體外膜氧合治療足月新生兒呼吸窘迫綜合征1 例

王華偉，展世宏，孫 斌，李 炘，洪小楊

新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syn?drome，RDS）系因早產(chǎn)、窒息、宮內(nèi)感染、胎糞吸入等因素引起的原發(fā)或繼發(fā)性肺表面活性物質(zhì)（pul?monary surfactant，PS）缺乏，導致新生兒生后不久出現(xiàn)以進行性加重的呼吸困難、紫紺和呼吸衰竭為主要表現(xiàn)的肺部疾病，RDS 在足月新生兒中并不少見，嚴重威脅新生兒健康［1］。體外膜氧合（extracor?poreal membrane oxygenation，ECMO）可為嚴重低氧血癥、心肺衰竭的危重癥患者提供部分或全部生命支持，是重要的生命支持技術(shù)，尤其適用于呼吸衰竭患者的支持［2－3］。蘇州大學附屬兒童醫(yī)院應(yīng)用ECMO 成功挽救1 例經(jīng)高頻振蕩通氣及一氧化氮吸入治療無效的足月RDS 患兒，現(xiàn)將救治經(jīng)過報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患兒女，生后9 h，因“氣促呻吟伴吐沫7 h”入院?；純禾g37 周，剖宮產(chǎn)娩出，出生體重2 750 g。生后約2 h 出現(xiàn)紫紺、氣促、呻吟，SpO2約75%～80%，頭罩吸氧無緩解，紫紺漸加重，予氣管插管＋呼吸機輔助通氣后，呼吸困難無緩解，查胸部X 線示雙側(cè)氣胸，在氣管插管、呼吸機輔助呼吸下轉(zhuǎn)入本院治療。入院查體：體溫36.5℃、脈搏135 次／min、血 壓60／40 mmHg、脈 搏 氧 飽 和 度（SpO2）85%～88%、氧濃度分數(shù)（FiO2）100%，呼吸急促，吸氣三凹征，口唇及四肢末梢發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2 mm，光反射靈敏，胸廓隆起，雙肺呼吸音低，未聞及濕羅音，心率135 次／min，律齊，心音有力，心前區(qū)可及2／6 級收縮期雜音，肝右肋下2 cm 可觸及，質(zhì)軟邊銳，腸鳴音3～4 次／min，四肢涼，原始反射未完全引出。

1.1.1 輔助檢查 白細胞25.43×109／L、中性粒細胞比例83.5%、血紅蛋白157 g／L、血小板184×109／L、C 反應(yīng)蛋白1.78 mg／L；心臟彩超：右房右室大、肺動脈高壓（50 mmHg）、房間隔缺損（4.0 mm）、動脈導管未閉（直徑4.2 mm，以右向左為主的雙向分流）、左室射血分數(shù)75%；胸片：雙側(cè)氣胸（右側(cè)為甚）、縱隔氣腫考慮、腸管部分擴張；血氣分析：pH：7.08、氧 分 壓（PO2）：51 mmHg、二 氧 化 碳 分 壓（PCO2）：74 mmHg、SpO2：85%～90%。

1.1.2 入院診斷 新生兒肺炎、呼吸窘迫綜合征、氣胸、肺出血、先天性心臟病。

1.2 治療經(jīng)過 入院后予胸腔閉式引流、高頻振蕩輔助通氣（頻率11 Hz、MAP 20 cmH2O、振幅30 cmH2O、氧濃度100%）、一氧化氮持續(xù)吸入、多巴胺、米達唑侖等治療，患兒SpO2低至60%～70%，氧合指數(shù)大于40，且持續(xù)時間大于4 h，符合ECMO 治療指征［4］，考慮存在嚴重低氧血癥，于入院后24 h左右行ECMO 輔助治療。

1.2.1 ECMO 運行 Sorin 泵、Medtronic 兒童體外循環(huán)套包、右側(cè)頸內(nèi)靜脈（14 F）、頸總動脈（8 F）置管后，靜脈－動脈模式（轉(zhuǎn)速1 700 r／min、流量0.45 L／min），動態(tài)補充血制品，肝素抗凝，監(jiān)測凝血功能，維持活化凝血時間維持在180～220 s，維持部分凝血活酶時間在60～80 s，呼吸機參數(shù)初速為：FiO2：35%、頻率：16 次／min、吸氣峰壓：20 cmH2O、呼氣末正壓：5 cmH2O，并根據(jù)血氧飽和度及血氣分析調(diào)整。

1.2.2 ECMO 撤離 ECMO 運行130 h 后，SpO2維持在95%以上，血壓維持在75／50 mmHg 左右、血氣分析無異常，逐步降低ECMO 流速至完全停止后撤機。

1.3 ECMO 中并發(fā)癥管理

1.3.1 出血與凝血 ECMO 運行過程中，管路出現(xiàn)小血栓，逐步調(diào)整肝素劑量由機器運轉(zhuǎn)初始的5 U／（kg·h）至45 U／（kg·h），后置管部位出現(xiàn)滲血、血小板降至46×109／L，逐步減少肝素量、補充凝血物質(zhì)、血小板，血栓無增大、滲血好轉(zhuǎn)、顱腦超聲監(jiān)測無顱內(nèi)出血。

1.3.2 血壓波動 ECMO 運轉(zhuǎn)期間收縮壓最高達110 mmHg，予調(diào)整轉(zhuǎn)流量100～110 ml／（kg·min），加強鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛（米達唑侖、芬太尼）、肌肉松弛（阿曲庫銨）等處理，并先后予酚妥拉明、鎂劑、卡托普利、硝普納降血壓后好轉(zhuǎn)。

1.3.3 溶血 患兒出現(xiàn)少尿、茶色尿、血尿，考慮紅細胞破壞所致，予堿化尿液、降低轉(zhuǎn)速、補液等處理后尿量逐步增多、色轉(zhuǎn)清。

1.3.4 其他 ECMO 治療期間左肺不張，先后予俯臥位通氣、加強氣道管理，支氣管鏡灌洗并吸出塑性痰栓。

2 結(jié)果

患兒因呼吸困難于生后24 h 左右建立靜脈－動脈ECMO 輔助治療后SpO2維持在95%以上、血壓穩(wěn)定，ECMO 輔助治療130 h 后撤離，住院20 d 后好轉(zhuǎn)出院。3 月齡隨訪：體格指標（體重、身長、頭圍）達正常同齡兒水平、心功能正常，6 月齡隨訪腦電圖及生長發(fā)育未見異常。

3 討論

近年來，ECMO 技術(shù)在呼吸和（或）循環(huán)衰竭危重癥患者救治中的應(yīng)用越來越廣泛［5］，用于包括RDS 在內(nèi)的呼吸衰竭的支持治療時，通過實施肺保護性通氣策略從而使肺臟得到休息并最終恢復［6］。據(jù)體外生命支持組織的數(shù)據(jù)，目前接受ECMO 治療的兒童病例數(shù)高于成人，且成功率更高，尤其新生兒呼吸系統(tǒng)疾病接受支持治療的成功率可達75%以上［7］。目前我國新生兒領(lǐng)域ECMO 技術(shù)起步較晚，水平相對落后，開展單位主要集中在北京、上海、杭州、廣州等中心城市［8－9］。

本例患兒為新生兒RDS，既往認為多見于早產(chǎn)兒，近年來隨著認識的提高，發(fā)現(xiàn)足月兒RDS 并不少見，是足月新生兒需考慮的危重疾病之一［10－11］。本患兒病情危重，呈進行性加重，氧合指數(shù)高，持續(xù)時間較長，存在嚴重低氧血癥，符合ECMO 支持治療指征。目前關(guān)于新生兒ECMO 使用時機和指征，部分觀點認為應(yīng)積極內(nèi)科治療，不建議使用具有較大創(chuàng)傷的ECMO 技術(shù)，需嚴格把握使用指征；但也有部分觀點認為，若預見患兒使用ECMO 技術(shù)可降低肺損傷并明顯降低病死率，可適當放寬使用指征［12］。本患兒使用ECMO 后救治成功，也提示對于新生兒RDS 患兒，在常規(guī)手段無效時，可積極嘗試運用ECMO 輔助治療，為危重癥新生兒的救治提供相關(guān)的經(jīng)驗和思路。

出血、凝血的管理是ECMO 管理的關(guān)鍵［13］，本病例先后出現(xiàn)管路血栓、滲血等并發(fā)癥，積極處理后好轉(zhuǎn)。Dalton 等［14］對514 例接受ECMO 治療的兒童進行研究，通過統(tǒng)計患者一般資料、抗凝、疾病種類、主機類型、出血、血栓和預后等，發(fā)現(xiàn)70.2%的患兒有出血表現(xiàn)，其中16%為顱內(nèi)出血，而12.8%的患者發(fā)生血栓，后期約31.1%需更換管路、56.6%需輸血、42.2%需輸血2 次及以上，出凝血的異常是導致死亡的獨立危險因素之一。本患兒ECMO 轉(zhuǎn)流期間出現(xiàn)茶色尿、少尿，考慮為ECMO 機器轉(zhuǎn)流所致的紅細胞破壞，也是導致腎功能障礙、高膽紅素、貧血的主要原因。Jenks 等［15］通過分析236 例接受ECMO 治療的嬰幼兒，發(fā)現(xiàn)離心泵轉(zhuǎn)速越快、血細胞所受壓力越高，溶血風險越大。也提示維持合理流量的同時，盡量采取相對低的轉(zhuǎn)速。

本例患兒起病兇險，生后不久出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥，后進行性加重，雖給予高頻呼吸機、一氧化氮吸入等治療，但呼吸、循環(huán)衰竭仍未避免，經(jīng)積極使用ECMO 輔助支持治療，治療時間長達130 h 后好轉(zhuǎn)出院。在ECMO 運轉(zhuǎn)期間，需密切注意出血、凝血障礙、感染、臟器衰竭等并發(fā)癥，積極監(jiān)測與處理，本患兒經(jīng)積極治療后無顱內(nèi)出血、嚴重感染、近期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等，最終救治成功，順利出院。