新型冠狀病毒肺炎疫情帶給住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的思考

袁曉軍，鄒鹿鳴，董利軍,3*

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒血液腫瘤科，上海 200092；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200092；3.上海交通大學(xué)中國醫(yī)院發(fā)展研究院醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略研究所，上海 200092)

2019年末爆發(fā)的新型冠狀病毒肺炎疫情已經(jīng)造成了十分嚴重的后果，截至2021年1月31日，全球累計確診病例超過1.03億，累計死亡病例超過222.7萬。中國醫(yī)務(wù)工作者在這場沒有硝煙的戰(zhàn)爭中所展示的臨危不懼、敬佑生命、大愛無疆的戰(zhàn)斗姿態(tài)為中國贏得這場戰(zhàn)役作出了不可磨滅的貢獻。其中，青年醫(yī)生作為抗疫隊伍的新生力量，是一個不可忽視的戰(zhàn)斗群體。疫情早期因防護知識匱乏和對病源了解不足造成的一些醫(yī)護人員感染，以及疫情對人類健康影響的嚴重性和對全球經(jīng)濟發(fā)展及社會穩(wěn)定產(chǎn)生傷害的持久性[1]，令身兼臨床和醫(yī)學(xué)教育工作的我們，不得不深思作為畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育重要組成部分的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系在這次疫情中的考試成績。對于下一次不期而遇的疫情，我們怎樣做才能防患于未然？

1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的意義及現(xiàn)狀

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學(xué)院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)，目標是培養(yǎng)出同質(zhì)化的高質(zhì)量臨床醫(yī)師。 英、美等發(fā)達國家的住規(guī)培早已形成完整的制度體系，我國住規(guī)培雛形起源于1921年北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院參照美國住規(guī)培制度設(shè)立的24小時住院醫(yī)師負責(zé)制和總住院醫(yī)師負責(zé)制度[2]。2013年底，國家衛(wèi)計委等七部委聯(lián)合頒布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，標志著我國在國家層面確立了符合行業(yè)特點的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。上海從2010年開始率先實施與國際接軌的住規(guī)培制度，按行業(yè)需求統(tǒng)一招錄與培訓(xùn)，把醫(yī)師培訓(xùn)作為公立醫(yī)院臨床崗位聘任和職稱晉升的必需條件。截至2019年底，上海共招錄住院醫(yī)師近3萬人，結(jié)業(yè)1.7萬余人，為全國各地輸送了高質(zhì)量的住院醫(yī)師。目前，全國各基地住規(guī)培學(xué)員來源多元化，主要包括本單位住院醫(yī)師、外單位委托培養(yǎng)的住院醫(yī)師、面向社會招收的住院醫(yī)師和全日制專業(yè)學(xué)位碩士研究生等四種身份人員。雖然這種培訓(xùn)模式在一定程度上符合我國現(xiàn)實國情，但培訓(xùn)起點參差不齊與現(xiàn)行培養(yǎng)模式之間存在的矛盾逐漸凸顯，阻礙住規(guī)培高質(zhì)量和同質(zhì)化培訓(xùn)的目的實現(xiàn)。這次新冠疫情的爆發(fā)給住規(guī)培管理工作帶來了新的挑戰(zhàn)，也提出了更高的要求。

2 疫情防控折射出我國住規(guī)培工作中存在的不足

2.1 公共衛(wèi)生知識培訓(xùn)是目前住規(guī)培教育的短板

19世紀，英國倫敦不斷出現(xiàn)群體性傳染病事件，催生了公共衛(wèi)生學(xué)科。我國公共衛(wèi)生教育起源于20世紀初，但隨著公共衛(wèi)生領(lǐng)域防治分離現(xiàn)象的日益突出，導(dǎo)致高層次的公共衛(wèi)生專業(yè)人才短缺，臨床醫(yī)師對公共衛(wèi)生知識的掌握和應(yīng)對突發(fā)事件的能力也顯得極為薄弱。雖然疫情暴發(fā)后，新型冠狀病毒肺炎很快被納入國家乙類法定傳染病，并采取甲類傳染病預(yù)防控制措施[3]，但由于新中國成立以后傳染病已經(jīng)不再是我國人群疾病譜中的主要病種，故住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃中有關(guān)傳染病的防控知識培訓(xùn)被大大弱化，現(xiàn)有教材內(nèi)容還是重點關(guān)注病毒性肝炎、結(jié)核、霍亂、鼠疫、敗血癥、艾滋病等傳統(tǒng)的感染性疾病，未及時更新補充埃博拉出血熱、中東呼吸綜合征、嚴重急性呼吸綜合征等近年新發(fā)傳染病知識。隨著疾病專科化治療的細化，部分傳染病由于專科特色分布而發(fā)生病種偏移，導(dǎo)致傳染病?？漆t(yī)院的診治病種較單一，在規(guī)定的輪轉(zhuǎn)期間，規(guī)培學(xué)員很難接受全面的傳染病相關(guān)知識的臨床診治鍛煉機會和應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的常態(tài)化培訓(xùn)，住院醫(yī)師普遍缺乏風(fēng)險預(yù)警意識和在傳染性疾病診療過程中避免自身感染的防護能力。在抗擊COVID-19疫情已經(jīng)成為全球一項長期斗爭的今天，如何培養(yǎng)具有公共服務(wù)精神和掌握公共衛(wèi)生知識的醫(yī)學(xué)?？迫瞬?，是住規(guī)培工作面臨的現(xiàn)實挑戰(zhàn)。

2.2 住院醫(yī)師應(yīng)對突發(fā)事件心理素質(zhì)低，抗壓能力差

住院醫(yī)師是從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生過渡的一個特殊群體，接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是其積累臨床經(jīng)驗的重要階段。但部分住院醫(yī)師心理調(diào)節(jié)能力欠佳，面對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件容易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為過度緊張、焦慮、自責(zé)、失眠、煩躁或盲目自信等，如果缺乏及時有效的溝通，容易引發(fā)一系列的心理和情緒問題。

在本次疫情初期的快速傳播階段，由于對新冠病毒認識有限，在患者和普通公眾恐慌心理逐步蔓延的同時，因連續(xù)超長時間的工作壓力和防護物資的匱乏，一線醫(yī)護人員也出現(xiàn)了不同程度的焦慮及情緒崩潰。面對新冠肺炎的高度傳染性和醫(yī)療救護的強制性，職業(yè)訓(xùn)練和使命感可能會幫助醫(yī)護人員在危機發(fā)生時暫時不顧自己的感受，冷靜應(yīng)對當(dāng)時的困難。但是當(dāng)危機過去或是心理防御機制失效的時候，長期積壓在內(nèi)心的創(chuàng)傷就會暴發(fā)，從而陷入更加需要救助的狀態(tài)。面對新冠肺炎疫情，各省市均啟動了重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)[4]。1月24日至3月8日，全國共調(diào)集4.26萬名醫(yī)護人員馳援湖北，其中約三成是“90后”甚至不乏剛剛?cè)肼毜摹?0后”。他們中的多數(shù)人為獨生子女，成長過程中很少經(jīng)歷過大的挫折，作為醫(yī)護人員也從未經(jīng)歷過重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。作為值守在救治工作一線的住院醫(yī)師，每天接觸的對象是確診或者疑似患者，承受著巨大的心理壓力，有的會表現(xiàn)出心理素質(zhì)較低，抗壓能力不足。

2.3 醫(yī)學(xué)人文教育薄弱

醫(yī)學(xué)是一門自然科學(xué)與人文科學(xué)相互滲透、相互融合的特殊學(xué)科?！白蠲滥嫘姓摺笔侨鐣诖舜涡鹿谝咔橹袑V大醫(yī)護人員臨危不懼、大愛無疆的醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的高度贊譽，也是對“健康所系，性命相托”的最好詮釋?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學(xué)模式，要求醫(yī)護人員不僅要掌握豐富的臨床知識，還要具備深厚的人文精神與良好的職業(yè)素養(yǎng)。在危機來臨之時如何與公眾溝通，展開對話、傳遞真相，但又不造成過分恐慌，這種在風(fēng)險溝通時的分寸掌握有賴于平日里醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培養(yǎng)。然而，由于繁重的臨床工作壓力，在實際規(guī)培過程中，普遍存在著注重臨床技能培訓(xùn)，忽略醫(yī)學(xué)人文教育的問題，很少設(shè)立專門課程對規(guī)培學(xué)員進行醫(yī)患溝通技巧及醫(yī)患關(guān)系處理的實際培訓(xùn)，較少關(guān)注其身心健康和職業(yè)規(guī)劃等，導(dǎo)致學(xué)員們?nèi)狈w屬感，工作積極性不高?！白≡横t(yī)師”和“培訓(xùn)學(xué)員”的雙重身份，要求規(guī)培學(xué)員堅守在臨床工作第一線，但他們處理臨床問題的能力和防范風(fēng)險的意識均不足，如果職業(yè)素養(yǎng)和臨床能力不能同步提升，極易引發(fā)醫(yī)療糾紛甚至影響學(xué)員未來的職業(yè)生涯。研究表明，醫(yī)患之間的信任危機是造成我國醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因之一[5]。在醫(yī)患關(guān)系還比較緊張的大背景下，如何加強規(guī)培學(xué)員的醫(yī)學(xué)人文精神培育，把人文精神的內(nèi)涵融入到規(guī)培的日常管理工作，值得深刻思考和深入實踐[6]。

2.4 傳統(tǒng)的教學(xué)模式無法適應(yīng)現(xiàn)代生活工作節(jié)奏

招生來源的多樣化造成學(xué)員起點不一，住規(guī)培學(xué)員普遍感覺工作壓力大、時間不夠用，學(xué)員多種身份并存的弊端日益顯現(xiàn)。此外，教學(xué)培訓(xùn)與臨床工作常常發(fā)生沖突，規(guī)培學(xué)員需要不定期參加包括小講課、教學(xué)查房、疑難/死亡病例討論、理論授課或技能培訓(xùn)等多種教學(xué)活動，無法保持醫(yī)療活動的連續(xù)性，導(dǎo)致學(xué)員不能及時完成接診患者、處理醫(yī)囑、病歷書寫等日常臨床工作。如果帶教老師因繁重的臨床工作而忽略對規(guī)培醫(yī)師的指導(dǎo)講解和臨床思維訓(xùn)練，極易造成學(xué)員學(xué)習(xí)的主動性受挫，教學(xué)質(zhì)量下降[7]。

3 對策建議

3.1 強化新發(fā)傳染病知識教學(xué)，提升學(xué)員的處置能力

應(yīng)對新冠疫情的實踐警示我們，應(yīng)加強對規(guī)培學(xué)員突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對及處置能力的培訓(xùn)。受地域和傳染性疾病譜變化的影響，當(dāng)輪轉(zhuǎn)細則中規(guī)定的某些病種在實際臨床培訓(xùn)中接觸不到時，可以結(jié)合世界近代史上數(shù)次流行病大暴發(fā)的案例進行分析，如觀看《傳染病》和《血疫》等有關(guān)嚴重傳染病的嚴肅影片或其他紀實影像資料，進行感性教育和模擬演練，多種方式并舉，強化學(xué)員對傳染病流行預(yù)警的敏感度，熟悉基本的防控流程，并結(jié)合國際上新發(fā)傳染病的暴發(fā)情況及時更新教程。也可借鑒日本的臨床醫(yī)師培訓(xùn)制度，將傳染病、社區(qū)公共衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)人文教育等列入必修科目中，并明確必須輪轉(zhuǎn)的時間要求。自2010年實施住規(guī)培制度以來，上海就將感染性疾病的培訓(xùn)作為公共科目列入上海市住規(guī)培項目，在經(jīng)典傳染病基礎(chǔ)上，逐步增加了傳染性非典型肺炎、甲型H1N1流感、流行性感冒、2019冠狀病毒肺炎等新發(fā)傳染性疾病和感染性疾病的生物防護等章節(jié)，旨在通過感染性疾病的培訓(xùn)，進一步夯實學(xué)員的臨床基本功，加強防護意識。調(diào)查顯示[8]，作為未來應(yīng)對突發(fā)傳染性疾病等公共衛(wèi)生事件的中堅力量，規(guī)培醫(yī)師對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的認知度較高，60.33%的規(guī)培醫(yī)師認為即使在非特殊時期，也需要將突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)知識和技能培訓(xùn)作為常規(guī)教學(xué)內(nèi)容，做到平戰(zhàn)結(jié)合，提高疫情來臨時的實戰(zhàn)應(yīng)對能力。

3.2 開展針對突發(fā)公共事件的心理素質(zhì)教育

新冠疫情已成為新中國成立以來發(fā)生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件常常具有可預(yù)見性低、傳染性強、危害性大、復(fù)雜性高、影響面廣的特點，大大增加了處理此類事件的難度。各級醫(yī)療機構(gòu)除了應(yīng)迅速做好疫情防控的醫(yī)療物資應(yīng)急準備外，還應(yīng)對醫(yī)護人員及時開展心理疏導(dǎo)。針對住院醫(yī)師對新型傳染性疾病的認知和傳染病防控要點掌握程度不夠，缺乏參與處置重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的經(jīng)驗的問題，在規(guī)培階段除了及時更新和普及傳染病知識外，還應(yīng)加強學(xué)員的職業(yè)定位和職業(yè)精神培養(yǎng)，注重榜樣引領(lǐng)作用，提升年輕醫(yī)師的使命感與責(zé)任感。要重視導(dǎo)師在規(guī)培學(xué)員心理健康引導(dǎo)上的重要作用[9]，不定期邀請臨床心理科專家開設(shè)心理健康教育講座或相關(guān)課程，進行心理輔導(dǎo)，舒緩住院醫(yī)師的心理壓力，使其樹立正確的挫折觀，傳播正能量，提高應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的心理抗壓能力。

3.3 加強醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)教育

《愛丁堡宣言》強調(diào)了醫(yī)學(xué)人文教育的重要性：醫(yī)學(xué)教育的目標是把醫(yī)生培養(yǎng)成一個專心的傾聽者、仔細的觀察者、敏銳的交談?wù)吆陀行У呐R床醫(yī)師，而不再滿足于僅僅治療某些疾病。接受醫(yī)學(xué)人文教育可使規(guī)培學(xué)員在個人素養(yǎng)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人際關(guān)系、溝通能力等方面得到大的提升，有利于助推其職業(yè)發(fā)展。結(jié)合我國特殊的醫(yī)療環(huán)境，規(guī)培工作應(yīng)強調(diào)要始終把人民的生命和健康放在第一位，培養(yǎng)具有家國情懷和勇于擔(dān)當(dāng)?shù)呐R床醫(yī)生。 “一方有難，八方支援，眾志成城，共克時艱”的中國模式已經(jīng)成為全球抗擊新冠疫情的典范[10]。建議在規(guī)培課程設(shè)置中進一步增加醫(yī)學(xué)人文教育的內(nèi)容，設(shè)立針對規(guī)培學(xué)員的醫(yī)患溝通課程，增強學(xué)員對醫(yī)患溝通重要性的認識，采用角色互換、頭腦風(fēng)暴等形式的沉浸式教學(xué)模式，通過共情與反思，提升醫(yī)患溝通培訓(xùn)的效果，增強其專業(yè)認同感和職業(yè)自豪感。也可設(shè)立“醫(yī)學(xué)人文講堂”等公共課，請名家大師現(xiàn)身說法，提高學(xué)員的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，倡導(dǎo)奉獻、利他、合作、尊重等人格品質(zhì)的培養(yǎng)，為患者提供人性化的醫(yī)療服務(wù)[7]。調(diào)查顯示，93%的學(xué)員認為有必要在規(guī)培期間開展醫(yī)患溝通培訓(xùn)課程，88.6%的學(xué)員愿意參加此類培訓(xùn)課程[11]。良好的醫(yī)患溝通不僅可以提高診斷正確性、治療依從性，還能提升醫(yī)務(wù)人員職業(yè)滿意度和患者就醫(yī)滿意度，構(gòu)建更加和諧的醫(yī)患關(guān)系。

3.4 推行多元化的教學(xué)模式

在全球化背景下，新冠疫情將進入常態(tài)化防控階段?，F(xiàn)行的教學(xué)模式已無法適應(yīng)新形勢下的住規(guī)培教學(xué)和工作需求，尤其在后疫情時代，鼓勵創(chuàng)新教學(xué)思路，重視開展基于問題教學(xué)和基于案例教學(xué)等有利于提高學(xué)員主觀能動性的教學(xué)模式，開展小講課、病例討論等，激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，全方位提高其臨床思維能力、實踐能力和社交溝通能力。同時，充分利用慕課等形式的網(wǎng)絡(luò)資源，不僅可突破特殊時期空間上的限制，提高教學(xué)效率，還可以克服時間不夠用的弊端，提供柔性、個體化學(xué)習(xí)方式[12]。此外，規(guī)培基地應(yīng)建立臨床技能培訓(xùn)中心，當(dāng)規(guī)培學(xué)員在臨床科室輪轉(zhuǎn)期間因臨床病例不足導(dǎo)致部分操作無法完成時，可以在技能中心完成技能訓(xùn)練，從而達到全面掌握培訓(xùn)標準中各種臨床操作技能的要求。建議在原有規(guī)培方案的基礎(chǔ)上，對住院醫(yī)師的學(xué)歷背景和崗位背景進行差異化分析，給予個體化指導(dǎo)，以適應(yīng)不同層次的住院醫(yī)師培訓(xùn)需求，提高規(guī)培效率，減少社會資源浪費[13]，培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員。