• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    早期子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)面臨的挑戰(zhàn)*

    2021-11-30 15:41:53韓瑛劉崇東秦立寧
    腫瘤預(yù)防與治療 2021年5期
    關(guān)鍵詞:輸卵管開腹內(nèi)膜

    韓瑛,劉崇東,秦立寧

    100020北京,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 婦產(chǎn)科(韓瑛、劉崇東),手術(shù)室(秦立寧)

    近年來,子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率逐年升高,2020年國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示我國女性子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率排在所有女性惡性腫瘤的第9位[1]。美國癌癥協(xié)會統(tǒng)計截止2020年末,共有65 620例子宮惡性腫瘤新發(fā)病例,其中多數(shù)為子宮內(nèi)膜癌[2]。子宮內(nèi)膜癌患者早期多有陰道異常出血及子宮內(nèi)膜增厚等表現(xiàn),易于臨床早期發(fā)現(xiàn)[3]。早期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)多采用微創(chuàng)即腹腔鏡入路,因其損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快而被廣泛接受[4]。但近年來,隨著宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)面臨的挑戰(zhàn)和質(zhì)疑[5],腹腔鏡手術(shù)對于子宮內(nèi)膜癌的治療也引起了婦瘤醫(yī)生的重新審視和探討,有許多學(xué)者提出質(zhì)疑的聲音,主要包括腹腔鏡手術(shù)中輔助器械舉宮器的應(yīng)用以及醫(yī)源性腫瘤溢出播散對于早期子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的影響。本文通過回顧國內(nèi)外文獻(xiàn),對該問題進(jìn)行綜述。

    1 早期子宮內(nèi)膜癌的腹腔鏡手術(shù)發(fā)展

    在婦科惡性腫瘤的手術(shù)治療中,隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,以腹腔鏡為主要方式的微創(chuàng)治療已經(jīng)普遍開展。從傳統(tǒng)的開腹手術(shù)到腹腔鏡手術(shù),以及目前已經(jīng)穩(wěn)步成熟的機(jī)器人手術(shù),微創(chuàng)手術(shù)也已經(jīng)成為早期子宮內(nèi)膜癌的主要治療術(shù)式[6-9]。

    早期子宮內(nèi)膜癌的腹腔鏡手術(shù)開展可以追溯到20世紀(jì)90年代,針對腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的可行性和安全性,國內(nèi)外學(xué)者均開展了大量的研究。多項隨機(jī)對照試驗和大型回顧型研究均表明腹腔鏡手術(shù)的預(yù)后和生存不低于開腹手術(shù)[10-12]。并且腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比,術(shù)中出血少,手術(shù)并發(fā)癥少,患者術(shù)后恢復(fù)快,住院時間明顯縮短。2009年的一項多中心前瞻性隨機(jī)對照研究分析了2 626例國際婦產(chǎn)科協(xié)會(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) I~I(xiàn)I期子宮內(nèi)膜癌患者,隨機(jī)入組接受開腹或腹腔鏡手術(shù),對于兩組間患者的生存預(yù)后,研究結(jié)果顯示3年復(fù)發(fā)率為10.2%vs11.4%,5年復(fù)發(fā)率11.6%vs13.7%,5年總生存率為84.8%vs87.8% , 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。腹腔鏡組患者術(shù)后腸梗阻、手術(shù)相關(guān)感染等的并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率低于開腹手術(shù)組(P<0.01)[10]。2012年的一項綜述針對早期子宮內(nèi)膜癌的腹腔鏡和開腹手術(shù)進(jìn)行了分析,主要觀察目標(biāo)為總生存期(overall survival,OS)和無病生存期(disease free survival,DFS)[11]。研究共納入了8項前瞻性隨機(jī)對照試驗(randomized controlled trial,RCT)研究,共有3 644名患者納入研究。結(jié)果顯示在接受腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的患者中,疾病的死亡和復(fù)發(fā)風(fēng)險均無統(tǒng)計學(xué)差異。其中的一項研究分析顯示,腹腔鏡組的術(shù)中出血量顯著低于開腹手術(shù)組(95%CI: 41.59~72.06)。另一項針對2 923名子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行的研究分析發(fā)現(xiàn),腹腔鏡手術(shù)組的術(shù)后嚴(yán)重不良事件發(fā)生率明顯低于開腹手術(shù)組(RR=0.58, 95%CI:0.37~0.91),并且腹腔鏡手術(shù)明顯縮短了患者的平均住院時間。2013年發(fā)表的一項隨機(jī)對照研究,共有1 263例早期子宮內(nèi)膜癌患者納入分析,結(jié)果顯示,腹腔鏡全子宮切除組的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險低于開腹手術(shù)組(RR=0.53),且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.042),而兩組間疾病死亡率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.835)[12]。2017年發(fā)表在JAMA的一項多中心前瞻性研究,納入了20個中心共760例FIGO I期子宮內(nèi)膜癌患者,研究結(jié)果顯示接受開腹手術(shù)組和接受腹腔鏡組的無進(jìn)展生存率分別為81.3%和81.6%,兩組間的復(fù)發(fā)率分別為7.9%和8.1%,總生存率為93.2%和92.6%,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[13]。2018年發(fā)表的一項納入了9項研究的Meta分析,對比早期子宮內(nèi)膜癌開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù),結(jié)果顯示總生存率和無進(jìn)展生存率均無統(tǒng)計學(xué)意義,且腹腔鏡組的住院時間、臟器損傷機(jī)率均小于開腹手術(shù)組[14]。回顧既往開展的多項研究,均顯示腹腔鏡手術(shù)用于早期子宮內(nèi)膜癌患者具有可行性與安全性,腹腔鏡手術(shù)也已經(jīng)是治療早期子宮內(nèi)膜癌的主要手術(shù)路徑,在最新的2021年的子宮內(nèi)膜癌美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南中強(qiáng)調(diào),在確保手術(shù)醫(yī)生技術(shù)和資質(zhì)的情況下,腹腔鏡手術(shù)仍被推薦為早期子宮內(nèi)膜癌的優(yōu)選治療方案。

    近年來,除了傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù),機(jī)器人手術(shù)也已發(fā)展相對成熟。隨著對美觀和微創(chuàng)的追求,單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)也備受關(guān)注,其在婦科手術(shù)中尚處于發(fā)展和探索階段,主要是以治療良性婦科疾病為主,在子宮內(nèi)膜癌等惡性腫瘤中的應(yīng)用仍在探索中[15-19]。2019年的一項大型多中心回顧性研究,比較了經(jīng)傳統(tǒng)腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡以及單孔腹腔鏡來進(jìn)行早期子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù),主要的研究結(jié)果是對比DFS和OS,研究一共納入了1 150例患者,隨訪時間33個月,結(jié)果顯示這3種手術(shù)方式治療早期子宮內(nèi)膜癌患者的生存預(yù)后沒有顯著性差異,提出單孔腹腔鏡技術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌的可行性[20]。但回顧性數(shù)據(jù)的參考價值有限,仍需要前瞻性的實驗數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗證。由于單孔腹腔鏡的技術(shù)存在局限性,例如空間狹窄、器械擁擠等,因此對手術(shù)技術(shù)和團(tuán)隊配合的要求也很高[17]。另外,也可能存在類似于腹腔鏡舉宮器及醫(yī)源性腫瘤溢出播散同樣的問題,因此,單孔腹腔鏡用于早期子宮內(nèi)膜癌的可行性與安全性還需要進(jìn)一步探討,也需要長期的生存數(shù)據(jù)證據(jù)進(jìn)一步說明。

    2 早期子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)面臨的挑戰(zhàn)

    近年來,宮頸癌的腹腔鏡手術(shù)受到了許多挑戰(zhàn),多位國內(nèi)外學(xué)者均探討了其中可能的原因,其中一個即為腹腔鏡手術(shù)過程中因為使用舉宮器或者切除子宮進(jìn)行陰道切開時造成的醫(yī)源性腫瘤播散。而對于子宮內(nèi)膜癌,腹腔鏡手術(shù)是否也會存在同樣的問題?2020年12月,Kanao等[21]在國際婦科腫瘤雜志上發(fā)表了一篇題為“呼吁開展術(shù)中腫瘤溢漏對于早期子宮內(nèi)膜癌患者生存影響的相關(guān)研究”的述評,引起了國內(nèi)外專家的廣泛關(guān)注。這篇述評提出了一個重要的概念,即術(shù)中腫瘤溢漏(intra-operative tumor spillage,IOTS),很大的程度上也是參考國際上對于宮頸癌腹腔鏡手術(shù)的質(zhì)疑問題。該評述呼吁開展關(guān)于腹腔鏡手術(shù)中IOTS對于早期子宮內(nèi)膜癌影響的研究。Kanao等對IOTS進(jìn)行了定義,是指在子宮以外的腹盆腔沒有腫瘤細(xì)胞時,因為醫(yī)源性操作導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞溢漏至無瘤區(qū)域,從而進(jìn)一步導(dǎo)致腫瘤的播散和種植轉(zhuǎn)移。并且提出了微創(chuàng)腹腔鏡切除子宮可能使術(shù)中IOTS風(fēng)險增加的3種理論假說:首先,術(shù)中使用舉宮器可破壞局限于子宮體的腫瘤的完整性,造成腫瘤破碎并暴露在陰道上段,切開陰道時增加了發(fā)生IOTS的風(fēng)險;其次,微創(chuàng)子宮切除術(shù)使用舉宮器可能發(fā)生子宮穿孔,導(dǎo)致IOTS發(fā)生;再次,腫瘤細(xì)胞可能通過輸卵管溢漏至盆腔。作者最后也提出,目前尚缺乏相關(guān)的前瞻性研究,需要在進(jìn)行腹腔鏡切除子宮的同時,充分重視無瘤觀念,盡量降低IOTS發(fā)生率,同時也急需大范圍前瞻性研究的開展。

    2.1 腹腔鏡術(shù)中舉宮器使用與術(shù)中腫瘤細(xì)胞溢漏

    關(guān)于腹腔鏡手術(shù)中舉宮器的應(yīng)用對于早期子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的影響已有較多的研究。既往文獻(xiàn)中對于術(shù)中應(yīng)用舉宮器造成的腫瘤播散多數(shù)是針對術(shù)中腹腔細(xì)胞學(xué)結(jié)果影響的研究。在FIGO 1988版子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期中,腹水或腹腔沖洗液有癌細(xì)胞被分期為IIIA期,需要后續(xù)的輔助治療。而在2009版FIGO更改為腹腔沖洗液陽性與否無關(guān)腫瘤分期。但實際在臨床中手術(shù)醫(yī)生還是會常規(guī)留取腹腔沖洗液送檢。2006年發(fā)表在Gynecol Oncology雜志上的一項前瞻性研究顯示腹腔鏡手術(shù)中舉宮器的使用并不增加早期子宮內(nèi)膜癌患者腹腔細(xì)胞學(xué)結(jié)果陽性的概率[22]。2008年Lim等[23]發(fā)表的一篇研究討論了在不同手術(shù)時機(jī)留取腹腔細(xì)胞沖洗液結(jié)果的差異,第1組是舉宮器放置前,第2組是夾閉輸卵管峽部并放置舉宮器后,第3組切除子宮后。研究結(jié)果表明,放置舉宮器前腹腔沖洗液均為陰性,夾閉輸卵管峽部放置舉宮器后3例陽性,其中1例是轉(zhuǎn)移性腺癌,2例是間皮細(xì)胞,切除子宮后1例為陽性,為轉(zhuǎn)移性腺癌。結(jié)論提出腹腔鏡術(shù)中應(yīng)用舉宮器可能與腹腔細(xì)胞學(xué)陽性結(jié)果相關(guān),推測為球囊型舉宮器造成的壓力增加或是輸卵管本身存在的腫瘤細(xì)胞外溢漏出。并提出了在輸卵管管遠(yuǎn)端夾閉或者凝固來預(yù)防腫瘤外溢,減少醫(yī)源性的腫瘤升期。

    而近期有研究提出了與以往不同的新觀點,即早期子宮內(nèi)膜癌患者腹腔鏡手術(shù)中舉宮器的使用可能影響患者的腫瘤預(yù)后。Padilla-Iserte等[24]近期發(fā)表在AJOG雜志的一項最新研究結(jié)果顯示,腹腔鏡手術(shù)治療中使用舉宮器造成了早期子宮內(nèi)膜癌(FIGO I~I(xiàn)I期)患者較差的腫瘤學(xué)預(yù)后。該研究為多中心的回顧性研究,納入了接受腹腔鏡手術(shù)治療的早期子宮內(nèi)膜癌患者,研究分析的內(nèi)容包括是否使用舉宮器,舉宮器的類型,腫瘤手術(shù)分期,病理類型,淋巴脈管間隙浸潤,輔助治療,復(fù)發(fā)以及復(fù)發(fā)部位。主要研究目標(biāo)為復(fù)發(fā)率(recurrence rate,RR),次要研究目標(biāo)為無復(fù)發(fā)生存期(recurrence free survival,RFS)和OS以及復(fù)發(fā)部位和方式。結(jié)果顯示,共有15家研究中心的2 661名患者納入分析,1 756位患者使用了舉宮器,905位患者未使用,兩組患者的基本臨床病理資料匹配。研究數(shù)據(jù)顯示舉宮器組的RR高于無舉宮器組(11.69%vs7.4%) (HR:2.31;95%CI:1.27~4.20;P=0.006)。舉宮器組的RFS低于無舉宮器組(HR:1.74;95%CI:0.57~0.97;P=0.027) ,舉宮器組的OS低于無舉宮器組(HR:1.74; 95%CI:1.07~2.83;P=0.026)。多因素回歸模型顯示兩組的復(fù)發(fā)部位和復(fù)發(fā)方式?jīng)]有統(tǒng)計學(xué)差異,均為腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)或臟器轉(zhuǎn)移。作者進(jìn)一步分層評估了舉宮器類型(氣囊與無氣囊裝置)對于預(yù)后的影響,結(jié)果顯示兩組間的RFS無統(tǒng)計學(xué)差異。研究者最后提出,這項大型、多中心、回顧性研究表明,在早期子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)中使用舉宮器與無舉宮器組相比,具有更高的復(fù)發(fā)率、更低的無病生存期和更高的死亡風(fēng)險,可能造成了患者較差的腫瘤預(yù)后。作者提出使用舉宮器可能通過增加宮腔壓力而破壞局限于子宮的病灶,惡化腫瘤結(jié)局。這一結(jié)論可以通過舉宮器導(dǎo)致子宮肌層破裂和腫瘤微環(huán)境改變的假設(shè)來解釋。建議應(yīng)該在腹腔鏡手術(shù)中慎重考慮對于舉宮器的使用。雖然該項研究提出了與以往不同的新觀點,但因其為回顧性研究,作者也提出需要進(jìn)一步的前瞻性研究來驗證這一結(jié)果。

    2.2 腹腔鏡術(shù)中輸卵管腫瘤溢漏

    對于腹腔鏡在早期子宮內(nèi)膜癌中的IOTS的表現(xiàn),除了在腹腔細(xì)胞學(xué)結(jié)果的表現(xiàn),還包括輸卵管內(nèi)播散以及是否會增加淋巴脈管侵犯的研究。一項納入了816名接受微創(chuàng)手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者的回顧性研究中,有20例患者經(jīng)過病理證實輸卵管中存在游離的腫瘤組織碎片,作者提出出現(xiàn)輸卵管內(nèi)的腫瘤碎片的情況很少見,通常與腫瘤期別高相關(guān),并提出腹腔鏡或者機(jī)器人的微創(chuàng)手術(shù)會增加輸卵管游離腫瘤的出現(xiàn),分析認(rèn)為這可能是由于舉宮器的應(yīng)用造成的,但生存分析結(jié)果顯示這與患者的RR及OS無關(guān)[25]。2018年發(fā)表在國際婦科腫瘤雜志的一篇回顧性研究提出,腹腔鏡手術(shù)用于早期內(nèi)膜癌患者,舉宮器的使用不增加淋巴脈管浸潤的發(fā)生率[26]。2016年的一項回顧性研究通過對110例接受腹腔鏡子宮切除的早期子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行全面的分析,結(jié)果顯示使用或者不使用舉宮器均不增加患者腹腔細(xì)胞學(xué)陽性率,不增加患者淋巴脈管間隙浸潤率,也不增加患者的RR[27]。另有多項研究也表明了舉宮器的使用不增加子宮內(nèi)膜癌患者淋巴脈管浸潤的發(fā)生率,并提出凝閉輸卵管對于避免腫瘤溢漏有效[28-30]。

    2.3 腹腔鏡術(shù)中的其他問題

    腹腔鏡術(shù)中除了舉宮器的使用、輸卵管的腫瘤溢出,還有一些其他因素,可能造成ITOS。子宮內(nèi)膜癌患者大多為絕經(jīng)后女性,子宮萎縮,術(shù)中放置舉宮器時需要擴(kuò)張宮頸,如局部腫瘤較大,這一操作過程可能會造成腫瘤移位至宮頸及陰道上段,在切開陰道時難免暴露,造成污染。對于絕經(jīng)后女性,子宮萎縮容易出現(xiàn)舉宮器造成的子宮穿孔,也可能導(dǎo)致腫瘤的溢出和播散。如患者合并子宮腺肌癥,子宮體積偏大,盡管腫瘤局限于子宮內(nèi),選擇腹腔鏡手術(shù),在手術(shù)操作過程中容易發(fā)生擠壓,腫瘤溢出。腹腔鏡手術(shù)切除子宮環(huán)形切開陰道時,可能造成腫瘤漏出,尤其是腫瘤位置位于子宮下段,或者可疑侵犯宮頸,陰道斷離時,腫瘤細(xì)胞可能暴露至腹腔,加之CO2氣腹壓力改變,可能引起腹盆腔創(chuàng)面種植[31]。另外,有實驗研究顯示應(yīng)用CO2氣腹時,動物腹腔內(nèi)注入的腫瘤細(xì)胞懸液會出現(xiàn)廣泛的腹膜轉(zhuǎn)移,而在沒有CO2氣腹時僅存在局灶轉(zhuǎn)移,并且發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用CO2氣腹后整個腹膜發(fā)生了彌漫性的損傷改變[32-33]。研究者提出這一改變可能增加了腫瘤細(xì)胞的侵犯概率,因此對使用CO2氣腹的安全性提出質(zhì)疑。此外,如子宮過大,預(yù)估不能通過陰道取出,部分術(shù)者會選擇經(jīng)陰道子宮旋切取出,這個過程中有很大可能造成腫瘤細(xì)胞的ITOS。因此,嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前評估以及堅持術(shù)中無瘤原則是十分重要的。

    3 總 結(jié)

    目前針對腹腔鏡手術(shù)用于早期子宮內(nèi)膜癌增加ITOS的理論尚缺乏前瞻性研究證實。在早期的子宮內(nèi)膜癌中,子宮肌層可以作為物理防護(hù)屏障,而舉宮器的應(yīng)用可能對其造成醫(yī)源性破壞,包括可能造成的子宮內(nèi)膜線的破壞、子宮肌層的裂開、輸卵管的污染等。另外,有學(xué)者認(rèn)為舉宮器擠壓腫瘤細(xì)胞會造成腫瘤細(xì)胞的破碎,間接造成腫瘤細(xì)胞經(jīng)過淋巴脈管進(jìn)行播散。另外,子宮過大時如果選擇微創(chuàng)手術(shù),術(shù)中擠壓及環(huán)切陰道壁取出子宮,以及經(jīng)陰道旋切取出子宮等都有可能造成腫瘤的醫(yī)源性播散,可能會導(dǎo)致較差的腫瘤預(yù)后結(jié)局。但腹腔鏡手術(shù)給早期子宮內(nèi)膜癌患者帶來的益處不可否認(rèn),在沒有進(jìn)一步的數(shù)據(jù)證據(jù)前,臨床中需要更加規(guī)范無瘤觀念和無瘤操作。首先,術(shù)前務(wù)必進(jìn)行充分的評估,過大的子宮不能經(jīng)陰道完整取出時,應(yīng)首選開腹;其次,應(yīng)首先凝閉輸卵管峽部和傘端,再放置舉宮器進(jìn)行操作;再次,切開陰道壁后,必須與舉宮器一起小心取出子宮,避免子宮內(nèi)的腫瘤經(jīng)過陰道斷端溢漏導(dǎo)致播散;最后,應(yīng)充分重視子宮切除后的盆腔沖洗,包括使用生理鹽水或滅菌注射用水。在有更具權(quán)威的數(shù)據(jù)發(fā)布前,每一個婦科腫瘤醫(yī)生均應(yīng)注意無瘤觀念,盡量避免醫(yī)源性操作對腫瘤預(yù)后的影響。

    作者聲明:本文全部作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任;并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關(guān)規(guī)定保存,可接受核查。

    學(xué)術(shù)不端:本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻(xiàn)檢測系統(tǒng)的學(xué)術(shù)不端檢測。

    同行評議:經(jīng)同行專家雙盲外審,達(dá)到刊發(fā)要求。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

    文章版權(quán):本文出版前已與全體作者簽署了論文授權(quán)書等協(xié)議。

    猜你喜歡
    輸卵管開腹內(nèi)膜
    輸卵管造影疼不疼
    原來是輸卵管積水惹的禍
    輸卵管造影疼不疼
    原來是輸卵管積水惹的禍
    腹腔鏡下肝切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)因素初步分析
    腹腔鏡與開腹術(shù)治療膽囊息肉的對比分析
    腹腔鏡脾切除術(shù)與開腹脾切除術(shù)治療脾臟占位的比較
    子宮內(nèi)膜癌組織URG4表達(dá)及其臨床意義
    1 323例腹腔鏡膽囊切除術(shù)避免中轉(zhuǎn)開腹的治療體會
    豬子宮內(nèi)膜炎的防治
    黑丝袜美女国产一区| 岛国视频午夜一区免费看| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| 97超级碰碰碰精品色视频在线观看| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片 | 欧美成人午夜精品| 欧美一级毛片孕妇| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 国产精品野战在线观看| 亚洲欧美激情综合另类| 亚洲熟妇熟女久久| 日本免费一区二区三区高清不卡 | 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 激情在线观看视频在线高清| 国产片内射在线| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 男女之事视频高清在线观看| 久久婷婷人人爽人人干人人爱 | а√天堂www在线а√下载| 久久精品aⅴ一区二区三区四区| 欧美精品啪啪一区二区三区| 91老司机精品| 高清在线国产一区| 校园春色视频在线观看| 久久久久国产一级毛片高清牌| 国产麻豆69| 夜夜爽天天搞| 在线观看一区二区三区| 在线观看免费视频日本深夜| 欧美绝顶高潮抽搐喷水| netflix在线观看网站| 久久久久国产一级毛片高清牌| 午夜精品在线福利| 黄片大片在线免费观看| 亚洲国产欧美一区二区综合| 国产成人精品久久二区二区91| 久久中文字幕人妻熟女| 国产成人精品在线电影| 天堂动漫精品| 88av欧美| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 高清在线国产一区| 久久久久国内视频| 视频区欧美日本亚洲| 亚洲片人在线观看| 一本综合久久免费| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 中文字幕另类日韩欧美亚洲嫩草| 男女午夜视频在线观看| 999精品在线视频| 又黄又粗又硬又大视频| 久久精品亚洲精品国产色婷小说| 香蕉久久夜色| 成人永久免费在线观看视频| 美国免费a级毛片| 搡老熟女国产l中国老女人| 在线观看舔阴道视频| 久久国产亚洲av麻豆专区| 中文字幕色久视频| 搡老妇女老女人老熟妇| 99精品欧美一区二区三区四区| 乱人伦中国视频| 黄色成人免费大全| netflix在线观看网站| 最近最新中文字幕大全电影3 | 国产免费av片在线观看野外av| 欧美av亚洲av综合av国产av| 成人国产一区最新在线观看| 又黄又爽又免费观看的视频| 欧美久久黑人一区二区| bbb黄色大片| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 午夜两性在线视频| 精品福利观看| 精品久久久久久久久久免费视频| 九色国产91popny在线| 9色porny在线观看| 亚洲午夜理论影院| 一级毛片精品| 高清在线国产一区| 国内精品久久久久久久电影| 在线观看午夜福利视频| 亚洲国产精品成人综合色| 电影成人av| 久久香蕉国产精品| 国产免费av片在线观看野外av| 久久狼人影院| 精品一品国产午夜福利视频| 久久精品aⅴ一区二区三区四区| 午夜福利一区二区在线看| 一进一出好大好爽视频| 久久中文看片网| 天堂动漫精品| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 国产精品亚洲一级av第二区| 久久久久久久久免费视频了| 久久久久九九精品影院| 日韩三级视频一区二区三区| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 午夜激情av网站| 成人国产综合亚洲| 午夜日韩欧美国产| 亚洲av片天天在线观看| 成人永久免费在线观看视频| 亚洲av五月六月丁香网| 国产精品亚洲一级av第二区| 精品国产亚洲在线| 国产av在哪里看| 欧美在线黄色| 涩涩av久久男人的天堂| 亚洲av成人不卡在线观看播放网| 成人国产综合亚洲| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 级片在线观看| 法律面前人人平等表现在哪些方面| 国产单亲对白刺激| 热99re8久久精品国产| 一边摸一边抽搐一进一小说| 日本a在线网址| 大陆偷拍与自拍| 久久精品人人爽人人爽视色| 19禁男女啪啪无遮挡网站| videosex国产| videosex国产| 欧美日本中文国产一区发布| 国产黄a三级三级三级人| 亚洲成av片中文字幕在线观看| av在线播放免费不卡| 午夜福利一区二区在线看| 欧美黑人欧美精品刺激| 国产精品爽爽va在线观看网站 | 精品福利观看| 久久精品91蜜桃| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 少妇粗大呻吟视频| av天堂在线播放| 午夜影院日韩av| 精品人妻1区二区| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 在线观看一区二区三区| 日本 av在线| 亚洲国产精品sss在线观看| 日本 av在线| 一二三四社区在线视频社区8| 国产av精品麻豆| 亚洲精华国产精华精| 一级作爱视频免费观看| 成人亚洲精品av一区二区| 91老司机精品| 成人特级黄色片久久久久久久| 国产又爽黄色视频| 久久久久久大精品| 最近最新免费中文字幕在线| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 91麻豆av在线| 久久亚洲真实| av网站免费在线观看视频| 日韩三级视频一区二区三区| 日韩精品免费视频一区二区三区| 国产xxxxx性猛交| 黄色 视频免费看| 精品福利观看| 97人妻天天添夜夜摸| 一二三四在线观看免费中文在| 免费无遮挡裸体视频| 国产午夜福利久久久久久| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃| 一区福利在线观看| 黄色视频不卡| 日日干狠狠操夜夜爽| 国产av又大| 美女扒开内裤让男人捅视频| 麻豆成人av在线观看| 色播在线永久视频| 久久精品国产综合久久久| 757午夜福利合集在线观看| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 亚洲一区二区三区色噜噜| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 999久久久精品免费观看国产| 亚洲成人免费电影在线观看| 国产一级毛片七仙女欲春2 | 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 欧美国产精品va在线观看不卡| 亚洲专区国产一区二区| 999久久久精品免费观看国产| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 国产又爽黄色视频| 亚洲成av片中文字幕在线观看| 中文字幕另类日韩欧美亚洲嫩草| 电影成人av| 69精品国产乱码久久久| 精品欧美一区二区三区在线| 国产成人av激情在线播放| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| 麻豆久久精品国产亚洲av| 日本欧美视频一区| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区 | 黄色毛片三级朝国网站| 男男h啪啪无遮挡| 精品福利观看| ponron亚洲| 他把我摸到了高潮在线观看| 大陆偷拍与自拍| 亚洲一码二码三码区别大吗| 一进一出抽搐动态| 天堂影院成人在线观看| 又黄又粗又硬又大视频| 日本免费一区二区三区高清不卡 | 国内精品久久久久久久电影| 欧美一级a爱片免费观看看 | 极品教师在线免费播放| 青草久久国产| 一夜夜www| 久久久久久久久久久久大奶| 搡老妇女老女人老熟妇| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 亚洲av第一区精品v没综合| 大陆偷拍与自拍| 亚洲av电影在线进入| 亚洲性夜色夜夜综合| 欧美乱妇无乱码| 黄色片一级片一级黄色片| 亚洲第一电影网av| 欧美日本视频| 激情视频va一区二区三区| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 欧美激情极品国产一区二区三区| 日韩av在线大香蕉| 国产亚洲欧美98| 窝窝影院91人妻| 国产精品99久久99久久久不卡| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看 | 久久性视频一级片| 亚洲avbb在线观看| 757午夜福利合集在线观看| 久久人人精品亚洲av| 一区二区日韩欧美中文字幕| 日本精品一区二区三区蜜桃| 亚洲av电影在线进入| 一级片免费观看大全| 99精品久久久久人妻精品| 精品午夜福利视频在线观看一区| 成人欧美大片| 国产乱人伦免费视频| 大型黄色视频在线免费观看| 日本 av在线| 国产午夜精品久久久久久| 啪啪无遮挡十八禁网站| 精品一区二区三区四区五区乱码| 国产片内射在线| 亚洲国产精品合色在线| 久久欧美精品欧美久久欧美| 亚洲精品美女久久av网站| 在线观看午夜福利视频| 精品久久久久久成人av| 亚洲专区字幕在线| 亚洲 国产 在线| 国产成年人精品一区二区| 中亚洲国语对白在线视频| 午夜免费激情av| 亚洲人成伊人成综合网2020| 天堂影院成人在线观看| netflix在线观看网站| 亚洲精品中文字幕在线视频| 男女做爰动态图高潮gif福利片 | 欧美日韩亚洲综合一区二区三区_| 99香蕉大伊视频| 制服人妻中文乱码| 变态另类成人亚洲欧美熟女 | 精品一区二区三区四区五区乱码| 窝窝影院91人妻| 身体一侧抽搐| 亚洲男人天堂网一区| 一级,二级,三级黄色视频| 桃色一区二区三区在线观看| a在线观看视频网站| 后天国语完整版免费观看| 欧美日韩福利视频一区二区| 国产单亲对白刺激| 欧美另类亚洲清纯唯美| 久久人妻av系列| 女人爽到高潮嗷嗷叫在线视频| 一本综合久久免费| 午夜两性在线视频| 国产主播在线观看一区二区| or卡值多少钱| 一区在线观看完整版| 国产成人av激情在线播放| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 日韩欧美一区视频在线观看| 满18在线观看网站| 亚洲av电影不卡..在线观看| 欧美日韩瑟瑟在线播放| 亚洲国产精品999在线| 久久精品国产亚洲av高清一级| 精品午夜福利视频在线观看一区| 国产99久久九九免费精品| 在线观看66精品国产| 亚洲国产精品sss在线观看| 香蕉丝袜av| 日本vs欧美在线观看视频| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 九色亚洲精品在线播放| 91成人精品电影| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 久久精品91无色码中文字幕| 国产区一区二久久| 国内精品久久久久精免费| 亚洲专区国产一区二区| 亚洲国产看品久久| 天天添夜夜摸| 极品人妻少妇av视频| 久久久久久久久中文| 身体一侧抽搐| 国产精品九九99| 午夜老司机福利片| 9191精品国产免费久久| 97碰自拍视频| 香蕉丝袜av| 人妻久久中文字幕网| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 淫秽高清视频在线观看| 操美女的视频在线观看| 中文字幕精品免费在线观看视频| 色在线成人网| 国产成人精品久久二区二区91| 99久久精品国产亚洲精品| 丝袜美足系列| 神马国产精品三级电影在线观看 | 女人精品久久久久毛片| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 好男人电影高清在线观看| 国产精品自产拍在线观看55亚洲| 夜夜夜夜夜久久久久| 少妇熟女aⅴ在线视频| 日本欧美视频一区| 嫩草影院精品99| 久久午夜亚洲精品久久| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 亚洲片人在线观看| 1024视频免费在线观看| 亚洲国产精品久久男人天堂| 又黄又粗又硬又大视频| 国产主播在线观看一区二区| 99riav亚洲国产免费| 国产成人av激情在线播放| 国产一级毛片七仙女欲春2 | 亚洲电影在线观看av| 国产精品免费一区二区三区在线| 91国产中文字幕| 免费观看精品视频网站| 最好的美女福利视频网| 搡老妇女老女人老熟妇| 久久草成人影院| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 在线观看免费视频网站a站| 在线观看午夜福利视频| 久久国产精品人妻蜜桃| 亚洲五月色婷婷综合| 亚洲男人天堂网一区| 在线观看日韩欧美| 波多野结衣巨乳人妻| 亚洲成人精品中文字幕电影| 夜夜爽天天搞| 国产精品一区二区免费欧美| 午夜福利高清视频| 性色av乱码一区二区三区2| 亚洲男人的天堂狠狠| 国产精品亚洲一级av第二区| АⅤ资源中文在线天堂| 国产麻豆69| 日韩国内少妇激情av| 一区二区日韩欧美中文字幕| av在线天堂中文字幕| 99香蕉大伊视频| 欧美大码av| 亚洲av五月六月丁香网| 欧美日本亚洲视频在线播放| 亚洲中文av在线| 成人手机av| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 亚洲av五月六月丁香网| 精品国产一区二区三区四区第35| 久久久久国内视频| 亚洲在线自拍视频| av天堂在线播放| 免费人成视频x8x8入口观看| 精品久久久久久久久久免费视频| 亚洲av成人不卡在线观看播放网| 黄频高清免费视频| 91大片在线观看| 91字幕亚洲| 欧美成人性av电影在线观看| 日韩欧美在线二视频| 黄色 视频免费看| 久久中文字幕一级| 国产成人av激情在线播放| 国产av在哪里看| 男女下面插进去视频免费观看| 狂野欧美激情性xxxx| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 免费高清视频大片| 国产精品亚洲av一区麻豆| 在线观看免费日韩欧美大片| 国产成人av激情在线播放| 纯流量卡能插随身wifi吗| 黑丝袜美女国产一区| 中文字幕色久视频| 国产精品99久久99久久久不卡| 宅男免费午夜| 99精品久久久久人妻精品| 精品卡一卡二卡四卡免费| 亚洲欧美日韩无卡精品| 久久亚洲真实| 淫妇啪啪啪对白视频| 97碰自拍视频| 免费人成视频x8x8入口观看| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 自线自在国产av| 香蕉丝袜av| 黄色a级毛片大全视频| 日韩精品青青久久久久久| 色播亚洲综合网| 丁香六月欧美| 在线观看一区二区三区| 国产色视频综合| netflix在线观看网站| 在线永久观看黄色视频| 久久这里只有精品19| 久久国产精品影院| 久久久久久久午夜电影| √禁漫天堂资源中文www| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 久久久久久久久久久久大奶| 国产成人免费无遮挡视频| 精品人妻在线不人妻| 欧美色欧美亚洲另类二区 | 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 久久香蕉激情| 欧美精品啪啪一区二区三区| 长腿黑丝高跟| 91麻豆av在线| 大型黄色视频在线免费观看| av网站免费在线观看视频| 一级毛片女人18水好多| 一级a爱片免费观看的视频| 成人手机av| www日本在线高清视频| 啦啦啦 在线观看视频| 高清在线国产一区| 亚洲国产精品sss在线观看| 亚洲成av人片免费观看| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 长腿黑丝高跟| 校园春色视频在线观看| 欧美日韩黄片免| 91成人精品电影| 精品免费久久久久久久清纯| 亚洲avbb在线观看| 中文亚洲av片在线观看爽| 在线免费观看的www视频| 欧美日韩福利视频一区二区| 老司机在亚洲福利影院| 欧美激情极品国产一区二区三区| 精品久久蜜臀av无| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 狠狠狠狠99中文字幕| 看免费av毛片| av在线播放免费不卡| 亚洲人成伊人成综合网2020| 亚洲熟女毛片儿| 国产成人精品在线电影| 人人澡人人妻人| av在线播放免费不卡| 久久久精品国产亚洲av高清涩受| 一级黄色大片毛片| а√天堂www在线а√下载| 高潮久久久久久久久久久不卡| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 国产精品久久久久久人妻精品电影| 久久国产亚洲av麻豆专区| 在线观看一区二区三区| 午夜老司机福利片| 日韩国内少妇激情av| 精品国产美女av久久久久小说| 99精品久久久久人妻精品| 亚洲成人免费电影在线观看| 国产高清有码在线观看视频 | 搡老熟女国产l中国老女人| 两个人免费观看高清视频| 老司机午夜十八禁免费视频| 国产视频一区二区在线看| 日韩欧美免费精品| 脱女人内裤的视频| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 免费不卡黄色视频| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 叶爱在线成人免费视频播放| 色av中文字幕| 老汉色∧v一级毛片| 日本a在线网址| 亚洲午夜理论影院| 黄色视频不卡| 欧美久久黑人一区二区| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 久久久久久亚洲精品国产蜜桃av| 午夜视频精品福利| 国产色视频综合| 亚洲欧美日韩另类电影网站| 免费人成视频x8x8入口观看| 啦啦啦韩国在线观看视频| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 久久九九热精品免费| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 国产精品av久久久久免费| 啦啦啦观看免费观看视频高清 | 99久久精品国产亚洲精品| 一区二区三区激情视频| 深夜精品福利| 女人被狂操c到高潮| 久久久久久免费高清国产稀缺| 大型av网站在线播放| 可以在线观看毛片的网站| 宅男免费午夜| 亚洲国产中文字幕在线视频| 91成人精品电影| 日韩高清综合在线| 在线观看舔阴道视频| 岛国视频午夜一区免费看| 亚洲国产中文字幕在线视频| 美女大奶头视频| 久久久久久亚洲精品国产蜜桃av| 韩国精品一区二区三区| 欧美色视频一区免费| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲| 99在线人妻在线中文字幕| 亚洲天堂国产精品一区在线| 亚洲国产精品999在线| 欧美日韩福利视频一区二区| 国产精品免费视频内射| 免费看美女性在线毛片视频| 窝窝影院91人妻| 久热这里只有精品99| 欧美丝袜亚洲另类 | 一级a爱片免费观看的视频| 老司机午夜十八禁免费视频| 午夜精品国产一区二区电影| av网站免费在线观看视频| 久久精品亚洲熟妇少妇任你| 精品久久久久久久毛片微露脸| √禁漫天堂资源中文www| 午夜影院日韩av| 精品熟女少妇八av免费久了| 中文亚洲av片在线观看爽| 久久久久久久久久久久大奶| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 午夜亚洲福利在线播放| 国产精品电影一区二区三区| 波多野结衣av一区二区av| 可以在线观看的亚洲视频| 欧美一区二区精品小视频在线| 久9热在线精品视频| 亚洲一区二区三区色噜噜| 如日韩欧美国产精品一区二区三区| 亚洲欧美激情在线| 午夜免费激情av| 在线观看免费视频日本深夜| 一级片免费观看大全| 国产精品一区二区精品视频观看| 人成视频在线观看免费观看| 亚洲色图av天堂| 久久久久久久久久久久大奶| 午夜激情av网站| 日本 欧美在线| 国产视频一区二区在线看| 这个男人来自地球电影免费观看| 亚洲中文字幕日韩| 国产精品久久视频播放| 美女国产高潮福利片在线看| 久久中文字幕人妻熟女| 亚洲中文日韩欧美视频| 国产一区二区激情短视频| 国内精品久久久久精免费| 精品乱码久久久久久99久播| 亚洲第一电影网av| 国产高清激情床上av| 亚洲av电影不卡..在线观看| 免费少妇av软件| 国产单亲对白刺激| 涩涩av久久男人的天堂| 极品人妻少妇av视频| 精品电影一区二区在线| 中文字幕人妻熟女乱码| 午夜视频精品福利| 午夜老司机福利片| 日本五十路高清| 国产成人欧美在线观看| 国产一区在线观看成人免费| 在线播放国产精品三级| 久久亚洲精品不卡| 国产aⅴ精品一区二区三区波| 黄片小视频在线播放| 国内精品久久久久精免费| 日韩三级视频一区二区三区| 麻豆一二三区av精品| 精品国产乱码久久久久久男人| 不卡av一区二区三区| 老鸭窝网址在线观看| 动漫黄色视频在线观看| 日本一区二区免费在线视频|