標(biāo)準(zhǔn)化管理在肝癌術(shù)后患者回輸擴增活化淋巴細(xì)胞中的應(yīng)用

楊 莉，沈 波，程艷爽，秦 歡，潘立茹

原發(fā)性肝癌（hepatic carcinoma，HCC）已成為全球最常見的惡性腫瘤之一[1]，我國每年約有42萬人死于肝癌。手術(shù)切除后采用適當(dāng)?shù)男g(shù)后輔助治療，對降低腫瘤復(fù)發(fā)率、延長患者生存十分重要。擴增活化淋巴細(xì)胞（expanded activated lymphocytes，EAL）回輸可顯著降低患者復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)風(fēng)險。但是行EAL回輸治療過程中如果護理不當(dāng)，會降低藥物療效、增加輸液不良反應(yīng)的風(fēng)險，增加患者痛苦，嚴(yán)重者甚至危及患者生命[2-3]。標(biāo)準(zhǔn)化管理是以系統(tǒng)論、信息論和控制等現(xiàn)代化管理科學(xué)的基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，以標(biāo)準(zhǔn)化原理為基礎(chǔ)，將標(biāo)準(zhǔn)化貫穿于護理工作的全過程，以提高個人素質(zhì)和效能，提高工作質(zhì)量、效率為目的的現(xiàn)代化管理方法[4]。為了更好地提高肝癌患者術(shù)后療效，確保EAL輔助治療患者的安全，規(guī)范護理工作，解放軍總醫(yī)院肝膽外科自2020年開始對肝癌術(shù)后行EAL治療的患者實施標(biāo)準(zhǔn)化管理模式，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究選擇2020年1—8月在我院第一醫(yī)學(xué)中心肝膽外科住院行EAL臨床試驗（CDE批準(zhǔn)號2017L04893，北京永泰生物制品有限公司）的27例原發(fā)性肝癌術(shù)后患者，其中男23例，女4例，年齡43～74歲，平均（58.82±7.96）歲；肝癌臨床分期：Ⅰa期11例、Ⅰb期6例、Ⅱa期3例、Ⅱb期1例、Ⅲa期6例。標(biāo)準(zhǔn)化護理管理小組對行EAL治療的患者實施標(biāo)準(zhǔn)化管理模式，分別從回輸前、回輸中、回輸后3個階段采取有效護理措施。

1.2 治療方法 本研究計劃進行EAL治療12～20次，均經(jīng)歷3個環(huán)節(jié)：采集外周血、細(xì)胞培養(yǎng)、靜脈回輸。具體操作方法：①采集外周血，采血針孔徑需＞0.8 mm，采血量根據(jù)采血前3 d內(nèi)血常規(guī)測得的每毫升外周血淋巴細(xì)胞絕對數(shù)計算，采血前淋巴細(xì)胞計數(shù)≥0.7×10%，每個9 ml采血管應(yīng)采足9ml外周血。②體外細(xì)胞培養(yǎng)：采血后在15～25 ℃條件下采用地面運輸方式8 h內(nèi)運輸至細(xì)胞制備中心。③靜脈回輸：采集外周血后14 d一次性回輸，根據(jù)培養(yǎng)后細(xì)胞總數(shù)量將相應(yīng)批次EAL分裝為1～3袋，每袋EAL中CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)量≥1×109個，單次給藥細(xì)胞總數(shù)≤2×109個，細(xì)胞存活率≥80%。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)化管理

1.3.1 成立標(biāo)準(zhǔn)化管理小組 根據(jù)研究目的，于2019年12月組建了多學(xué)科協(xié)助標(biāo)準(zhǔn)化護理管理小組，包括肝膽外科醫(yī)師2名、肝膽外科護士長2名、肝膽外科護士5名、細(xì)胞治療專家2名。

1.3.2 回輸前護理

1.3.2.1 評估 回輸前評估包括4個方面：①一般情況：包括性別、年齡、診斷、現(xiàn)病史、既往史、過敏史；②體格檢查：包括生命體征、身高、體質(zhì)量、神志、皮膚黏膜、腹部體征等；③實驗室檢查：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、肝酶學(xué)、生化指標(biāo)；④影像學(xué)檢查：包括心電圖、胸片、腹部CT、腹部核磁。

1.3.2.2 靜脈采血護理 采血前護理人員向患者詳細(xì)講解采血方法、原理、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，并告知相關(guān)注意事項。

1.3.2.3 心理護理 本研究在患者入院行第一次EAL治療時，責(zé)任護士與患者進行15～30 min的深入交流，了解患者對疾病知識需求，評估患者情緒狀態(tài)及社會支持情況。心理護理要貫穿治療全程。

1.3.3 回輸時護理

1.3.3.1 嚴(yán)格輸液管理 回輸EAL前應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品量報告單確認(rèn)受試者標(biāo)識；產(chǎn)品在15～25 ℃條件下有效期為12 h，輸注需檢查報告單。

1.3.3.2 不良反應(yīng)觀察及護理 本研究采用國立癌癥研究所常見毒性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)4.03版（NCI-CTCAE 4.03）[5]評估不良事件嚴(yán)重程度，如發(fā)生3級及以上可能與細(xì)胞治療相關(guān)的不良事件，將給予積極對癥處理。EAL細(xì)胞治療會產(chǎn)生一些不良輸液反應(yīng)，主要包括發(fā)熱、頭暈、寒戰(zhàn)、疲勞、惡心、嘔吐、皮疹和低血壓等[6]。一旦在輸液過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)第一時間停止輸液，及時給予抗過敏（如地塞米松5 mg靜脈注射、苯海拉明20 mg肌肉注射等）、退熱（如對乙酰氨基酚等）、補液等支持對癥治療；癥狀恢復(fù)后，須降低輸液速度。

1.3.4 回輸后護理 本研究通過發(fā)放EAL回輸治療指導(dǎo)手冊，播放宣教視頻、微信及電話隨訪的方式給予患者回輸后護理，主要包括飲食指導(dǎo)、睡眠指導(dǎo)、運動指導(dǎo)[7]。

2 結(jié)果

本組27例患者抽血后，經(jīng)過14d的體外細(xì)胞培養(yǎng)，在約定時間一次性回輸細(xì)胞液，單次回輸細(xì)胞量達(dá)（4.05～13.5）×109個；共進行385例次細(xì)胞回輸，平均（14.26±2.07）次?；剌斍霸u估結(jié)果顯示：27例患者體溫均正常，4例血壓偏高，經(jīng)服用降壓藥后降至正常；均無用藥過敏史；全身皮膚黏膜完整無破損；無腹水、無雙下肢水腫；患者血鈉均正常；3例血鉀偏低，2例3.45 mmol/L，1例3.23 mmol/L，但不影響藥物使用；16例患者肝功肝酶學(xué)均有不同程度異常，ALT（40.5 U/L～93.3 U/L），AST（43.1 U/L～73.6 U/L）；3例患者血紅蛋白低于正常值，但均≥85 g/L。共有4名患者在治療過程中出現(xiàn)焦慮，表現(xiàn)為入睡困難，頻繁詢問治療效果、不良反應(yīng)等，護士疏導(dǎo)后4名患者能基本掌握EAL治療用藥期間的注意事項，2～3個療程后患者焦慮情況緩解。本組有2例患者在回輸后30 min，體溫37.2～37.6 ℃；1例在回輸后30 min出現(xiàn)乏力，所有患者經(jīng)臥床休息、對癥治療后癥狀緩解，無其他不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

HCC病死率高，手術(shù)切除是根治肝癌的有效方法[8]。針對術(shù)后復(fù)發(fā)高危人群采用適當(dāng)?shù)男g(shù)后輔助治療，可降低腫瘤復(fù)發(fā)率、延長患者生存。EAL主要功能是產(chǎn)生功能細(xì)胞CD8+T[9]。研究表明，CD8+T細(xì)胞具有抗腫瘤效應(yīng)潛能，通過釋放穿孔素、顆粒酶B等直接殺傷腫瘤細(xì)胞[10-11]。Takayama等[6]對75例肝癌術(shù)后患者行EAL治療的研究表明，EAL可以顯著降低患者復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)風(fēng)險。但是行EAL回輸治療過程中如果護理不當(dāng)，會降低藥物療效、增加輸液不良反應(yīng)的風(fēng)險，增加患者痛苦，嚴(yán)重者甚至危及患者生命[12-13]。

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化管理模式對減少EAL細(xì)胞治療不良反應(yīng)有積極作用 EAL細(xì)胞治療不良反應(yīng)重在預(yù)防，國內(nèi)除少量動物實驗[7]報道外并無EAL治療護理的臨床相關(guān)研究。國外研究表明：EAL細(xì)胞治療會產(chǎn)生一些不良輸液反應(yīng)，主要包括發(fā)熱、頭暈、寒戰(zhàn)、疲勞、惡心、嘔吐、皮疹和低血壓等，多發(fā)生在過敏體質(zhì)。第一次細(xì)胞回輸及老年患者中，這些不良反應(yīng)可能影響患者順利完成治療周期[14]。標(biāo)準(zhǔn)化是進行質(zhì)量管理的依據(jù)和基礎(chǔ)，因此標(biāo)準(zhǔn)化管理在護理質(zhì)量管理中的地位顯得越來越重要[15-17]。實行標(biāo)準(zhǔn)化管理模式后護理人員參與管理意識逐漸增強，提高了執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的依從性，患者注射處紅腫、發(fā)熱和血管不良反應(yīng)顯著降低[18]。本組只有2例患者在回輸后30 min發(fā)低至中度發(fā)熱，囑患者臥床休息、多飲水、保暖，患者均休息2 h后體溫恢復(fù)正常。通過標(biāo)準(zhǔn)化管理模式的實施，我科護理人員全員參與、全程管理，主動查找問題，不斷優(yōu)化管理規(guī)范和流程，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。

3.2 良好的心理護理是保證EAL治療取得成功的重要條件 大多數(shù)惡性腫瘤患者心理負(fù)擔(dān)較重，存在不同程度的焦慮、抑郁情緒。研究表明，行細(xì)胞治療的血液腫瘤患者焦慮、抑郁自評量表評分高于國內(nèi)常模，存在較嚴(yán)重的心理問題[19]?；颊呒凹覍賹AL缺乏了解，對治療效果易產(chǎn)生顧慮；此外，EAL治療患者需要在較長時間內(nèi)多次住院治療，這對患者生活、經(jīng)濟造成較大影響。良好的心理狀態(tài)可以增加自身抵抗力、減少不良反應(yīng)發(fā)生，對疾病治療有重要意義[18]。通過標(biāo)準(zhǔn)化管理，本研究只有有4名患者在治療過程中出現(xiàn)焦慮，實施心理護理后，患者焦慮、抑郁情緒明顯緩解。因此，通過標(biāo)準(zhǔn)化管理可以改善患者心理狀態(tài)，提高主觀能動性，使患者能夠更好的配合治療和護理。

綜上所述，EAL回輸是一種新型免疫活性細(xì)胞治療方法，國外研究表明可以有效預(yù)防肝癌術(shù)后患者腫瘤復(fù)發(fā)，近年來成為國內(nèi)外專家關(guān)注的熱點[15]。但該治療方法在國內(nèi)目前僅限于臨床試驗，患者和家屬對治療的期望值高，如果護理不當(dāng)，會導(dǎo)致藥物失效、治療中斷、不良反應(yīng)較重等問題，影響治療效果。本研究EAL回輸過程中患者出現(xiàn)了發(fā)熱，血壓、血鉀、血鈉異常及焦慮情緒等不良反應(yīng)。因此，護士不但要了解EAL免疫治療的原理和方法，還要掌握細(xì)胞采集、培養(yǎng)、回輸全過程護理要點及心理護理方法，在臨床工作中注意觀察EAL治療不良反應(yīng)案例，總結(jié)護理經(jīng)驗，逐步完善標(biāo)準(zhǔn)化管理模式及相應(yīng)的護理措施以保證治療的順利完成。