10秒鐘之內(nèi)的決斷(上)
——心搏驟停的漏診

馮庚

迅速確診心搏驟停是及時展開復(fù)蘇的前提。能夠迅速對心搏驟?；颊咦龀鲈\斷的急救者必須具備兩點:診斷意識和診斷技術(shù),兩者缺一不可。歷屆國際基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)和心血管急救指南規(guī)定,對心搏驟停的確診時間必須在10 s之內(nèi)[1],我們能夠做到嗎？

對心搏驟停的診斷似乎并不困難,記住心搏驟停的典型發(fā)病特征,然后將患者的臨床表現(xiàn)“對號入座”即可,看上去非常容易。但有時在實際情況中可能并非如此。大量事實證明,急救者在心搏驟停患者的診斷方面存在嚴重不足,主要有兩方面的問題:漏診和誤診,這些問題在世界范圍內(nèi)的急救者中普遍存在。診斷失誤不僅發(fā)生在非醫(yī)學(xué)背景的大眾急救者中,而且很多醫(yī)務(wù)人員甚至專業(yè)急救人員有時也出現(xiàn)同樣的失誤！為什么會有這么多的漏診和誤診？值得我們深思,必須找到原因。筆者主要討論漏診的原因。

漏診是指本應(yīng)該做出診斷而沒有診斷的情況。很多心搏驟停由于種種原因而沒有被及時診斷,因此使患者未能在關(guān)鍵時間窗內(nèi)得到及時復(fù)蘇而喪失了生命。

多數(shù)情況下容易對心搏驟停漏診的人,多為對心搏驟停和CPR“完全不了解”的人,這些人大都是普通群眾,沒有醫(yī)學(xué)背景,對心搏驟停和CPR一無所知,因此當(dāng)有人發(fā)病后旁觀者往往不知所措,即不知道患者發(fā)生了什么,又不能及時采取正確的急救措施。少數(shù)情況漏診者中有一部分人是醫(yī)務(wù)人員,他們雖然了解心搏驟停,但對心搏驟停的基本認識有所欠缺,特別是缺乏對心搏驟停的診斷意識,故有發(fā)生漏診的情況發(fā)生。

一、“見死不救”的真相

首先介紹一個真實案例:一例68歲男性患者因胸部不適去某醫(yī)院門診就醫(yī),大夫為他檢查后開具CT檢查單,當(dāng)這個患者在醫(yī)院門診大廳排隊等待繳費時,先用自己的手反復(fù)上下摩擦胸部,然后失去知覺,摔倒在地。事后經(jīng)過分析,判斷出患者發(fā)生了心搏驟停,顯然意識喪失前他的胸部已經(jīng)很難受。

當(dāng)時患者倒地之后,周圍的普通群眾不知所措,而且先后有十多名醫(yī)務(wù)人員從患者身邊走過,但并沒有一個人前去查看患者,幫助患者。直到十多分鐘后才有急診室的醫(yī)務(wù)人員到達醫(yī)院大廳,為患者實施了CPR,然后把患者送急診室繼續(xù)搶救。遺憾的是,復(fù)蘇失敗,患者猝死。

醫(yī)院門診大廳的監(jiān)控設(shè)備完整記錄了從患者發(fā)病直至猝死的全部過程,這個事件后來被某電視臺欄目報道,題目為:“見死不救的真相”。欄目是從醫(yī)務(wù)人員的“職業(yè)聲望”和“道德操守”的角度,對這個事件進行了討論和評說,該欄目的討論似乎認為是某些醫(yī)務(wù)人員的“自私冷漠,見死不救”,造成了患者的死亡[2]。

筆者并不認同該電視欄目的觀點,也就是說那例患者并不是因為該醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員“見死不救”而死,因為從常識和邏輯判斷的角度分析,所有的醫(yī)務(wù)人員沒有理由見死不救！醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)就是救死扶傷,看到一個心搏驟停的患者而不去救,這不符合邏輯！

那么,為什么那例患者沒有得到及時的CPR而發(fā)生猝死呢？可能有很多原因,例如患者本身疾病的原因等。在諸多原因中,有一個非常重要的原因就是:患者不是死于醫(yī)務(wù)人員道德的缺失,而是與“素養(yǎng)”的匱乏有關(guān)！什么素養(yǎng)？——CPR素養(yǎng)！那么什么是CPR素養(yǎng)呢？

二、CPR素養(yǎng)

CPR素養(yǎng)應(yīng)具備以下4項要素:(1)面對突發(fā)意識喪失患者,救助者在診斷時能夠迅速啟動心肺復(fù)蘇思維,并在10 s內(nèi)確診。CPR思維是指急救者的一切思維活動都要首先從心搏驟停和CPR的角度出發(fā),一切圍繞這個中心加以分析和思考,并將思維內(nèi)容及時付諸于診療行動。(2)心搏驟停一經(jīng)確診,就應(yīng)立即實施CPR,包括基礎(chǔ)CPR和電擊除顫。(3)復(fù)蘇時應(yīng)從解決心搏驟停原因入手,找到心搏驟停原因并加以解決。(4)復(fù)蘇時能夠不經(jīng)思考,下意識地展現(xiàn)和實施出正確的、規(guī)范的CPR和除顫的技術(shù)動作和程序,并自始至終嚴格遵循這個程序操作,直到復(fù)蘇結(jié)束。

以上內(nèi)容可以概括為“迅速確診、立即復(fù)蘇、針對病因的復(fù)蘇和技術(shù)動作及程序規(guī)范的復(fù)蘇”。

遺憾的是,很多急救者由于CPR素養(yǎng)不足,未能對突發(fā)意識喪失的患者啟動CPR,就像上面提到電視欄目中那家醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員。當(dāng)患者暈倒在大廳時,從患者旁邊經(jīng)過的醫(yī)務(wù)人員竟然沒有人想到患者是否發(fā)生了心搏驟停,也就沒能啟動CPR,自然也就不可能沿著心搏驟停的診斷思路實施相關(guān)檢查,也就更不可能為患者展開CPR,問題就在于此。如果當(dāng)時有人能意識到患者可能是心搏驟停,他(她)們肯定會去搶救。這就是邏輯和常識給我們的結(jié)論。

三、漏診原因分析

為什么很多患者身邊的人,包括案例中從患者身邊經(jīng)過的人,甚至是醫(yī)務(wù)人員,都未能想到患者是否發(fā)生了心搏驟停呢？可能有以下幾點原因:

1.大眾對于心搏驟停和CPR的低認知率

對心搏驟停患者實施CPR的前提是知道什么是心搏驟停,以及知道如何實施CPR。如果不了解這些,就不可能在現(xiàn)場開展CPR來挽救患者。而在心搏驟停的發(fā)病現(xiàn)場,由于絕大多數(shù)目擊者并沒有受過心搏驟停及CPR的相關(guān)培訓(xùn),因此一旦發(fā)生心搏驟停,患者身邊的人不能識別,更談不上施救了。低認知率是由低培訓(xùn)率而導(dǎo)致的必然結(jié)果,只有加強對公眾的CPR培訓(xùn),才能讓更多的目擊者有能力識別心搏驟停并實施CPR。

2.心搏驟停發(fā)生的相對低概率

心搏驟停發(fā)生時患者的典型特征是突然發(fā)生意識喪失,而一些暈厥、昏迷及癲癇強直陣攣發(fā)作等疾病的患者也可以表現(xiàn)為突發(fā)意識喪失。由于心搏驟停的發(fā)生概率遠遠低于暈厥、昏迷甚至癲癇患者的發(fā)病概率。因此,有人突然發(fā)生意識喪失時,人們往往首先想到的是暈厥等情況,而不是心搏驟停。“很少見到”,就會造成“很少去想”,甚至“不會去想”,即便是醫(yī)務(wù)人員也會如此。

除二級以上的醫(yī)院急診科的醫(yī)務(wù)人員,以及“120”院前急救系統(tǒng)的醫(yī)務(wù)人員外,多數(shù)醫(yī)療單位的醫(yī)務(wù)人員并不能經(jīng)常見到心搏驟停的患者,大眾遇到此種情況就更少了,多數(shù)人甚至終生都未見過心搏驟停發(fā)病的患者,因此缺乏相關(guān)經(jīng)驗在所難免。

3.CPR技術(shù)的低“回爐”培訓(xùn)率

CPR是需要經(jīng)常復(fù)習(xí)的救命術(shù),他的技術(shù)含量有限,屬于“熟練工種”,需要經(jīng)常演練才行。多項研究表明[3-5],如果不頻繁使用這項技能,先前的CPR培訓(xùn)中獲取的技能會迅速在6～12個月內(nèi)退化。還有研究表明,首次CPR培訓(xùn)后3個月,成人基本生命支持技能就會退化。我們必須充分意識到這一點，要經(jīng)常對CPR技能進行短期“復(fù)習(xí)”,可預(yù)防退化[6]。然而絕大多數(shù)受過復(fù)蘇培訓(xùn)者卻沒有機會“回爐”,他們經(jīng)過培訓(xùn)獲得的復(fù)蘇相關(guān)知識“與時俱退”,也就無法在短時間內(nèi)甄別心搏驟?；颊吡?。

4.容易造成漏診的技術(shù)細節(jié)

造成漏診的技術(shù)細節(jié)主要指未能根據(jù)心搏驟?；颊叩呐R床特征進行逐一驗證,常見的情況有:(1)未做意識喪失的判斷:突然意識喪失是院外心搏驟停患者的最突出的特征之一,因此對突然摔倒的人立刻確認其是否有意識喪失非常重要,如果忽略這一點就無法對心搏驟停做出第一步判斷。想不到就做不到,一旦意識喪失漏診,接下來就無從判斷心搏驟停了。(2)呼吸的判斷失誤:經(jīng)驗不足的人未能意識到呼吸運動情況對心搏驟停的診斷價值,故未檢查患者呼吸,由此漏判或?qū)l死性呼吸異常(如嘆息樣呼吸)的患者誤認為患者還有呼吸,而且沒有進行進一步檢查。(3)漏掉一些提示可能發(fā)生心搏驟停的重要表現(xiàn):如突然發(fā)紺意識喪失的患者或突然抽搐的意識喪失患者都對心搏驟停的判斷有重要的判斷意義(此時需要與癲癇強直陣攣發(fā)作鑒別),而未對這些項目進行觀察,故可能導(dǎo)致漏診。(4)做一些無關(guān)緊要的檢查:如測血壓、檢查瞳孔、做常規(guī)導(dǎo)聯(lián)的心電圖等,而延誤了對患者的意識和呼吸的判斷,浪費了寶貴的時間。(5)忽略了心搏驟停前驅(qū)期的預(yù)警癥狀:越來越多的文獻報道,多數(shù)心源性猝死事件并非像其術(shù)語解釋的那樣突然發(fā)生,而是在之前的相當(dāng)長一段時間內(nèi)有預(yù)警癥狀存在,遺憾的是這些預(yù)警癥狀常被誤解或忽略[7]。研究顯示[8],84%的患者存在著可以識別的病情變化。

心搏驟停發(fā)生前,很多患者可能出現(xiàn)預(yù)警癥狀,如缺血性胸痛、呼吸困難、黑朦、心悸、暈厥、脈搏異常等,特別是有心血管危險因素的患者,上述癥狀具備非常重要的預(yù)警意義。如果對這些情況視而不見,就相當(dāng)于關(guān)閉了對心搏驟停診斷的“雷達”,心搏驟停發(fā)生后也難以啟動CPR思維。

綜上所述,完全不了解心搏驟停,以及該病患者發(fā)病的相對低概率造成了一些醫(yī)務(wù)人員和非醫(yī)務(wù)人員急救經(jīng)驗不足,缺乏對心搏驟停的正確診斷意識。有時甚至少數(shù)醫(yī)務(wù)人員的頭腦中的“慣性思維”,導(dǎo)致對身邊的發(fā)病者是否為心搏驟停“沒去想”或“想不到”,而想不到就做不到,這就是很多患者心搏驟停發(fā)生后長時間沒有得到診斷的原因之一。沒有診斷,何談復(fù)蘇？

(未完待續(xù))