針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱研究進展

林倩倩，劉承梅，陳科委，段慧杰

1河南中醫(yī)藥大學護理學院，河南 鄭州450046；

2河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是指由于外界因素引起的脊髓結構及功能的損害，損傷平面以下脊髓神經(jīng)功能（感覺功能、運動功能以及自主神經(jīng)功能）出現(xiàn)障礙的一種功能癥狀［1］。目前，美國有超過25萬的SCI患者，且每年新增病例1～1.2萬例，而亞洲地區(qū)脊髓損傷的年發(fā)病率為1.21%～6.16%［2］。脊髓損傷發(fā)病率高、預后差，給患者及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔。神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是脊髓損傷后嚴重的并發(fā)癥之一，它不僅給患者的心理上帶來痛苦，同時由于膀胱功能障礙，還可能導致尿潴留、尿失禁、尿路感染、腎功能衰竭等上尿路癥狀，情況嚴重甚至導致患者死亡［3］。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，脊髓損傷后因腎功能衰竭而導致的死亡率已大幅下降，但神經(jīng)源性膀胱患者相關的功能障礙和由此帶來的較低生活質量狀況仍是醫(yī)護人員救治過程中面臨的挑戰(zhàn)［4］。目前為止，尚未有能徹底治愈SCI后NB的方法。

針灸是我國醫(yī)學傳統(tǒng)治療方式之一，隨著中醫(yī)藥在世界范圍內被廣泛應用，針灸日益受到重視。1979年，世界衛(wèi)生組織起草了47種可以通過針灸療法治療疾病的清單［4］，其中就包括SCI后NB。NB屬于中醫(yī)學的“癃閉”范疇，基于中醫(yī)基礎理論，脊髓損傷可致經(jīng)脈瘀滯，氣滯血瘀，膀胱氣化失調，表現(xiàn)為小便自溢或癃閉。脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱中醫(yī)分型多以脾腎虧虛為主，中醫(yī)治療該病多在間歇導尿及膀胱功能訓練的基礎上從脾腎論治［5］。本研究就針灸治療SCI后NB的研究概況進行綜述，旨在為臨床醫(yī)務人員構建科學、完整的質量評價體系提供借鑒。

1 針灸治療SCI后NB的作用機制研究

針灸治療SCI后NB的機制尚未明確，但可以肯定的是，針灸可以激活受損神經(jīng)促進神經(jīng)再生，刺激和／或調節(jié)神經(jīng)傳導，從而調節(jié)膀胱的生理功能，促進膀胱功能恢復［6］。其可能機制包括：①脊髓損傷可引起神經(jīng)細胞凋亡，針灸可促進神經(jīng)干細胞增殖，從而刺激神經(jīng)再生，改善受損神經(jīng)系統(tǒng)功能。已有研究表明，針灸可以誘導健康成人的神經(jīng)纖維再生［7］。②針灸可以有效誘導神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達，并促進神經(jīng)肽的表達，從而促進脊髓損傷后組織的修復［8］。③針灸可以降低脊髓損傷后促炎和促細胞凋亡因子的表達，從而抑制神經(jīng)細胞凋亡，保護神經(jīng)細胞。此外，有動物實驗研究表明，刺激三陰交穴可以降低某些特定大腦區(qū)域c-Fos表達（c-Fos表達隨膀胱刺激而增加），從而延長逼尿肌反射亢進型神經(jīng)源性膀胱大鼠的逼尿肌收縮間隔［9］。

2 SCI后NB針灸治療方法研究

由于脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的類型不同、臨床癥狀以及中醫(yī)辨證分型不同，因此，臨床應用針灸治療SCI后NB的方法也不盡相同，常見的主要包括：針刺、艾灸、穴位注射及聯(lián)合應用等。

2.1 針刺治療SCI后NB

有研究表明針刺對SCI后NB有積極作用。ZHANG等［10］在前期動物實驗的基礎上，利用芒針取穴少、針感強、一針多穴等特點針刺“秩邊-水道穴”，研究發(fā)現(xiàn)，芒針在改善脊髓損傷后尿潴留的排尿狀況、尿路感染、尿動力學以及患者生活質量等方面具有顯著效果。郝世杰等［11］采用溫針俞募配穴治療脊髓損傷后痙攣型神經(jīng)源性膀胱患者，結果顯示膀胱容量、殘余尿量、膀胱壓力、生活質量均顯著改善。此外，也有研究采用電針治療SCI后NB患者，取得良好療效。NIU等［12］治療脊髓損傷后逼尿肌無力型神經(jīng)源性膀胱患者，針刺中髎穴（S3神經(jīng)根）后接電針儀進行治療，結果顯示該療法可以顯著改善患者膀胱功能及生存質量。1項系統(tǒng)評價顯示，電針治療SCI后NB，以疏密波應用頻次最高，其次為連續(xù)波，并建議在使用電針時，應選取疏密波波形，以患者耐受程度為依據(jù)調節(jié)電流強度，設定時間為30 min，每日針灸1次，5 d為1個療程，連續(xù)治療4個療程為宜［13］。

針刺治療SCI后NB療效雖好，但由于SCI后NB臨床癥狀復雜，單一針刺療法很難達到治療目的；此外，針刺穴位、角度、深度、手法以及療程的選擇尚無統(tǒng)一的標準，因此臨床療效循證依據(jù)不強。得氣是針灸發(fā)揮療效的關鍵，但是研究中很少報道患者有得氣的感覺。SCI后NB患者往往存在不同程度的感覺障礙，醫(yī)生進行針刺操作時，得氣感覺不明顯，這將直接影響針灸療效。有研究指出，針刺后腧穴局部或經(jīng)脈循行線上出現(xiàn)汗出、紅暈、皮丘疹、紅線等是得氣的表現(xiàn)。故可利用醫(yī)生針刺時手下的沉緊感、澀滯感、吸針感、頂針感、觸碰感、針體顫動等感覺與針刺部位得氣表現(xiàn)相結合的方法來判斷得氣，從而保證針灸療效，進而促進SCI后NB患者的恢復。

2.2 艾灸治療SCI后NB

艾灸有助于溫通經(jīng)絡，行氣活血，補益肝腎，從而促進膀胱氣化功能。冷軍等［14］采用隨機對照研究，觀察“隨年壯任脈灸”對骶上脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱排尿功能的影響，結果顯示該療法在增加膀胱安全容量、促進排尿、改善尿頻、漏尿等癥狀方面優(yōu)于一般的任脈灸，尤其在促排尿方面效果更明顯?！半S年壯”作為臨床施灸劑量標準之一，易于計算，便于掌握最佳灸量，為規(guī)范臨床施灸的劑量提供了參考。ZHANG等［15］利用研制的新型熏灸器進行隔藥餅灸并聯(lián)合膀胱功能訓練治療脊髓損傷后尿潴留患者，研究表明該療法較單純的膀胱功能訓練更能促進脊髓損傷后膀胱功能恢復，且在改善脊髓損傷患者尿潴留癥狀、降低尿路感染發(fā)生方面具有積極意義。劉承梅等［16］在常規(guī)治療基礎上加用益元灸治療不完全性脊髓損傷后膀胱功能障礙患者，結果顯示該療法能夠改善不完全性脊髓損傷患者的膀胱容量及殘余尿量，減少并發(fā)癥，促進膀胱功能恢復。

陳日新教授創(chuàng)立的熱敏灸技術重視穴位狀態(tài)的選擇，用艾熱手段刺激熱敏化態(tài)腧穴，遵循機體的自然反應，實現(xiàn)了施灸部位的精準定位及施灸時間個體化的治療效果［17］。王柏善等［18］在常規(guī)治療基礎上給予雷火灸熱敏穴治療，結果顯示該療法可以改善脊髓損傷患者的膀胱壓、膀胱順應性，降低殘余尿量。江月霞等［19］采用熱敏灸治療脊髓損傷致尿潴留患者，結果發(fā)現(xiàn)該法可改善膀胱功能、減少尿路感染并發(fā)癥并縮短療程。

現(xiàn)代研究認為，艾灸療效是一個多因素綜合作用的結果，艾灸不僅具有藥物刺激作用，還具有熱、光等物理特征，艾葉燃燒產生的光輻射作用于穴位，使皮膚細胞產生炎癥反應，達到調節(jié)機體的作用。因此，可進一步研究艾葉產生的光輻射特征以及與人體穴位的共振現(xiàn)象，開發(fā)出合適的灸具，以提高艾灸治療SCI后NB的臨床療效。

2.3 穴位注射治療SCI后NB

穴位注射法是將適量藥液注入穴位，通過針刺和藥物的雙重作用，激發(fā)經(jīng)絡穴位，進而調整和改善機體機能與病變組織的病理狀態(tài)，從而達到防治疾病的方法。申琳等［20］應用經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂穴位注射治療男性脊髓損傷后排尿障礙，治療后所有患者均能夠采用擠壓的方式將尿液排出且尿量殘留的發(fā)生率明顯降低，逼尿肌漏尿點的壓力降低幅度明顯。趙寧等［21］在常規(guī)康復治療基礎上采用神經(jīng)節(jié)苷酯三陰交穴位注射方法治療已脫離脊髓休克期的SCI后NB患者，結果發(fā)現(xiàn)該療法可明顯改善患者殘余尿量和膀胱容量。該研究雖然在治療前應用了尿動力學檢查，但并未根據(jù)尿流動力學對患者進行分型，故該法的有效性尚需更多的臨床研究來證實。

2.4 綜合療法治療SCI后NB

SCI后NB的臨床癥狀復雜，單一的治療往往達不到預期的治療效果，因此，很多研究都采用了以針灸為主的綜合治療方法。RUAN等［22］在蘇稼夫教授“以通為用”的學術觀點基礎上，應用溫經(jīng)通督外治方結合督脈鋪灸聯(lián)合針刺治療不完全性脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者，結果表明該法能有效改善患者排尿能力和膀胱最大容量，減少膀胱殘余尿量，降低膀胱壓力，從而改善膀胱功能，提高膀胱順應性。MENG等［23］在常規(guī)膀胱功能訓練的基礎上應用電針結合經(jīng)會陰注射A型肉毒桿菌毒素（BTX-A）治療SCI后NB，結果顯示，患者平均尿失禁次數(shù)、平均導尿量、尿失禁量及尿流動力學檢查指標均較治療前改善。邊靜等［24］在間歇性導尿和膀胱功能訓練的基礎上采用電針聯(lián)合推拿的方法治療不完全性SCI后NB尿潴留患者，結果顯示，患者膀胱殘余尿量明顯降低，膀胱安全容量明顯升高。由于我國醫(yī)療環(huán)境條件有限，治療SCI后NB的方法存在一定的局限性，目前并沒有一種療法能夠使SCI后NB患者徹底治愈。所以，運用以針灸為主的綜合療法將會是今后治療的重要措施。

3 針灸治療SCI后NB取穴特點研究

針灸治療SCI后NB患者，多遵循循經(jīng)取穴和局部取穴相結合的原則［25］。中醫(yī)認為SCI后NB主要是督脈或膀胱經(jīng)受損，依據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”原理，治療時應選取循行腰骶或腹部，過膀胱體表的經(jīng)絡上的腧穴，如足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)上的腧穴。此外，也有研究表明，中極穴為針灸治療SCI后NB的首選穴位，其他依次是關元、三陰交、膀胱俞、氣海等穴位［11］。中極、關元、氣海穴位居下腹部，處膀胱體表投影部位，針刺這3個穴位可刺激神經(jīng)傳導改善排尿中心的多突觸反射，調節(jié)逼尿肌和膀胱括約肌失調狀態(tài)［26］。XU等［27］在常規(guī)康復治療方案的基礎上采用矩陣取穴結合“三陰穴”行針灸治療，結果發(fā)現(xiàn)常規(guī)康復聯(lián)合“三陰穴”針灸治療SCI后NB患者療效顯著。

八髎穴位于骶區(qū)，正對第1～4骶后孔中，是膀胱經(jīng)腧穴，依據(jù)針灸近治原則，可增強膀胱順應性以利膀胱經(jīng)之氣血。NIU等［12］取中髎穴電針治療脊髓損傷后逼尿肌無力型神經(jīng)源性膀胱患者，發(fā)現(xiàn)該療法能夠顯著減少排尿次數(shù)和漏尿次數(shù)，改善患者生存質量和下尿路癥狀評分。目前，針灸治療SCI后NB選穴方法不一，規(guī)范治療方案、縮短療程、提高療效是今后有待解決的問題。

4 針灸治療SCI后NB時機選擇研究

關于針灸治療SCI后NB的時間窗選擇尚無統(tǒng)一 認 識。QIN等［28］在 拔 尿 管 前1周 和 拔 尿 管 后 對SCI后NB患者進行針刺干預，結果發(fā)現(xiàn)拔管前針刺干預，患者首次有效排尿用時、建立反射性排尿用時、殘余尿量＜100 mL用時均明顯更短，平均殘余尿量也更低，這表明SCI后NB患者及早介入針刺治療有利于平衡膀胱的建立和早期恢復反射性排尿，減少下尿路感染、結石以及反復拔插尿管引起的尿道損傷的發(fā)生，幫助患者重建康復信心，減少住院周期，降低醫(yī)療費用。此外，也有動物實驗研究表明，早期骶骨神經(jīng)調節(jié)可以預防或減輕不完全性脊髓損傷患者的膀胱功能障礙，如逼尿肌過度活動［29］。SCI早期患者排尿系統(tǒng)暫時失去了中樞系統(tǒng)的控制，但并未完全受損，早期予以針灸治療，使該區(qū)域保持一定的感覺沖動刺激，可為后期重建反射性排尿提供良好的基礎。

5 針灸治療SCI后NB結局指標選擇研究

目前，對于針灸治療SCI后NB的結局指標選擇沒有形成統(tǒng)一標準。有系統(tǒng)評價研究指出SCI后NB的主要結局指標應是治療前后排尿功能的差異，主要包括24 h平均排尿次數(shù)、漏尿次數(shù)、排尿量及尿失禁次數(shù)、間歇導尿次數(shù)及標準化尿墊測試等［30］。次要結局指標包括①尿動力學：最大尿流率、殘余尿量、最大逼尿肌壓力、膀胱容量、膀胱充盈壓力及下尿路癥狀評分；②生活質量：一般健康相關生活質量量表和心理相關評分量表；③治療有效率；④安全結局指標：局部疼痛、血腫、針灸治療期間暈針、斷針以及腎功能損害、尿路感染等不良事件的發(fā)生率。

在膀胱安全壓力與安全容量范圍內實施膀胱管理，可促進神經(jīng)對膀胱支配功能的恢復，進而達到增強患者自主排尿反射的作用［31］。尿流動力學檢查是SCI后NB患者的主要檢測和診斷指標［32］，根據(jù)尿流動力學的結果可以了解排尿時膀胱和尿道括約肌的功能狀態(tài)，為排尿障礙患者的診斷、治療方法的選擇及療效評定提供客觀依據(jù)。但由于各種原因，應用尿動力學進行分類及結局指標評價的研究還不多。水柱法膀胱壓力容量測定技術是一種新型的神經(jīng)源性膀胱管理技術，具有成本低廉、操作簡單的優(yōu)點。QIN等［28］依據(jù)簡易水柱法確定膀胱類型，實施不同的針刺手法，從而改善患者排尿功能。陸鎮(zhèn)冬［33］用水柱法膀胱容量壓力測定技術對NB患者膀胱功能情況進行評估，結果與尿動力學檢查比較，差異無統(tǒng)計學意義。利用簡易水柱測壓法進行膀胱分類管理和進行膀胱功能狀態(tài)判定，有助于醫(yī)生在基層及經(jīng)濟較為落后的地區(qū)快速做出合理的判斷，對初步評估膀胱內壓力和容量之間的關系是一種有效的補充方法。

有關針灸治療SCI后NB臨床療效評價的科學性仍存在一定爭議。主要包括以下幾方面：

（1）循證證據(jù)不強 針灸分類和命名種類多，各項研究指標標準、療效評價及操作技術規(guī)范不統(tǒng)一，各試驗結果間缺乏可比性，無法作為強有力的循證證據(jù)。如有研究利用平衡膀胱的時間（當2組患者自解尿量和殘余尿量比例數(shù)值連續(xù)1周都接近3∶1時，即稱為平衡膀胱）作為主要評價指標［9］；應用膀胱功能平衡狀態(tài)（泌尿系感染無或輕度，殘余尿量＜100 mL，無尿失禁情況發(fā)生）作為評價指標來評價治療后膀胱功能的變化，評價標準不一，是各研究結果難以合并的主要原因。

（2）未嚴格開展隨機對照試驗 在針灸試驗中假針灸和安慰劑針灸應作為有效對照，但大多數(shù)研究并未嚴格按照隨機對照要求開展試驗，這將可能夸大針灸治療效果，影響研究結果的準確性［34］。

（3）研究對象基線不平衡 研究中納入受試者特征（如膀胱功能障礙嚴重程度、脊髓損傷程度、病程范圍及脊髓損傷分型）不明確，導致基線不平衡，在系統(tǒng)評價時合并研究的難度較大。

（4）評價工具缺乏特異性 大多數(shù)研究在評價生活質量時采用了普適性的生活質量評價工具，尚無專門針對SCI后NB患者的生活質量評價工具，缺乏特異性。有1項系統(tǒng)評價指出，脊髓損傷生活質量指數(shù)和Qualiveen是2個對神經(jīng)源性膀胱具有特異性和敏感性的評估工具［35］，但還需要進一步進行跨文化調試及信效度檢驗，或根據(jù)我國實際開發(fā)出具有我國特色的SCI后NB患者的特異性生活質量評價工具。

（5）臨床試驗注冊程序不規(guī)范 目前我國大多數(shù)研究并未進行臨床試驗注冊，下一步需規(guī)范臨床試驗注冊程序，以提高研究的透明度，增強研究的有效性和價值［36］。

6 小 結

針灸治療SCI后NB療效較好，可為臨床治療該類疾病提供可行的方案。但仍存在治療方案選擇不夠規(guī)范、臨床療效評價指標不夠科學等問題，在下一步研究中還需開展多中心、大樣本、嚴格的隨機對照試驗，完善臨床試驗注冊程序，根據(jù)SCI后NB膀胱分型選擇適宜的針灸治療方案，并探索科學、客觀的結局評價指標，以提高相關研究的科學性和可信度，為針灸治療SCI后NB提供堅實的理論依據(jù)及臨床參考。