剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診斷研究進(jìn)展

時(shí)彩紅

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院超聲科 廣西 南寧 530011）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠主要是指孕囊著床在子宮瘢痕處，是一種剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，作為一種特殊的異位妊娠，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠主要表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或是急腹癥，部分患者可能出現(xiàn)子宮破裂和大出血等情況，對患者的生命健康具有嚴(yán)重威脅，如果剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者不能夠得到及時(shí)有效的診治，則需要給予患者人工終止妊娠術(shù)，其很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)難以控制的大出血，臨床治療較為困難[1]。而臨床如果僅僅憑借實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果對患者進(jìn)行確診，還存在一定難度，超聲檢查則是目前對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠進(jìn)行檢測診斷的主要方法。因此，如何為臨床醫(yī)師提供及時(shí)，準(zhǔn)確的診斷是尤為重要的。

1 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠

就剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠來說，其主要是一種發(fā)生在子宮內(nèi)的異位妊娠情況。最早出現(xiàn)在1978年的報(bào)道中，發(fā)展到2002年，其數(shù)據(jù)庫檢索數(shù)據(jù)顯示，相關(guān)文件僅僅為19項(xiàng)[2]。在近些年發(fā)展中，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率逐漸表現(xiàn)為上升趨勢，目前其發(fā)生率達(dá)到異位妊娠總數(shù)中的6.1%，比宮頸妊娠的發(fā)生率高[3]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，是一種較為少見的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，臨床對此問題的研究的重視程度相對較高。

2 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠發(fā)生主要因素

2.1 超聲技術(shù)的發(fā)展

我國經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展進(jìn)步的情況下，我國醫(yī)療超聲技術(shù)得以出現(xiàn)，其發(fā)展和提高在一定程度上增強(qiáng)了剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的檢出率。在給予患者經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查后，其可對患者的宮頸情況進(jìn)行直接接觸，因此將其細(xì)節(jié)進(jìn)行清晰展示，保證在對囊位置進(jìn)行觀察的情況下，對其剖宮產(chǎn)切口處的關(guān)系進(jìn)行明確分析。因此，此方法的應(yīng)用提高了臨床檢出率，表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠發(fā)生率的增加[4-5]。

2.2 子宮下段發(fā)育不成熟

在人體出現(xiàn)子宮下段發(fā)育不成熟問題的情況下，給予患者剖宮產(chǎn)，或是進(jìn)行剖宮產(chǎn)切口單層縫合，其均會(huì)在一定程度上增加剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠發(fā)生率的提高。

3 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診斷進(jìn)展

在臨床中的刮宮次數(shù)和剖宮產(chǎn)率表現(xiàn)出上升趨勢，一旦女性出現(xiàn)嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜損傷，便會(huì)導(dǎo)致患者前置胎盤和胎盤植入等問題的發(fā)生，對患者造成嚴(yán)重的不良影響。根據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，在女性年齡超過30歲，懷孕次數(shù)在3次以上，均會(huì)導(dǎo)致胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，而滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲和蛻膜發(fā)育不良則是導(dǎo)致此疾病發(fā)生的主要因素，認(rèn)為其主要與患者的蛻膜組織和胎盤絨毛組織侵蝕失調(diào)等問題存在聯(lián)系[6]。在胎盤植入后，很容易出現(xiàn)在剖宮產(chǎn)術(shù)后的位置上。在臨床中，對患者進(jìn)行診斷，其中黑白超聲可實(shí)現(xiàn)對部分患者的確診，但是針對患者胎盤之后的血流情況顯示不夠清晰，在進(jìn)胎盤植入方面的檢測效果還不夠理想。因此，這種檢測方法已經(jīng)被臨床淘汰[7]。而磁共振檢測技術(shù)的準(zhǔn)確率相對較高，但是這種檢測方法的檢測成本卻相對較高，對臨床的應(yīng)用范圍造成了限制影響。而彩超診斷技術(shù)，其應(yīng)用卻具有安全性，經(jīng)濟(jì)性，對應(yīng)的檢測效果較好，具有顯著的臨床應(yīng)用優(yōu)勢，因此在臨床中得到重視。相關(guān)人員開展研究時(shí)，將兩種技術(shù)進(jìn)行了應(yīng)用，研究結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組中有2例漏診，檢出率為96.00%，對照組中，有6例漏診，檢出率為88.00%，實(shí)驗(yàn)組的檢出率更高，其組間數(shù)據(jù)差異顯著（P＜0.05），存在意義[8]。其結(jié)果顯示，單一的檢測方法還存在一定的不足，容易發(fā)生漏診，還需要臨床將聯(lián)合檢測方法進(jìn)行應(yīng)用，將經(jīng)會(huì)陰超聲和經(jīng)腹部超聲檢測的不足進(jìn)行彌補(bǔ)，從而將漏診率降低，提高臨床診斷有效率，保證及時(shí)對產(chǎn)婦的情況進(jìn)行判斷，給予產(chǎn)婦有效干預(yù)，保證母嬰安全性[9]。

臨床目前發(fā)展中，對SCP患者進(jìn)行診斷，患者表現(xiàn)為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)式，在停經(jīng)后是否存在陰道不規(guī)則出血情況，在進(jìn)行婦產(chǎn)科體檢后，其宮頸形態(tài)及長度是否正常，子宮峽部是否膨脹，血清hCG水平是否升高等。但是這種診斷方法僅僅適用于瘢痕處孕囊型SCP的超聲診斷中，而宮腔下段瘢痕處孕囊型SCP則很容易被誤診。根據(jù)相關(guān)人員數(shù)據(jù)顯示，其認(rèn)為超聲檢查是對SCP患者進(jìn)行診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是在進(jìn)行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查后[10]。其方法是對SCP患者進(jìn)行診斷的首選方法。在將此方法進(jìn)行應(yīng)用時(shí)，其超聲探頭的應(yīng)用頻率相對較高，而在將其分辨率進(jìn)行增加的情況下，可促進(jìn)其圖像清晰度的增強(qiáng)，而且超聲聲速會(huì)從膀胱后方或是側(cè)腹后方進(jìn)入，其可避免混響偽像干擾問題的發(fā)生，使其瘢痕妊娠的病灶被清晰展示，將其病灶檢查率進(jìn)行有效提高。而經(jīng)陰道超聲檢查則可將其病灶結(jié)構(gòu)進(jìn)行展示，同時(shí)反映其血流信息，肌壁厚度和胚芽原始心管波動(dòng)等。比經(jīng)腹部超聲檢查的檢測方法更為優(yōu)勢。也有部分人員研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道超聲檢查的靈敏度相對較高，可達(dá)到86.40%[11]。而相關(guān)人員的結(jié)果顯示，給予患者經(jīng)陰道超聲檢查后，其診斷率可達(dá)到100.00%，表明此方法的診斷優(yōu)勢相對較高，而經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查，其方法的應(yīng)用可將CSP患者的整體位置進(jìn)行觀察，與子宮下段的關(guān)系和宮體，宮頸情況進(jìn)行分析，其應(yīng)用技術(shù)具有視野廣泛的特點(diǎn)，可實(shí)現(xiàn)對子宮情況的動(dòng)態(tài)觀察，但是在將此方法進(jìn)行單獨(dú)使用時(shí)，其對CSP患者進(jìn)行診斷，很容易出現(xiàn)誤診和漏診等不良情況[12]。在將上述兩種超聲檢查方法進(jìn)行聯(lián)合使用時(shí)，其對CSP患者的早期診斷和療效評估具有顯著的應(yīng)用價(jià)值。研究人員在將經(jīng)腹部超聲進(jìn)行應(yīng)用時(shí)，其結(jié)果顯示漏診人數(shù)為3例，其中1例為膀胱內(nèi)良好充盈狀態(tài)下接受經(jīng)腹部彩色超聲多普勒檢查，其結(jié)果表示在患者宮內(nèi)妊娠情況下，給予剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血癥狀干預(yù)，將經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測方法進(jìn)行應(yīng)用時(shí)，可觀察到患者子宮峽部膨隆，并且存在混合回聲，表明患者為剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠患者[13]。對其出現(xiàn)漏診的原因進(jìn)行分析，認(rèn)為其與患者超聲分型系宮腔下段及瘢痕處孕囊型CSP，其余囊多處于患者的宮腔內(nèi)部。孕囊下極卻在瘢痕處的肌層內(nèi)進(jìn)行深入，如果不能促進(jìn)其膀胱的良好充盈，即使可將孕囊大小進(jìn)行測量，但是卻也并不能夠?qū)⑵渑c子宮肌層之間的關(guān)系進(jìn)行顯示，很容易導(dǎo)致漏診問題的發(fā)生[14]。同時(shí)，還有部分患者在經(jīng)腹部彩色超聲多普勒檢查下表現(xiàn)為子宮下段不規(guī)則混合包塊情況，其周邊存在血流異常豐富的情況[15]。因此對患者進(jìn)行診斷，認(rèn)為其為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，對其原因進(jìn)行分析，顯示其主要是在包塊型CSP與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的二維超聲圖像比較時(shí)表現(xiàn)為較為相似，彩色多普勒超聲檢測技術(shù)，其應(yīng)用可看見患者出現(xiàn)較為豐富的環(huán)繞狀紅、藍(lán)相間的血流信號，在將上述兩種疾病進(jìn)行分析診斷時(shí)，其滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者，在近期的葡萄胎或是自然流產(chǎn)分娩時(shí)，其血清hCG水平均表現(xiàn)為異常升高的情況，而CSP患者，則是在有剖宮產(chǎn)術(shù)，停經(jīng)，人工或是藥物終止妊娠后，其血hCG的水平則比正常妊娠的患者要低[16]。部分研究顯示，如果彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)存在動(dòng)靜瘺性頻譜時(shí)，則判斷患者為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者，此特征可用來鑒別CSP與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者病情，保證診斷準(zhǔn)確性，從而避免誤診情況的發(fā)生[17]。

據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，子宮瘢痕妊娠患者妊娠風(fēng)險(xiǎn)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高，對患者的生命健康具有嚴(yán)重威脅。因此加強(qiáng)對患者的早期診斷，可保證患者生命健康。隨著臨床的不斷發(fā)展推進(jìn)，其彩色多普勒超聲檢查在臨床中得到廣泛應(yīng)用，此技術(shù)的應(yīng)用，可將子宮瘢痕妊娠患者的診斷率進(jìn)行提高，加強(qiáng)其分辨率，保證將患者的診斷圖像進(jìn)行清晰獲取，觀察結(jié)果較為清晰，有利于對患者的子宮、宮腔等情況進(jìn)行監(jiān)測。在將其與常規(guī)診斷方法進(jìn)行比較時(shí)，彩色多普勒超聲診斷方法影響相對較少，其應(yīng)用優(yōu)勢更為顯著。相關(guān)研究在將此方法進(jìn)行應(yīng)用后，其結(jié)果顯示：子宮瘢痕妊娠患者與正常女性在血流動(dòng)力學(xué)和物理指標(biāo)方面均存在顯著差異（P＜0.05）。

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠通常需要與難免流產(chǎn)，宮頸妊娠和異位妊娠時(shí)的宮內(nèi)假孕囊進(jìn)行鑒別。就上面三種疾病來說，其病史和臨床表現(xiàn)均較為相似。其中難免流產(chǎn)，在超聲診斷下，其表現(xiàn)為妊娠囊形態(tài)不規(guī)則，邊界較為模糊，存在或不存在胚芽，但是不存在心管搏動(dòng)情況[18]。其妊娠囊多位于子宮峽部，宮頸管和宮內(nèi)口表現(xiàn)為開放狀態(tài)[19]。子宮內(nèi)壁的下段肌層厚度表現(xiàn)為正常，而妊娠囊周邊的血流信號則相對較少，其血流阻力指數(shù)表現(xiàn)為增加趨勢。而宮頸妊娠的超聲表現(xiàn)為宮頸膨大，主要為球狀，宮體及其峽部相對較小，宮內(nèi)不存在妊娠囊，其宮頸管表現(xiàn)為擴(kuò)張情況，可見妊娠囊，不均勻的光團(tuán)，宮頸內(nèi)口被關(guān)閉，子宮峽部的肌層厚度表現(xiàn)為正常，峽部對應(yīng)的血流信號不夠豐富[20]。而異位妊娠時(shí)，其宮內(nèi)假孕囊超聲表現(xiàn)為宮腔中央或是偏下方出現(xiàn)回升光環(huán)，表現(xiàn)為高回聲高光環(huán)，但是在進(jìn)行彩色多普勒檢測時(shí)，檢測不出來，其滋養(yǎng)層周圍存在血流信號，而且子宮峽部肌層厚度表現(xiàn)為正常，在附件區(qū)可探及存在異常包塊回聲的情況[21]。

受到其剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)與多種疾病情況較為相似的影響，這些疾病主要包括宮內(nèi)早孕，葡萄胎，異位妊娠，先兆流產(chǎn)等，而且患者均表現(xiàn)為停經(jīng)史，尿妊娠實(shí)驗(yàn)表現(xiàn)為陽性或嗜血HCG升高的情況[22]。因此需要對其進(jìn)行鑒別，但是對其進(jìn)行臨床早期診斷是較為困難的，而B超尤其是經(jīng)陰道彩超是對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠進(jìn)行診斷的主要方法，其應(yīng)用具有直觀，準(zhǔn)確，便捷的應(yīng)用優(yōu)勢，同時(shí)具有較強(qiáng)的重復(fù)性，可將妊娠囊與宮腔和瘢痕部位的關(guān)系進(jìn)行診斷，這也是對患者進(jìn)行診斷的關(guān)鍵因素，經(jīng)陰道超聲檢測方法的應(yīng)用，可將患者的宮腔，宮頸內(nèi)口及局部肌層的回升情況進(jìn)行解釋，同時(shí)確定厚度等改變情況，尤其針對子宮縱切面聲像圖，其可將妊娠囊與子宮剖宮產(chǎn)傷口之間的關(guān)系進(jìn)行顯示，將妊娠囊周圍的滋養(yǎng)層和血流情況進(jìn)行觀察，從而保證為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者提供可靠的診斷依據(jù)[23]。

針對存在剖宮產(chǎn)史的婦女進(jìn)行再次妊娠時(shí)，一旦其妊娠囊著床在子宮瘢痕上，則在其妊娠的不斷發(fā)展進(jìn)程中，其絨毛和子宮肌層粘連，植入，甚至?xí)⒒颊叩淖訉m穿過，導(dǎo)致患者出現(xiàn)子宮破裂的情況，需要患者切除子宮，在孕早期一旦對其出現(xiàn)誤診，則很容易進(jìn)行人工流產(chǎn)，導(dǎo)致患者在術(shù)中出現(xiàn)大出血，對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[24]。在近些年發(fā)展中，由于其剖宮產(chǎn)率的不斷增高，剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮瘢痕妊娠發(fā)生率逐漸增加，因此對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的婦女進(jìn)行及時(shí)的診斷，將其瘢痕子宮妊娠的可能發(fā)生率進(jìn)行診斷是尤為重要的[25]。在人流前給予其常規(guī)B超檢查，可促進(jìn)早期診斷有效率的提高，避免給予患者盲目的人工流產(chǎn)，而且在孕早期，其超聲通?？稍谧訉m瘢痕部出現(xiàn)較為典型的妊娠囊，臨床可將其作為診斷的主要依據(jù)，對臨床診斷工作提供基礎(chǔ)意見[26]。

綜上所述，避免過度刮宮情況的發(fā)生，將其剖宮產(chǎn)術(shù)質(zhì)量和縫合技巧進(jìn)行提高，是將剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠發(fā)生率進(jìn)行降低的關(guān)鍵因素。對剖宮產(chǎn)術(shù)指征進(jìn)行嚴(yán)格把握，保證將術(shù)中操作進(jìn)行精細(xì)化管理，并在術(shù)后進(jìn)行規(guī)范化干預(yù)，則可將瘢痕妊娠發(fā)生率進(jìn)行降低，對曾有剖宮產(chǎn)史的患者，并進(jìn)行再次妊娠的患者，需要展開早期常規(guī)檢查，給予其預(yù)期彩色多普勒超聲檢查，其對患者尤為重要?？稍缙谠\斷CSP，避免盲目終止妊娠，為CSP患者帶來不良影響，同時(shí)降低其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。針對存在CSP高危因素的患者，在其妊娠后需要提高對異位妊娠問題的重視程度，尤其針對CSP發(fā)生的可能，對該類患者需要將陰道彩色多普勒超聲檢查方法進(jìn)行應(yīng)用，在開展檢查工作過程中，需要對患者的子宮前壁下段肌壁回聲情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，同時(shí)診斷或排除子宮下段CSP的發(fā)生率，為臨床早期診斷和治療提供有效參考價(jià)值，對臨床發(fā)展具有積極意義。