腫瘤防治中“上醫(yī)治未病”理念的實(shí)施與挑戰(zhàn)*

崔久嵬

惡性腫瘤是嚴(yán)重威脅我國居民健康的公共衛(wèi)生問題之一，已成為全世界范圍內(nèi)首要死因。惡性腫瘤對個人、家庭和社會均造成了嚴(yán)重危害和負(fù)擔(dān)，極大地消耗著社會、國家的醫(yī)療衛(wèi)生資源和人力資源。2016年10月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》(以下簡稱《規(guī)劃綱要》)提出，到2030年，要實(shí)現(xiàn)全人類、全生命周期的慢性病健康管理，將總體癌癥5年生存率提高15%，總數(shù)值不低于46.6%[1]。因此，大力改善腫瘤防治現(xiàn)狀已成為《規(guī)劃綱要》的重要任務(wù)之一，也是當(dāng)前我國發(fā)展健康醫(yī)學(xué)中亟待解決的重大難題。為貫徹執(zhí)行《規(guī)劃綱要》中對腫瘤發(fā)病率和死亡率的要求，積極、有效實(shí)施癌癥防控行動迫在眉睫。

1 惡性腫瘤是威脅人類健康的重大疾病

據(jù)統(tǒng)計，2018年全世界新發(fā)癌癥約1 810萬例，死亡約960萬例[2]，其中中國新發(fā)病例和死亡病例皆居全球第一[3]。過去十年，我國癌癥發(fā)病率呈明顯上升趨勢，全球約有50%的胃癌、肝癌和食道癌病例來自中國[3]，并且隨著人口增加和老齡化的加劇、環(huán)境污染的加重、生活方式的改變，還將持續(xù)增加。預(yù)計到2040年，全球癌癥負(fù)擔(dān)將達(dá)到2 840萬例，比2020年增加47%[4]。此外，我國惡性腫瘤死亡率居高不下。其中一個重要原因是大多數(shù)腫瘤具有發(fā)病隱匿、早期臨床癥狀不明顯的特點(diǎn)，導(dǎo)致診斷時間過晚，較多患者在確診時病情已進(jìn)展至中晚期。例如，在中國約55%肝癌患者在確診時已處于Ⅲ期或Ⅳ期，這一數(shù)據(jù)在美國和日本分別為15%和5%[5]。盡管抗腫瘤藥物和相關(guān)技術(shù)研究快速發(fā)展，但晚期腫瘤極大地加重了患者的疾病負(fù)擔(dān)，降低了可治愈機(jī)會，帶來了嚴(yán)重的家庭、社會、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也是導(dǎo)致我國癌癥死亡率高于全球平均水平17%的重要原因之一[4]。國家癌癥中心2019年發(fā)布的中國惡性腫瘤流行情況分析報告顯示，隨著惡性腫瘤發(fā)病數(shù)持續(xù)上升，我國每年所需的相關(guān)醫(yī)療花費(fèi)超過2 200億元，遠(yuǎn)高于其他慢性病的醫(yī)療費(fèi)用，發(fā)展中國家惡性腫瘤疾病負(fù)擔(dān)還將持續(xù)增加[6]。因此，惡性腫瘤已成為威脅人類健康的重大疾病。

2 腫瘤預(yù)防、篩查和早診早治是腫瘤防控的關(guān)鍵手段

惡性腫瘤是威脅人類健康的重大疾病之一，對個人、家庭和社會均造成嚴(yán)重危害和負(fù)擔(dān)。而隨著醫(yī)學(xué)從疾病醫(yī)學(xué)向健康醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，人們開始廣泛提倡疾病治療“關(guān)口前移、預(yù)防為主、防治結(jié)合”的醫(yī)療發(fā)展方向。從全國范圍來看，目前惡性腫瘤篩查現(xiàn)狀不容樂觀，存在早診率低、五年生存率低、各地區(qū)規(guī)范化篩查診療水平差距顯著等問題，腫瘤防治形勢依然嚴(yán)峻。同我國目前癌癥發(fā)病率、死亡率雙增長的態(tài)勢相比，美國1990年～2015年這25年間，癌癥死亡率已下降26%，整體上呈現(xiàn)癌癥發(fā)病率、死亡率雙低趨勢[7]。進(jìn)一步證實(shí)實(shí)施腫瘤預(yù)防、篩查和早診早治對于降低其發(fā)病率、死亡率的重要性?；诖?，我國發(fā)布了《健康中國行動(2019-2030年)》，其中最主要任務(wù)之一是實(shí)施癌癥防治行動，倡導(dǎo)積極預(yù)防癌癥，推進(jìn)早篩查、早診斷、早治療，降低癌癥發(fā)病率和死亡率，提高患者生存質(zhì)量。2021年中國腫瘤健康管理大會上提到，我國受癌癥困擾的家庭數(shù)以萬計，要實(shí)施癌癥防治行動，推進(jìn)預(yù)防篩查、早診早治和科研攻關(guān)，著力緩解民生的痛點(diǎn)。最新發(fā)布的“十四五”規(guī)劃綱要明確指出，“十四五”時期將全面推進(jìn)健康中國建設(shè)。把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，堅持預(yù)防為主的方針，深入實(shí)施健康中國行動，完善國民健康促進(jìn)政策，織牢國家公共衛(wèi)生防護(hù)網(wǎng)，為人民提供全方位全生命周期的健康服務(wù)。因此，實(shí)施腫瘤預(yù)防、篩查和早診早治迫在眉睫。

2.1 惡性腫瘤“防重于治”

“未病”，主要是指患者身體健康處于現(xiàn)代所說的健康或是亞健康狀態(tài)，對于腫瘤患者來說即為具有腫瘤高危因素或是尚未確診的腫瘤疑似患者。針對“未病”的治療是在腫瘤預(yù)防或早期治療層面上開展的干預(yù)措施。疾病預(yù)防的提出最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”[8]，唐代孫思邈[9]也提出“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”，充分體現(xiàn)了中醫(yī)在養(yǎng)生保健和疾病防治方面“防重于治”的特色?！拔床∠确馈笔悄[瘤防治之根本，與腫瘤一級預(yù)防相對應(yīng)，在“未病”階段對腫瘤患者進(jìn)行全程管控和診治至關(guān)重要。通過明確腫瘤發(fā)生的易患、高?；蝻L(fēng)險因素，在“未病”階段通過采取適當(dāng)?shù)拇胧┍苊饣蚋深A(yù)，可在更早期遏制和預(yù)防腫瘤的發(fā)生，降低其發(fā)病率，從而最大程度減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會資源的消耗。

“防治未病”首先需深入了解腫瘤的發(fā)病機(jī)制及促進(jìn)因素。目前，認(rèn)為70%～80%的腫瘤是環(huán)境致癌因子、生活方式、飲食習(xí)慣及機(jī)體內(nèi)源性因素(免疫、遺傳因素、基因結(jié)構(gòu)變異)等長期、多階段共同作用的結(jié)果[10]。具有腫瘤發(fā)生高危因素的患者更有機(jī)會患相關(guān)疾病。例如，具有職業(yè)暴露史或致癌物接觸史的患者更有可能患職業(yè)性腫瘤，如煙草、室內(nèi)外空氣污染與肺癌發(fā)病升高有關(guān)，硝酸鹽和亞硝酸鹽的攝入及高鹽進(jìn)食與胃癌相關(guān)。另外，具有癌前病變、家族聚集性和遺傳易感性的人群(如具有微衛(wèi)星不穩(wěn)定或乳腺癌易感基因突變的個體)均為癌癥高危人群。國際癌癥研究機(jī)構(gòu)的研究結(jié)果顯示，采取有效措施防止腫瘤相關(guān)不良因素作用，可阻斷約1/3惡性腫瘤的惡變。美國一項(xiàng)75萬余人的前瞻性隊列研究分析顯示，每周運(yùn)動量與降低癌癥風(fēng)險量顯著相關(guān)，每周運(yùn)動7.5小時～30小時，七種癌癥風(fēng)險下降情況具體為：乳腺癌6%～10%，腎癌11%～17%，骨髓瘤14%～19%，肝癌18%～27%，子宮內(nèi)膜癌10%～18%，結(jié)腸癌8%～14%(男性)，非霍奇金淋巴瘤11%～18%(女性)[11]。因此，有意識地進(jìn)行危險因素的防控(如調(diào)整生活方式、減少吸煙及職業(yè)危害暴露率)，或行為學(xué)的干預(yù)或手術(shù)治療(如對癌前病變的切除)等，可消除或減少高危因素，預(yù)防或減少癌癥的發(fā)生，降低腫瘤發(fā)病率。

此外，疫苗接種也是預(yù)防腫瘤發(fā)生的有效措施之一，如針對乙型肝炎病毒、人乳頭狀瘤病毒等致癌病毒引起的腫瘤疫苗。但對普通健康人進(jìn)行非病毒性腫瘤的大規(guī)模疫苗接種并不現(xiàn)實(shí)，因此，應(yīng)深入地探究腫瘤發(fā)生的分子機(jī)制，更精準(zhǔn)地定義高危人群，從而有效篩選疫苗接種的候選人群?！爸挝床　崩碚摼哂忻黠@的時代超前性，充分體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)中防患于未然和防微杜漸的預(yù)防思想，對惡性腫瘤的防治事業(yè)具有重大指導(dǎo)意義，也對于患者本人、家庭、社會有重要影響。

2.2 腫瘤篩查與早診早治是腫瘤防控的關(guān)鍵

惡性腫瘤不僅要預(yù)防，對其早篩早診早治更是防控事業(yè)的關(guān)鍵所在。首先，腫瘤早期篩查對于降低腫瘤發(fā)病率至關(guān)重要。癌癥早期篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)癌前病變，這對于腫瘤而言也是“未病”概念。一些癌前病變可通過去除危險因素或手術(shù)等手段有效治愈，對其及時治療有助于降低腫瘤發(fā)病率，防患于未然。進(jìn)行有效的腫瘤篩查需確立腫瘤高危人群，根據(jù)不同腫瘤的發(fā)病因素制定不同篩查方案，在不同地區(qū)、國家實(shí)施可行的篩查策略；同時，要有效識別癌前病變，并積極探索可有效治療癌前病變的手段，將腫瘤扼殺在潛伏期。其次，腫瘤早期診斷和治療對于提高其生存率至關(guān)重要。例如，早期宮頸癌、肺癌、乳腺癌和直腸癌的治愈率均可達(dá)90%以上；對于結(jié)直腸癌，病變局限于腸壁者5年生存率為90%，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為60%左右，而有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者則不到10%。當(dāng)腫瘤發(fā)展至晚期，患者治療成本和費(fèi)用、社會、經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療資源的消耗均巨大，占腫瘤性疾病中的絕大部分；并且盡管治療手段不斷發(fā)展進(jìn)步，但晚期患者藥物治療生存期仍十分有限。綜上，治療晚期腫瘤并非是最經(jīng)濟(jì)有效的抗腫瘤策略。將腫瘤扼殺在早期甚至潛伏期，即“未病”階段，不僅可提高腫瘤治愈幾率和生存率，還可顯著減輕患者身心痛苦和費(fèi)用支出，減少社會資源和經(jīng)濟(jì)的消耗，整體上減輕惡性腫瘤給患者、家庭、社會帶來的沉重負(fù)擔(dān)，是腫瘤治療中最具效費(fèi)比的措施。一項(xiàng)研究籌集邯鄲市45歲～65歲人群進(jìn)行定期篩查，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)早治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)篩查后早治可大幅度降低癌癥醫(yī)療費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)損失，約為29.08億元[12]。在這些收益中，僅醫(yī)療費(fèi)用就節(jié)約了11.59億元，極大超過了篩查費(fèi)用。研究還通過建立癌癥預(yù)防篩查投入—產(chǎn)出模式，核算出經(jīng)濟(jì)效益高達(dá)1∶9.89[12]?？梢?，癌癥篩查是一項(xiàng)事半功倍、一舉多得、利國利民，也有利于醫(yī)療保障的重要舉措，是最具經(jīng)濟(jì)學(xué)效益的抗腫瘤手段。因此，應(yīng)積極建立相關(guān)組織，完善腫瘤篩查機(jī)制，擴(kuò)大腫瘤防控工作，統(tǒng)籌抗癌費(fèi)用和資源，保障篩查工作的有序?qū)嵤乖绨l(fā)現(xiàn)早治療廣泛普及，實(shí)現(xiàn)科學(xué)防癌抗癌。

在借鑒國際癌癥防治經(jīng)驗(yàn)、結(jié)合我國實(shí)際情況的基礎(chǔ)上，我國從2005年起就以中央財政轉(zhuǎn)移支付的形式，支持在農(nóng)村高發(fā)區(qū)開展以人群為基礎(chǔ)的上消化道腫瘤內(nèi)鏡篩查和早診早治工作[13]。截至2018年，全國共有近200個項(xiàng)目點(diǎn)，共計篩查210多萬人，發(fā)現(xiàn)病例3.4萬例，檢出率從1.36%提高至2.05%，早診率提高至70%以上[13]。初步總結(jié)6個上消化道腫瘤高發(fā)區(qū)10年(2005年～2015年)發(fā)病與死亡情況發(fā)現(xiàn)，與沒有參加內(nèi)鏡篩查的人群相比，參加篩查和早診早治人群的食管癌發(fā)病率和死亡率分別降低20%和37%；胃癌發(fā)病率和死亡率分別降低14%和33%，取得了顯著的社會經(jīng)濟(jì)效益[13]。目前，我國也已逐步開展乳腺癌、宮頸癌、胃癌、肝癌及食管癌等的篩查研究，并在腫瘤高發(fā)區(qū)開展相關(guān)知識宣教、早診早治示范基地建設(shè)工作，使更多腫瘤患者得到及時有效的治療和康復(fù)。未來十年內(nèi)，“城市和農(nóng)村癌癥早診早治項(xiàng)目”將覆蓋所有地區(qū)，通過5G、人工智能等手段推廣早診早治適宜技術(shù)，提高基層醫(yī)院診療能力，改變目前以中晚期腫瘤為主的局面，顯著改善我國腫瘤高發(fā)病率和死亡率現(xiàn)狀。

3 “上醫(yī)治未病”理念在腫瘤防治中的實(shí)施

3.1 國家政策引導(dǎo)腫瘤防治工作

癌癥防治是一個系統(tǒng)工程，需多學(xué)科共同協(xié)作，需政府、社會、個人等多方勢力聯(lián)動、共同努力，以集中整合有效資源提升腫瘤早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的整體水平。首先，國家政策措施的有效落地是改善早診早治發(fā)展不足現(xiàn)狀最有力的保障。建立健全的全國癌癥防控管理體系，統(tǒng)一技術(shù)規(guī)范，進(jìn)一步有機(jī)整合資源，從而完善癌癥早診早治的工作機(jī)制，使其政策化、權(quán)威化、常態(tài)化，從而有效帶動全民抗癌防癌活動。其次，各級政府要持續(xù)完善癌癥早診早治工作機(jī)制，腫瘤防治戰(zhàn)略應(yīng)前移至癌前/早期病變，高度重視腫瘤癌前/早期病變的篩查處理，建立適合地方政府的防控體系，推動早診早治工作進(jìn)一步科學(xué)化、規(guī)范化、可持續(xù)化，這是當(dāng)前我國在腫瘤防治方面行之有效的措施。為推動和保障癌癥篩查工作的開展，我國從20世紀(jì)80年代起就陸續(xù)出臺了一系列文件/政策，對惡性腫瘤防控工作，尤其在高發(fā)地區(qū)開展重點(diǎn)癌癥篩查與早診早治工作給予指導(dǎo)，推動了癌癥篩查與早診早治項(xiàng)目的實(shí)施。

3.2 建立科學(xué)防治指南，改善腫瘤防治不足或過度

目前，我國腫瘤防治仍存在不足或過度現(xiàn)象，標(biāo)準(zhǔn)化的癌癥篩查指南是提高癌癥篩查科學(xué)化、規(guī)范化及國際化的主要方式。全面提高腫瘤防控戰(zhàn)略，需遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定符合我國國情的全國性、規(guī)范性、科學(xué)性的癌癥篩查指南/共識，以全面完善腫瘤篩查機(jī)制，為大眾提供有效的篩查策略和專業(yè)推薦。在我國，不同階段頒發(fā)的不同要求的綱領(lǐng)性文件為指導(dǎo)癌癥防控工作做出重要貢獻(xiàn)，為我國癌癥篩查事業(yè)的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。但在指南制定的過程中，需遵循指南制定標(biāo)準(zhǔn)和流程，保證指南質(zhì)量以為民眾提供符合規(guī)范的有效篩查；還要進(jìn)行指南科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性的系統(tǒng)評價，包括指南循證是否全面，制定是否嚴(yán)苛、規(guī)范、透明，專家組成是否全面合理，指南推薦意見是否易于實(shí)施等多方面。只有高質(zhì)量的指南才能對篩查策略給予有效指導(dǎo)，最大程度避免潛在風(fēng)險、危害和醫(yī)療資源的浪費(fèi)，提高腫瘤早期篩查的臨床和社會價值。

3.3 腫瘤防治新技術(shù)的研發(fā)

腫瘤早期篩查的有效實(shí)施需一種可在腫瘤臨床早期或潛伏期檢測出其隱患的高靈敏度和高特異性的篩查方法，以及時采取有效措施治療。結(jié)合既往研究及經(jīng)驗(yàn)，有效進(jìn)行早期篩查手段的選擇應(yīng)考慮以下幾個因素：篩查人群中癌癥的發(fā)病率、篩查可能帶來的獲益及相關(guān)風(fēng)險、過度診斷帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力等，綜合評估各項(xiàng)因素后，制定最優(yōu)的早期篩查方案。目前臨床常用的篩查方法，如尿液和血液分析、脫落細(xì)胞學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)等各有優(yōu)缺點(diǎn)，導(dǎo)致應(yīng)用受到一定限制。臨床亟需特異度和敏感性好、無創(chuàng)方便、低成本、適于大規(guī)模篩查的方法，以提高惡性腫瘤篩查和早期診斷效率。研究顯示，多種傳統(tǒng)篩查手段聯(lián)合檢測可提高敏感性和準(zhǔn)確性。例如，低劑量計算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)聯(lián)合癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、細(xì)胞角蛋白19片段抗原21-1(cytokeratin 19 fragment antigen 21-1,CYFRA21-1)可明顯提高肺癌高危人群篩查確診率，對合并高危因素的人群應(yīng)增加篩查頻率[14]；研究將多項(xiàng)血清腫瘤標(biāo)志物檢測聯(lián)合支氣管鏡用于肺癌篩查，顯示聯(lián)合檢測靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率顯著高于單一檢測，這種協(xié)同作用能夠有效提高早期肺癌診斷準(zhǔn)確率[15]；此外，腫瘤相關(guān)自身抗體聯(lián)合檢測在腫瘤篩查和早期診斷領(lǐng)域顯示出良好的特異度和敏感度，并且其與低劑量CT聯(lián)合使用時可提高CT的特異度和陽性預(yù)測值，有助于腫瘤的早發(fā)現(xiàn)、早診斷[16-17]。

近年來，隨著腫瘤相關(guān)基礎(chǔ)研究的不斷深入(如分子遺傳、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、生物信息學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、基因組學(xué)等)、相關(guān)技術(shù)方法的成熟和應(yīng)用(如DNA重組、雜交瘤技術(shù)和生物芯片技術(shù)等)，在確保準(zhǔn)確性和臨床有效性的前提下，國內(nèi)外腫瘤早期篩查、診斷和治療方面已取得一定突破。新興的液體活檢技術(shù)可在體液中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞或相關(guān)基因突變，反映腫瘤基因組全部信息，致力于在“更早”階段發(fā)現(xiàn)“更小”的腫瘤細(xì)胞[18-19]；隨著細(xì)胞分子生物學(xué)技術(shù)的深入研究，細(xì)胞DNA定量分析系統(tǒng)DNA圖像分析(DNA image cytometry,DNA-ICM)技術(shù)得到發(fā)展，其具有高敏感性、特異性、無創(chuàng)、操作簡便等優(yōu)勢，在腫瘤篩查、診斷方面具有較高臨床價值[20-21]；蛋白組癌癥早篩平臺的發(fā)展改善了常規(guī)蛋白質(zhì)組檢測在靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度方面的欠缺，可作為腫瘤檢測手段的有效補(bǔ)充[22]?；谀壳暗陌l(fā)展趨勢和臨床需求，腫瘤早篩檢測技術(shù)主要的發(fā)展方向：一是發(fā)現(xiàn)更多新靶標(biāo)，二是不斷開發(fā)更有效的檢測技術(shù)和平臺。未來多種篩查、診斷技術(shù)將走向有機(jī)聯(lián)合、優(yōu)勢互補(bǔ)，形成更加高效、可靠的腫瘤篩查和早診模式。

3.4 科學(xué)普及防癌抗癌理念

傳播健康科普知識是防治癌癥最經(jīng)濟(jì)的手段，也是逆轉(zhuǎn)大眾對腫瘤性疾病錯誤觀念的重要措施。通過科普宣傳提高居民的防癌意識，改變高危人群的行為危險因素，提高防癌篩查的主動性是減輕我國癌癥負(fù)擔(dān)的一項(xiàng)有效措施。醫(yī)務(wù)工作者作為腫瘤防控的關(guān)鍵一環(huán)，擔(dān)負(fù)著社會責(zé)任，應(yīng)積極廣泛普及科學(xué)防癌健康知識，特別是在世界抗癌日、中國抗癌周等特殊時期，廣泛宣傳以提高大眾、政府和世界的關(guān)注度和對腫瘤的重視程度；相關(guān)社會組織、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)等要做好防癌科普宣傳工作，積極組織開展腫瘤防控相關(guān)健康知識宣傳工作，增強(qiáng)全民科學(xué)防癌意識，倡導(dǎo)全社會共同行動。通過不同手段有效開展科普宣傳工作可使大眾對科學(xué)防癌意識有更深入的認(rèn)識，也可從源頭上減少各類疾病的發(fā)生，顯著降低腫瘤發(fā)生率。目前，中國醫(yī)療保健促進(jìn)交流會科普分會、中國醫(yī)師協(xié)會科普分會、中國抗癌協(xié)會科普分會陸續(xù)成立，全國各級醫(yī)院也在定期舉辦防癌宣傳義診活動、防癌科普講座等，以有效增強(qiáng)居民防癌意識，有力推進(jìn)全民健康計劃。此外，為加強(qiáng)癌癥篩查及早診人才培訓(xùn)，提升癌癥防治及健康管理水平，2020年財政部、國家衛(wèi)生健康委啟動了衛(wèi)生健康人才培養(yǎng)培訓(xùn)工作，國家衛(wèi)生健康委疾控局啟動實(shí)施了癌癥篩查與早診技術(shù)培訓(xùn)項(xiàng)目。癌癥防治的科普工作要堅持權(quán)威性、專業(yè)性，醫(yī)學(xué)協(xié)會等專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)要參與制定防癌指南等工作，通過多樣化手段豐富科普工作，進(jìn)一步提升全民防癌意識。全面提高全民的健康意識，建立科學(xué)的防癌理念，已成為社會共識。盡管如此，科普宣傳過程中，仍要避免對癌癥早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的片面宣傳，消除公眾對癌癥的盲目恐懼和過度就醫(yī)習(xí)慣。

4 腫瘤防控的挑戰(zhàn)

4.1 腫瘤防控不足的挑戰(zhàn)

早診早治已成為腫瘤防控的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但客觀看，我國總體癌癥防治水平相對較低、相關(guān)配套政策支持尚不到位、個人防癌意識不強(qiáng)等問題，制約著腫瘤早診早治的整體水平。首先，我國人口基數(shù)大、老齡化加速，針對高危人群和健康人群的篩查工作任務(wù)重、難度大，有些費(fèi)用高的早診手段很難實(shí)現(xiàn)大范圍普及；同時，當(dāng)前全國癌癥防控體系尚未形成，腫瘤早診早治工作機(jī)制還不完善。其次，有效實(shí)施“治未病”需對腫瘤發(fā)生發(fā)展機(jī)制和促進(jìn)因素有深入的了解，并精準(zhǔn)定義高危人群、識別癌前病變。腫瘤本身是一類復(fù)雜的疾病，多數(shù)腫瘤的發(fā)生因素、發(fā)病機(jī)制、異質(zhì)性等問題還未解決，這些待破解的“密碼”阻礙著腫瘤防治工作。再者，我國醫(yī)療技術(shù)和手段總體上相對有限，腫瘤篩查技術(shù)研發(fā)不到位。針對不同腫瘤的篩查原則和相應(yīng)技術(shù)發(fā)展不同，如何開發(fā)便捷、無創(chuàng)、敏感度和特異性較高的篩查手段，以更好地識別、診斷早期或潛伏期疾病仍存在挑戰(zhàn)。當(dāng)前，新技術(shù)的發(fā)明和應(yīng)用尚未顯著降低我國腫瘤的發(fā)病率，在創(chuàng)新科技產(chǎn)品成果轉(zhuǎn)化和使用方面，建議出臺國家相關(guān)配套政策支持，進(jìn)一步加強(qiáng)新技術(shù)的廣泛推廣和使用，提高腫瘤早診早治整體水平。最后，人們對于腫瘤篩查積極性較差，一方面，與我國對于腫瘤相關(guān)健康知識的科普宣傳不到位有關(guān)，導(dǎo)致很多人“談癌色變”，對腫瘤性疾病存在誤區(qū)甚至產(chǎn)生極度的心理恐慌[23]；另一方面，腫瘤篩查的操作和流程繁多，射線暴露、有創(chuàng)操作等對機(jī)體產(chǎn)生的副作用等也使得大眾積極性較差，因而對于篩查頻率、篩查策略的制定至關(guān)重要，仍需對各方面指南進(jìn)行有效規(guī)范。由此可見，我國目前在腫瘤科學(xué)防治方面尚存在諸多挑戰(zhàn)，需未來研究中不斷努力解決。

4.2 腫瘤防控過度的剖析和應(yīng)對策略

盡管我國目前腫瘤防控仍有不足，但同時也存在防治過度現(xiàn)象。這種防控現(xiàn)象異質(zhì)性的出現(xiàn)與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人群的教育背景和對疾病的認(rèn)知，以及腫瘤本身的生物學(xué)特性相關(guān)。近幾年，隨著腫瘤早期診斷新技術(shù)層出不窮，其在“更早”階段，發(fā)現(xiàn)“更小”腫瘤方面取得巨大突破。然而，早期篩查的關(guān)鍵是最終能否降低癌癥相關(guān)死亡率，提高患者生活質(zhì)量，同時不會給患者造成額外的心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。目前，癌癥死亡率的降低和生存率的提高是歸因于早期篩查的作用亦或是治療手段的提高還很難區(qū)分。韓啟德院士回顧性研究了美國實(shí)施早篩早診早治后30年間幾種癌癥發(fā)病率、5年生存率和病死率間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這幾種腫瘤發(fā)病率隨著篩查比例成倍增加，但死亡率卻基本無變化[24]。前瞻性隊列研究也發(fā)現(xiàn)，采用鉬靶X線進(jìn)行乳腺癌篩檢的前5年，篩檢組腫瘤發(fā)生人數(shù)比對照組增加27%，但是死亡人數(shù)無差別；到第25年時，篩檢組比對照組患癌人數(shù)略微增加，但死亡人數(shù)仍無差別[24]。由此可見，對一些腫瘤的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”似乎并未帶來明顯獲益。并且，也有研究者對腫瘤早篩查效益提出質(zhì)疑，認(rèn)為目前許多證明篩查能提高診斷率、降低死亡率的試驗(yàn)設(shè)計中，實(shí)際上都存在領(lǐng)先時間偏倚、長度時間偏倚、過度診斷偏倚等問題。然而需注意的是，正如前文所述，早期腫瘤和晚期腫瘤的診治對于社會疾病負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)和資源壓力以及對于患者個人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、身心損傷和生存質(zhì)量的影響是具有顯著差別的。而結(jié)合這種過度醫(yī)療現(xiàn)象的存在，腫瘤早期篩查和診治對于社會、家庭和個人的綜合影響究竟如何，需進(jìn)一步研究、評估后作出客觀分析，為腫瘤防治事業(yè)提供最寶貴的意見。

腫瘤早期篩查過程中很大一部分患者僅檢測到良性病變或假陽性疾病，最終并不會發(fā)展為腫瘤，但卻可能由于擔(dān)心罹患腫瘤，進(jìn)行一系列檢查(如乳腺活檢、肺穿刺活檢等有創(chuàng)檢查)及不必要的治療，給患者及其家庭帶來巨大的心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至最終損害身體健康。韓啟德院士強(qiáng)調(diào)了“惰性癌(indolent cancer)”概念[24]，指一類無癥狀和體征、在以往診斷條件下不能發(fā)現(xiàn)、進(jìn)展很慢和不會轉(zhuǎn)移的癌癥，認(rèn)為其是影響腫瘤篩查結(jié)果及效果的重要原因之一，包括甲狀腺癌、乳腺癌、前列腺癌等。盡管早發(fā)現(xiàn)使其發(fā)病率和治愈率同時得到了提高，但這類疾病病程較長，可能在很長一段時間不會表現(xiàn)出臨床癥狀或?qū)е孪嚓P(guān)死亡，即使未采取措施亦并無礙健康；相反，早發(fā)現(xiàn)、早診斷或早治療后反而會帶來一系列負(fù)作用，這就造成了過度醫(yī)療現(xiàn)象。研究顯示，多種腫瘤中均存在不同程度的過度診斷，其中以前列腺癌發(fā)生率最高，可達(dá)50%～60%，乳腺癌約為25%，而肺癌為13%～25%[25]。

腫瘤的生物學(xué)特性，如生長速度、侵襲性、腫瘤復(fù)雜的微環(huán)境及腫瘤內(nèi)異質(zhì)性等均很大程度上影響了過度診斷的發(fā)生。研究癌癥的基礎(chǔ)生物學(xué)機(jī)制，將有助于發(fā)現(xiàn)提示腫瘤侵襲性及惡性程度的因素，從而有效區(qū)分惰性癌和侵襲性癌，對于改善過度診斷、提高早期篩查效率至關(guān)重要。在腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中，某些基因的表達(dá)與其侵襲性密切相關(guān)，如與細(xì)胞增殖及轉(zhuǎn)移相關(guān)的基因，而惰性癌與衰老相關(guān)基因表達(dá)較多有關(guān)。近幾年，隨著基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、影像組學(xué)、單細(xì)胞測序等方法不斷發(fā)展，對惰性及侵襲性腫瘤關(guān)鍵性作用的分子生物標(biāo)記物的表達(dá)、腫瘤的異質(zhì)性及微環(huán)境等的分析已有一定進(jìn)展，可填補(bǔ)傳統(tǒng)診斷手段對早期病變侵襲性及惡性程度分析的空白，揭示與之密切相關(guān)的因素，從而準(zhǔn)確預(yù)測癌癥發(fā)展，有效指導(dǎo)早期篩查后的干預(yù)措施。目前，這些相關(guān)技術(shù)在癌癥早期篩查與過度診斷的分子生物學(xué)機(jī)制揭示作用尚未明確，需隨著這些手段的不斷普及展開大規(guī)模研究逐步揭示。為避免腫瘤防控過度現(xiàn)象，需認(rèn)真看待惰性癌，深入研究惰性癌的發(fā)病機(jī)制、病理特征、流行病學(xué)及診斷指標(biāo)，尋找出臨床上鑒別惰性癌與侵襲性癌的有效手段。

此外，為改善過度醫(yī)療現(xiàn)象，提高癌癥早期篩查的效率，需識別高危人群、考慮疾病的發(fā)病率、篩查后是否存在有效確診和治療手段，假陽性可能帶來的風(fēng)險，以及最終是否可降低病死率、延長生存期等，除需嚴(yán)格的生物學(xué)評價外，還需社會倫理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價綜合考慮。因而，并非所有惡性腫瘤或普通健康人群都適合進(jìn)行早期篩查，應(yīng)高度重視對高危人群和出現(xiàn)早期癌癥征兆人群的識別，有選擇性地對該類人群進(jìn)行腫瘤篩查和定期監(jiān)測。重要的是，要有效區(qū)別具有致病危險因素和早期病變的人群。首先，需提高對具有潛在侵襲性癌前病變的識別、監(jiān)測和及時治療，這依賴于對特定癌前病變臨床特征、發(fā)病機(jī)理和發(fā)展傾向的研究，以預(yù)測該類疾病發(fā)展為癌癥的可能性，指導(dǎo)后續(xù)監(jiān)測策略。其次，需更準(zhǔn)確地識別早期病變的特征表現(xiàn)。例如，肺微小結(jié)節(jié)為早期肺癌常見表現(xiàn)之一，但其良惡性判定始終是臨床工作者關(guān)注的難點(diǎn)與重點(diǎn)。目前，胸部CT檢查是篩查肺微小結(jié)節(jié)的主要影像學(xué)方法，一般認(rèn)為肺微小結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)可不同程度反映其病理學(xué)特點(diǎn)。一項(xiàng)研究通過影像病理相結(jié)合的手段，鑒定出CT影像學(xué)中與惡性肺結(jié)節(jié)顯著相關(guān)(P<0.001)的四大特征：結(jié)節(jié)與肺交界面模糊、可見空泡征、胸膜凹陷征、分葉征，有助于在腫瘤篩查中對疾病良惡性的區(qū)分[26]。篩查的準(zhǔn)確性可能更多依賴于檢測手段敏感度和準(zhǔn)確性的提高，例如，前文提到的組學(xué)發(fā)展，可從基因、蛋白質(zhì)等水平預(yù)測疾病侵襲性，區(qū)分疾病的良惡性及侵襲或惰性，是未來研究應(yīng)著力開發(fā)的領(lǐng)域，以有效指導(dǎo)致病危險因素或早期病變的醫(yī)療干預(yù)。對于侵襲性早期病變或具有潛在侵襲可能的癌前病變均需及時采取有效治療措施，而對于良性或惰性病變可繼續(xù)觀察、監(jiān)測。

5 總結(jié)與展望

惡性腫瘤嚴(yán)重威脅著我國居民健康，給個人、家庭和社會均帶來了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。積極倡導(dǎo)預(yù)防腫瘤，推進(jìn)早篩查、早診斷、早治療，將惡性腫瘤防控事業(yè)關(guān)口不斷前移，是腫瘤防治行動的關(guān)鍵，對于降低癌癥發(fā)病率和死亡率、改善患者整體生存質(zhì)量和生存結(jié)局具有重要影響，也對貫徹落實(shí)《規(guī)劃綱要》整體要求具有深遠(yuǎn)意義。其中，“治未病”理念是腫瘤防治的關(guān)鍵。治療腫瘤“未病”與“已病”對于患者疾病發(fā)生與否、整體生存結(jié)局、生活質(zhì)量、家庭經(jīng)濟(jì)和社會等均具有顯著差別。腫瘤防控事業(yè)的有效實(shí)施，應(yīng)發(fā)揮中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“治未病”理論的指導(dǎo)優(yōu)勢，加強(qiáng)其實(shí)踐性研究，在“未病”階段防患于未然，有效運(yùn)用預(yù)防措施調(diào)節(jié)機(jī)體生理狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境，提高機(jī)體免疫功能，維護(hù)并促進(jìn)健康，從而減緩腫瘤發(fā)生發(fā)展，最終使“治未病”理論影響臨床實(shí)踐，為腫瘤防控增添具有價值的科學(xué)依據(jù)。國民健康政策倡導(dǎo)“樹立大衛(wèi)生、大健康的觀念，把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹?，這與“上醫(yī)治未病”理論相一致。對于“未病”的治療關(guān)系到人民整體健康水平的管理，也就是要將健康或亞健康的“未病”狀態(tài)的預(yù)防和管理作為疾病防控策略的重中之重，以提高全民健康，實(shí)現(xiàn)《規(guī)劃綱要》。同時建議加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，建立以腫瘤為基礎(chǔ)的多種新興交叉學(xué)科，以實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，完善國民健康政策，為人民提供全方位全周期健康服務(wù)。有效推進(jìn)我國腫瘤防治工作的進(jìn)展，需基于國家健康戰(zhàn)略計劃大力推動，遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定國家管理規(guī)范、健康管理計劃及早診早治相應(yīng)指南共識。

然而，隨著近幾年出現(xiàn)越來越多的過度醫(yī)療現(xiàn)象，癌癥早期篩查也被一些學(xué)者質(zhì)疑。如何在早期階段發(fā)現(xiàn)潛在惡性程度高、可發(fā)展為侵襲性的癌癥患者，從而采取有效的治療方式降低發(fā)病率及死亡率，是癌癥早期篩查亟待解決的問題。未來研究中，需利用現(xiàn)有的先進(jìn)技術(shù)，如基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)等，發(fā)現(xiàn)影響癌癥侵襲性的因素(如相關(guān)的基因表達(dá))和影響腫瘤進(jìn)展、轉(zhuǎn)移的分子標(biāo)志物，準(zhǔn)確預(yù)測腫瘤的發(fā)生發(fā)展，降低過度診斷的發(fā)生率。未來，腫瘤篩查和診斷技術(shù)將趨于生物學(xué)手段與其他學(xué)科(如納米技術(shù)、電化學(xué)分析技術(shù)等)的交叉，以提高靈敏度和特異性，使檢測成本更低，數(shù)據(jù)分析更智能化。通過機(jī)器算法分析腫瘤患者，指導(dǎo)腫瘤患者個體化用藥及治療，評估腫瘤復(fù)發(fā)情況。盡管如此，將腫瘤患者更積極的分類，用“治未病”的思想積極干預(yù)患者，在臨床中還缺乏有效數(shù)據(jù)，如何更好地將“治未病”思想應(yīng)用于臨床實(shí)踐，并積極挖掘其思想內(nèi)涵及臨床實(shí)踐技能，不斷改善腫瘤患者生活質(zhì)量和生存期，仍是未來腫瘤防控事業(yè)亟待解決的難題和發(fā)展方向。