍官和戰(zhàn)士。受傷因素有車禍傷、爆炸傷、訓(xùn)練傷、飛行事故及腦血管自發(fā)破裂；傷情包括：骨折、燒傷、顱腦損傷及復(fù)合傷。傷員在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行早期處理，待病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)后，及時(shí)進(jìn)行空運(yùn)醫(yī)療后送。

1.1 空運(yùn)醫(yī)療后送前的救治與準(zhǔn)備 9名傷員病情均較重，于駐地醫(yī)院進(jìn)行了緊急救治后，需送至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行?？浦委煛Ｆ渲?，4名燒傷傷員早期行創(chuàng)面清創(chuàng)包扎、切開減張?zhí)幚?，給予抗感染、補(bǔ)液和抗休克處理，1名傷員病情危重，出現(xiàn)呼吸困難，給予緊急氣管切開，濕化氣道處理；2名骨折傷員早期行左下肢石膏外固定及胸腰背部支具固定，并給予冰敷、抬高患肢、休息和止痛處理；車禍傷患者，重度顱腦損傷伴右下肢多發(fā)骨折，給予右下肢石膏外固定、脫水和降顱壓后轉(zhuǎn)至拉薩總醫(yī)院，診斷為“重型彌漫性軸索損傷”，持續(xù)低流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿，患者病情加重，給予氣管切開、濕化氣道、右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)處理；重度顱腦損傷傷員，均于轉(zhuǎn)運(yùn)前行手術(shù)治療，并放置腦室外引流管，術(shù)后常規(guī)行心電監(jiān)測(cè)、持續(xù)吸氧、胃腸減壓等處理。

1.2 空運(yùn)醫(yī)療后送組織流程 實(shí)施空運(yùn)醫(yī)療后送，由衛(wèi)生部門提出空運(yùn)后送申請(qǐng)，申請(qǐng)進(jìn)行審核、通過后，開始啟動(dòng)空運(yùn)后送任務(wù)。目前，空軍特色醫(yī)學(xué)中心對(duì)空運(yùn)醫(yī)療后送前準(zhǔn)備工作的組織與實(shí)施已形成以下具體流程：①溝通協(xié)調(diào)，掌握傷員傷情及制定空運(yùn)方案。與駐地醫(yī)院及傷員主管醫(yī)生溝通，掌握傷員傷情及前期救治情況，初步判斷是否具備空運(yùn)后送指征；與空管局、氣象局、機(jī)組人員、機(jī)場等多部門進(jìn)行溝通，明確傷員轉(zhuǎn)運(yùn)方式、登機(jī)和飛行時(shí)間等信息，制定詳細(xì)的空運(yùn)方案。②研究推演傷情，制定應(yīng)急預(yù)案。傷員傷情不同，要抽調(diào)相關(guān)專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員仔細(xì)評(píng)估傷員病情及轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，推演轉(zhuǎn)運(yùn)流程，制定應(yīng)急預(yù)案，并調(diào)試機(jī)上設(shè)備，備齊醫(yī)療物資。③現(xiàn)場評(píng)估，完善空運(yùn)前醫(yī)療處置。醫(yī)護(hù)人員對(duì)傷員傷情進(jìn)行現(xiàn)場評(píng)估，并簽署空運(yùn)后送知情同意書，同時(shí)完善空運(yùn)后送前醫(yī)療處置，減少機(jī)上后續(xù)醫(yī)療護(hù)理操作。④機(jī)場對(duì)接，指導(dǎo)傷員登機(jī)。⑤登機(jī)后，對(duì)傷員進(jìn)行醫(yī)療監(jiān)護(hù)，完善飛行前的醫(yī)療準(zhǔn)備。醫(yī)護(hù)人員給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量吸氧，檢查及固定各種管路。危重患者需檢查氣管插管是否固定牢固，胃腸減壓管、尿管、靜脈輸液管路是否通暢；顱腦損傷術(shù)后患者需檢查腦室外引流管是否通暢及是否固定良好，并記錄引流量；骨折患者需檢查石膏固定松緊度如何，觀察末梢血液循環(huán)變化情況，并進(jìn)行詳細(xì)記錄。對(duì)傷員要進(jìn)行心理撫慰，降低緊張及焦慮情緒。出現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理。

1.3 空運(yùn)醫(yī)療后送過程中的監(jiān)護(hù)與救治 飛機(jī)在平飛階段，由于高空中存在低氣壓、低溫、低氧、飛機(jī)噪聲、振動(dòng)、暈機(jī)等不良因素的影響，傷員原發(fā)病情可能會(huì)加重，嚴(yán)重時(shí)危及生命。機(jī)上醫(yī)護(hù)人員要對(duì)患者傷情進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并展開繼承性治療，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)傷員病情變化情況，及時(shí)處理。繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)低流量吸氧、濕化氣道，觀察胃腸減壓管、氣管插管、尿管、胸腔閉式引流管及腦室外引流管的引流情況，并進(jìn)行詳細(xì)記錄。9名傷員在后送過程中均出現(xiàn)了病情變化，經(jīng)機(jī)上醫(yī)護(hù)人員處理，病情平穩(wěn)。例如，顱腦損傷患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓波動(dòng)，及時(shí)給予脫水降顱壓處理，并持續(xù)鎮(zhèn)痛，預(yù)防癲癇；多名傷員出現(xiàn)血壓波動(dòng)，給予血管活性藥物維持血壓穩(wěn)定；氣管切開傷員給予持續(xù)濕化氣道；氣管切開的燒傷傷員，轉(zhuǎn)運(yùn)中黃色痰塊堵塞氣管，出現(xiàn)呼吸困難，緊急行纖維支氣管鏡下吸出痰塊，癥狀得到緩解。

2 對(duì)構(gòu)建我軍空運(yùn)醫(yī)療后送組織體系的意見建議

AE是航空醫(yī)療救援的重要部分，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)傷員的緊急救治，并在空運(yùn)后送過程中對(duì)傷員實(shí)施繼承性治療，最大限度降低傷員病死率。因其具有救援時(shí)間短、救治范圍廣、高效等特點(diǎn)，AE已成為各國救援的主要手段，具有重要的軍事意義[1，5]。

自第二次世界大戰(zhàn)以來，英、德、加拿大、美國等發(fā)達(dá)國家經(jīng)過長期的實(shí)踐積累，已建立了比較健全的AE組織體系。英國成立了重癥空運(yùn)支持醫(yī)療隊(duì)（critical care air support teams，CCASTs）[6]，以皇家空軍部隊(duì)為基礎(chǔ)，配備了具有呼吸內(nèi)科、外科及麻醉專業(yè)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師、具有重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士及醫(yī)療輔助人員，經(jīng)嚴(yán)格的培訓(xùn)后，執(zhí)行空運(yùn)救護(hù)任務(wù)。CCASTs一次可擔(dān)負(fù)6名重癥傷病員的空運(yùn)救治任務(wù)。德國空運(yùn)后送體系高度發(fā)達(dá)，以空中救護(hù)中心為主，設(shè)有42個(gè)直升機(jī)應(yīng)急救援基地，擁有直升機(jī)超過300架，均具備重癥監(jiān)護(hù)功能，可以滿足半徑50 km的空中救護(hù)，實(shí)現(xiàn)在國內(nèi)任一位置均能在15 min內(nèi)得到空中救援。機(jī)組常規(guī)配備1名飛行員、1名麻醉、外科或重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)人員和1名高級(jí)醫(yī)護(hù)人員[7]。加拿大于2004年成立了空中救援服務(wù)公司，是北美規(guī)模最大的航空救援組織，每年執(zhí)行AE近20 000次，為危重癥患者提供了高質(zhì)量的醫(yī)療救護(hù)服務(wù)，主要以直升機(jī)救援為主[8]。美國AE組織體系最完善，1994年6月，美軍正式成立重癥監(jiān)護(hù)空運(yùn)后送醫(yī)療隊(duì)（critical care aeromedical transport team，CCATT），主要由重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師、重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士、心肺復(fù)蘇技師三類成員組成。美國擁有的衛(wèi)生飛機(jī)最多，可以實(shí)現(xiàn)空運(yùn)后送、對(duì)重癥傷員全程監(jiān)護(hù)和機(jī)上手術(shù)需求。CCATT一次最多可轉(zhuǎn)運(yùn)6名重癥傷員或轉(zhuǎn)運(yùn)3名需使用呼吸機(jī)支持治療的傷員。經(jīng)過多年的實(shí)踐，CCATT在救治多發(fā)創(chuàng)傷、燒傷、顱腦損傷、多器官功能衰竭及休克等重癥傷員方面已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[9]。

我國AE起步較晚，主要依托于軍隊(duì)，與發(fā)達(dá)國家相比存在較大的差距?！笆濉币?guī)劃要求大力推進(jìn)航空醫(yī)學(xué)救援體系的建立，加強(qiáng)救援新技術(shù)的應(yīng)用，完善軍用、消防救援等空中救援指揮調(diào)度保障。結(jié)合空軍特色醫(yī)學(xué)中心多次參加大型聯(lián)合作戰(zhàn)演習(xí)的經(jīng)驗(yàn)做法，對(duì)構(gòu)建我軍空運(yùn)醫(yī)療后送組織體系提出以下意見建議。

2.1 研發(fā)現(xiàn)代化的衛(wèi)生飛機(jī)及機(jī)載醫(yī)療設(shè)備 在唐山地震、大興安嶺森林火災(zāi)、汶川、玉樹地震等災(zāi)害中，AE發(fā)揮重大作用[10-12]。當(dāng)時(shí)使用的醫(yī)療救護(hù)飛機(jī)由運(yùn)輸機(jī)臨時(shí)改裝而來，該機(jī)型空間大、載重能力強(qiáng)，救援時(shí)間短，降低了傷員的致死率及致殘率。但是，機(jī)上缺少專業(yè)的醫(yī)療設(shè)施設(shè)備，缺乏專業(yè)的空運(yùn)醫(yī)療救援人員，不利于在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中對(duì)傷員進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)及實(shí)施繼承性治療。目前，我國自主研發(fā)的固定翼新型醫(yī)療衛(wèi)生飛機(jī)主要包括基本治療單元、ICU單元、手術(shù)單元及輔診單元，一次轉(zhuǎn)運(yùn)可擔(dān)負(fù)擔(dān)架傷員8例，坐位傷員9例，重癥監(jiān)護(hù)傷員4例，并可開展手術(shù)1臺(tái)。機(jī)上配置有：轉(zhuǎn)運(yùn)及機(jī)載呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、氧氣瓶（滿足100%吸入氧濃度4 h續(xù)航要求）、纖維支氣管鏡、簡易呼吸器、可視喉鏡、環(huán)甲膜穿刺模塊、快速經(jīng)皮氣管切開模塊、胸腔閉式引流模塊和負(fù)壓吸引器等急救設(shè)備。目前，衛(wèi)生飛機(jī)上配備了負(fù)壓隔離擔(dān)架及體外膜肺氧合裝置，用來轉(zhuǎn)運(yùn)感染流行性傳染病的危重癥患者，可以對(duì)心肺功能衰竭患者進(jìn)行長時(shí)間心肺支持，為搶救贏得寶貴的時(shí)間。結(jié)合美軍和前期的經(jīng)驗(yàn)積累，建議衛(wèi)生飛機(jī)可研制多種機(jī)型通用的后送裝置及設(shè)備，如急救單元、重癥單元、機(jī)載病房單元、負(fù)壓隔離單元的裝置及設(shè)備。這樣可以減少資源浪費(fèi)，節(jié)約成本，提高設(shè)備的使用率。

2.2 培養(yǎng)專業(yè)化的空中救援力量 AE組織體系的建立不但需要專業(yè)的運(yùn)輸工具，還需要合格的空中救援力量。美國AE組織體系較完善，除了成立CCATT外，還擁有急性肺損傷和燒傷飛行隊(duì)2個(gè)專業(yè)后送隊(duì)，專業(yè)的空中醫(yī)療救治及后送最大限度的挽救了在外執(zhí)行任務(wù)的美國軍人的生命，為我國空運(yùn)醫(yī)療后送提供借鑒。我軍空運(yùn)醫(yī)療隊(duì)經(jīng)過多次空運(yùn)后送實(shí)踐，也積累了很多經(jīng)驗(yàn)，制定了空運(yùn)后送的具體流程、傷員空運(yùn)后送前的醫(yī)學(xué)準(zhǔn)備[13]、傷員生命指征的有效觀察[14]、飛行護(hù)士在空運(yùn)后送中的作用[15]、重度燒傷傷員后送中氣道管理[16]、顱腦損傷傷員空運(yùn)后送注意事項(xiàng)[17]、骨科創(chuàng)傷傷員空運(yùn)后送前的準(zhǔn)備及機(jī)上救護(hù)等[18]。目前，空運(yùn)醫(yī)療隊(duì)員在積極總結(jié)前期的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，查閱國外相關(guān)文獻(xiàn)，編纂各亞專業(yè)傷員空運(yùn)后送指南。

目前，我軍空運(yùn)醫(yī)療隊(duì)主要依托于空軍軍醫(yī)大學(xué)，建議從本科階段起開設(shè)空運(yùn)醫(yī)療后送相關(guān)理論知識(shí)教學(xué)。進(jìn)入臨床后，從麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)中心、急診科、骨科、神經(jīng)外科、普外科、燒傷科等相關(guān)科室抽選專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行空運(yùn)理論及實(shí)踐技能操作培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：高空生理知識(shí)，機(jī)載儀器、設(shè)備的使用，創(chuàng)傷處理、急救各項(xiàng)處理方法，機(jī)上護(hù)理操作等；教授空運(yùn)后送流程、檢傷分類、空運(yùn)后送前傷員傷情的檢查與評(píng)估、機(jī)上監(jiān)護(hù)與救治等相關(guān)理論。醫(yī)護(hù)人員經(jīng)培訓(xùn)后可在機(jī)上完成：心電監(jiān)護(hù)、心肺復(fù)蘇技術(shù)、心臟電擊除顫術(shù)、外傷止血、包扎、固定、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)應(yīng)用、靜脈輸液、氧氣療法、吸痰法、氣管插管及切開術(shù)等急救技術(shù)，并能完成基本的檢驗(yàn)項(xiàng)目。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要在醫(yī)療飛機(jī)上進(jìn)行實(shí)踐操作，要使其盡快適應(yīng)飛行環(huán)境。通過定期考核及多次執(zhí)行突發(fā)任務(wù)、搶險(xiǎn)救災(zāi)及衛(wèi)勤演練，檢驗(yàn)隊(duì)員的專業(yè)素質(zhì)能力。

2.3 建立完善的空運(yùn)醫(yī)療后送指揮體系 美軍具有全球最完善的空運(yùn)醫(yī)療后送指揮體系，使美軍在全球范圍內(nèi)都可以接受最好的空運(yùn)醫(yī)療后送保障支援。目前，我軍AE任務(wù)中，登機(jī)安檢程序較繁瑣，影響救治出動(dòng)效率；軍地信息溝通不暢，導(dǎo)致傷員轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間滯留，影響傷員救治效率。借鑒美軍經(jīng)驗(yàn)，并通過實(shí)踐，建議我軍在空運(yùn)醫(yī)療后送指揮體系中成立專門負(fù)責(zé)空運(yùn)醫(yī)療后送的專職機(jī)構(gòu)[19]，由該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)AE的訓(xùn)練及組織協(xié)調(diào)工作，涵蓋作戰(zhàn)、航管、衛(wèi)生、氣象等與AE相關(guān)的業(yè)務(wù)，提高我軍AE能力及效率。