婦科腫瘤診治的幾個關(guān)系與觀念

郎景和

100730 北京，中國醫(yī)學科學院/北京協(xié)和醫(yī)學院/北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科

時代進步，科技發(fā)展，醫(yī)學面臨新的機遇和挑戰(zhàn)；社會變化，公共需求，醫(yī)學應對新的任務和改革。

婦科腫瘤的基礎研究與臨床實踐，也將面對處理好新的關(guān)系和樹立好新的觀念問題。

1 現(xiàn)在科技發(fā)展與傳統(tǒng)臨床實踐

現(xiàn)代醫(yī)學，或俗稱西醫(yī)學，始終是在其他學科的滲入和推動下發(fā)展的，從維蕯理的解剖、哈維的血液循環(huán)直到而今的遺傳學、分子生物學以及各種組學?？萍?、工藝幾乎可以改變疾病的圖景、診斷的方案和治療的手段，甚至模糊了傳統(tǒng)的臨床實踐和醫(yī)學的目的。

各種醫(yī)學，從循證醫(yī)學、轉(zhuǎn)化醫(yī)學……到精準醫(yī)學、智慧醫(yī)學等，是新觀念？更是舶來的新名詞！固然有科學的進步，但從哲學概念上都沒有脫離(雖然似乎想逃逸)認識論、實踐論和矛盾論。而對于具有明顯實用和應用科學的醫(yī)學而言，純科學技術(shù)的“控制”也顯然是不靈的。那些看似萬能的技術(shù)(一滴血監(jiān)測多少癌、機器人代替人手術(shù)等)可以是科技的未來，但不是，也不能是，也不應該是醫(yī)療的未來。

自然會淹沒我們的“證據(jù)”，“精準”也只是可望而不可及。

于是，我們學醫(yī)伊始，仍然要望聞問切、視觸叩聽，并至從醫(yī)終了。于是，我們總是要帶著聽診器，那不僅是醫(yī)生的象征，更是醫(yī)生和病人聯(lián)系的紐帶。它讓我們接觸病人，它讓我們尊重、平等，“我是你的大夫”“你是我的病人”，而不是和機器、檢驗報告的關(guān)系。

無論科技如何發(fā)展，醫(yī)生要永遠走到病人床邊去，臨床醫(yī)生要臨床，不要離床，離床醫(yī)生不是好醫(yī)生！

2 預防、篩查與早診、早治

對于一個病的防治，有4個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，即：公眾教育、預防、篩查和診治(特別是早診早治)，對于腫瘤尤為明顯突出。

預防為主、篩查實施是具有方針性意義的。如子宮頸癌，因為已經(jīng)明確了人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)是子宮頸癌的致癌病毒，進而HPV疫苗應運而生，2006～2016年是“HPV疫苗的時代”。我們已進入了“后HPV疫苗時代”，但落實計劃免疫仍是現(xiàn)今的重要目標。

宮頸癌的篩查實施有了較大面積應用的基礎，適宜方案有了可行性的研究提供，這正符合2018年WHO關(guān)于2018～2030年加速全球消除宮頸癌的動議；正符合2020年11月包括中國在內(nèi)的194個國家共同承諾的“全球戰(zhàn)略”。

要達到2030年的階段目標：90%的女孩在15歲前完成HPV疫苗接種，70%成年婦女至少在35和45歲時分別接受一次高準確度的子宮頸癌篩查，90%確診的子宮頸癌前病變或浸潤性癌的女性提供規(guī)范治療和管理。以期達到子宮頸癌發(fā)病率降至4/100 000以下，死亡率減少30%。

子宮內(nèi)膜癌的篩查和早診已見曙光，從組織分型到分子分型、從腫瘤標志物到基因檢測都有進步。況且，它畢竟不像卵巢和輸卵管隱匿于盆腔，它畢竟可以內(nèi)視和取樣，只是要尋求更簡捷、微創(chuàng)、準確的方法。于是，子宮內(nèi)膜癌(早期)保留生育功能的治療，愈加變得可能可行。

困難在于卵巢癌的篩查和早期發(fā)現(xiàn)，目前的標志物和影像檢查，甚至它們的聯(lián)合都沒有成為理想的篩查和早診方法。腹腔鏡檢及其活檢可以對可疑病例進行排查，顯然不是適宜的篩查和早診方法。遺傳性乳腺癌、卵巢癌綜合征(hereditary breast and ovarian cancer syndrome,HBOCS)及其基因檢測只能初步判斷比例不高的遭遇風險病例或者對日后生物靶向治療提供參考。一概的干預性附件和子宮切除、乳腺切除是演員的浪漫，不能成為有立足證據(jù)的理性常規(guī)法則。

于是，我們不得不回顧于那些“古訓”：不正?；蚪^經(jīng)后出血是警號，子宮內(nèi)膜癌的肥胖、高血壓、糖尿病“三聯(lián)征”，附件包塊的“五種重視和探究”是卵巢癌預防和發(fā)現(xiàn)的基礎等等，它們不應該被不屑與鄙夷，乃是對醫(yī)生，特別是青年醫(yī)生的基礎訓練和寶貴經(jīng)驗。

對于腫瘤，預防為先導、篩查是根本?！霸缭\早治效果好，晚診晚治結(jié)果差”仍是當前，甚至日后難以改變的事實。

3 過度診斷、治療與適宜保守、保護

坦率地講，過度診斷和過度治療是當前，或者以后一段時間的一種傾向和問題，正像我們以前通常所說的缺醫(yī)少藥一樣的另一面故事。

這可以認為是一種危險傾向。一方面由于遺傳學、分子生物學發(fā)展以及影像技術(shù)、統(tǒng)計技術(shù)的進步，提高了我們認知事物的能力，可以感知或發(fā)現(xiàn)“風起于青萍之來”。例如，CT發(fā)現(xiàn)50%的吸煙者肺部有可疑結(jié)節(jié)，尸檢發(fā)現(xiàn)70歲以上的男性中80%有微小的前列腺癌，等等，病人多了，癌癥多了。諸如此類的發(fā)現(xiàn)和報告或許是進步，在沒有病痛(癥)之前被發(fā)現(xiàn)或診斷，應是醫(yī)學的新使命。但如何詮釋、對待和解決，更是新使命。誠如僅有HPV感染，不一定需要治療，并且不同級別的子宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)，也分別有不同的處理或管理，因為CIN1、2、3發(fā)展成浸潤癌的危險分別為1%、5%、22%。而若對HPV陽性及CIN1的病例給予損傷性處理就是過度治療。這里顯然有認識和實踐的局限和偏頗，思想方法和哲學理念的缺憾。

別一方面，則是多因素多方位的影響和左右，甚至市場經(jīng)濟的扭曲?？茖W和醫(yī)學的良好愿望，經(jīng)過經(jīng)濟和利益的折射或透鏡后，會聚焦于別處，會燒灼于社會與病人。美國約翰·霍普金斯醫(yī)學院WilliamEdelstein教授直言不諱：“美國國立衛(wèi)生研究院已變成一支商業(yè)軍團。在那里，科學正在被綁架著為市場狂奔。”

治療方法愈來愈多，手術(shù)做的越來越大，此時保護性手術(shù)的概念應該提出和強化。外科手術(shù)包括破壞性手術(shù)、保守性手術(shù)、保護性手術(shù)和修建性手術(shù)，癌瘤的手術(shù)基本是破壞性手術(shù)，因為我們的觀念是盡可能切除或切凈癌瘤，包括分期性手術(shù)、腫瘤細胞減滅術(shù)、根治性手術(shù)等，但人性化觀念讓我們更應注意“病”以外的“人”，包括倫理觀念、價值觀念、婚育與家庭社會觀念、甚至美學觀念，還有病人及病家的意愿與要求。

因此，應強調(diào)治療中的保護生理功能、保護器官功能、保護生育功能、保護心理功能(五保護)，亦即保護生命本身、保護生命質(zhì)量。保護性手術(shù)不同于保守性手術(shù)，前者更加周全、更加人性、更加睿智。當我們做治療方案和手術(shù)決策時應加入這一重要組成部分。

4 微無創(chuàng)原則與微無創(chuàng)外科

我們一直反復強調(diào)微無創(chuàng)是一種觀念，一種原則，而不是專指或特指某種手術(shù)。

從直接意義上，微創(chuàng)是指創(chuàng)傷小、出血少、時間短、痛苦小、恢復快、費用低等；而無創(chuàng)，則是將上述諸項幾乎減縮到零或無。

以上述的評定，是任何方式或種類的手術(shù)或操作，都應盡量符合的要求，并達到微無創(chuàng)效果。而從某種意義上，經(jīng)陰道手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)更趨近這一原則，但開腹手術(shù)也應遵循此道，無損傷的操作乃為理想。

微無創(chuàng)，從基礎概念到臨床實踐，都有新的發(fā)展，如陰道手術(shù)，是指通過陰道施行的手術(shù)，乃為身體固有通路，應該有其天然合理性，現(xiàn)已發(fā)展到經(jīng)陰道內(nèi)鏡手術(shù)(transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)。而近年興起的各種介入治療，如超聲、放射和各種能量，及至高能超聲聚焦消融術(shù)(high-intensity focused ultrasound surgery,HIFUS)，可謂“異軍突出”，沖入我們隊伍中來，也顯示了其獨特的優(yōu)越性。也正應了幾千年前醫(yī)圣希波克拉底的名言：藥治不好的，用鐵；鐵治不好的，用火。(此鐵，即為外科；此火，乃為能量。)

在此，我們應該再次強調(diào)幾個根本觀念：

其一、任何手術(shù)的選擇都有其適應證、不適應證(這個詞尚未被應用)和禁忌證(與不適應證是有區(qū)別的)。不僅對病，還有病人；不僅對醫(yī)，還有醫(yī)生。雖然適應、不適應和禁忌是相對的，不是絕對的，不是永遠固定的，也是變化的。但是上述四個條件的考慮周全是“絕對的”。

其二、選擇要符合疾病診治的規(guī)范化，注重個體化，不是興趣、愛好、習慣、時髦。適宜的手術(shù)方法和應用與適宜的臨床實踐標準相切合，不必或不應該企望用一種手術(shù)方式代替所有的手術(shù)方式；也不必或不應該企望一個醫(yī)生只會做一種手術(shù)方式。

其三、任何手術(shù)方式都有其長短優(yōu)劣，都有一個臨床實踐的過程，從而取長補短，日臻完善。腹腔鏡施行宮頸癌根治性手術(shù)的爭論并沒偃旗息鼓，我們的“不服氣”不應表現(xiàn)在“不理它”的我行我素，而是審慎改善我們的工作，進行深入實踐研究，積累經(jīng)驗和小心求證，形成有說服力的結(jié)果。任何技術(shù)的評判，除了技術(shù)本身還有重要的技術(shù)實施者。

其四、外科醫(yī)生有特權(quán)進入個體，卻除了敬畏，沒有任何其他特權(quán)。在手術(shù)室里第一重要的是病人，沒有技術(shù)和儀器器械的炫耀。安全是須臾不可忽視的——平安是福！無論對病人，還是對醫(yī)生。

5 醫(yī)學人文觀念與醫(yī)學哲學思想

人文觀念和哲學思想是醫(yī)生的必備修養(yǎng)，也是婦科腫瘤診治的本源?！皟H僅用專業(yè)思想教育人是不夠的，他們可以成為一個有用的機器，不能成為和諧發(fā)展的人”(愛因斯坦)。

人文觀念的基礎是我們面對的不僅是“病”，更主要的是“人”，而且是有思想、感情、意愿、要求，有婚育、家庭與社會背景的人。這些不僅在診斷，更包括治療在內(nèi)的周全考量。對于嚴重危害人健康和生命的腫瘤診治尤其重要，所謂“治病救人”蓋出于此。

醫(yī)學人文觀念的另一個要點是正確理解醫(yī)學、醫(yī)療和醫(yī)生與病人。醫(yī)學有局限，醫(yī)療不萬能；認識不盡善，實踐有風險。治療并不總意味著治愈，更體現(xiàn)于體恤、減輕痛苦。

以此，達到“通天理、近人情、達國法”。天理，即為自然規(guī)律，疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及機理；人情，不是一般的人情，系指上述的人的特質(zhì)和思想；國法，下指診治原則、規(guī)范、技術(shù)路線、方法、技巧和決策，上指國家法規(guī)、法令和政策。

診治中的正確與錯誤，取決于責任心、技術(shù)水平、臨床經(jīng)驗及思維能力和方法，后者便是哲學。哲學的功能是思想清晰、路線正確、方法適宜，看似不具體，但卻很實際。著名哲學家維特根斯坦說：“沒有哲學，思想便模糊不清，哲學賦予思想以鮮明的邊界?！?/p>

我們在婦科腫瘤的診治中，所經(jīng)常或必然遇到的是：全面調(diào)查的判斷、變化發(fā)展的審視、辯證因果的分析、遠近利弊的考量等，都屬于哲思范疇，都是我們必須掌控的，是勝于手術(shù)刀的利劍。

也許只有從醫(yī)學本質(zhì)上樹立，從哲學思想上修煉，才能真正提升我們的職業(yè)智慧、職業(yè)精神、職業(yè)洞察和職業(yè)能力。