中醫(yī)藥治療原發(fā)免疫性血小板減少癥免疫細胞調節(jié)作用的研究進展

李曉靖 鮑計章 朱文偉 邵雅聰 汪 凱 李捷凱 周永明

原發(fā)免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocytopenia,ITP)是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，其特征多以免疫介導的血小板破壞增多與血小板生成減少為主。其臨床表現(xiàn)主要為無癥狀血小板減少或輕度的皮膚和黏膜出血，或更為嚴重、危及生命的胃腸道、顱內出血[1]。ITP的發(fā)生率兒童約占(1.9～6.4)人/(10萬人·年),成人約占(3.3～3.9)人/(10萬人·年)，并且呈逐年增長趨勢[2]。ITP的發(fā)病機制較為復雜，多涉及體液免疫和細胞免疫方面，其中T淋巴細胞、B淋巴細胞等免疫細胞異常為ITP的主要發(fā)病機制。目前，西醫(yī)療法包括糖皮質激素、靜脈注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin,IVIg)、利妥昔單抗、免疫抑制劑以及脾切除等，雖然在臨床上取得了一定的療效，部分患者病情得到緩解，但仍然存在病情反復、患者耐受性差、不良反應嚴重及價格昂貴等問題，而中醫(yī)藥治療ITP具有良好的療效，且不良反應較小，顯示出較為獨特的優(yōu)勢。本文就近年來中醫(yī)藥治療ITP免疫細胞調節(jié)作用機制的研究進展綜述如下。

一、T淋巴細胞調節(jié)

T淋巴細胞在免疫系統(tǒng)方面具有重要的調節(jié)作用，其活性的失調和細胞因子異常是許多包括ITP在內的自身免疫疾病發(fā)生的主要因素[3]。T淋巴細胞免疫失耐受亦成為ITP患者血小板破壞的重要病理因素。同時依據(jù)表面分化抗原表達差異，T淋巴細胞可以劃分為CD4+T與CD8+T淋巴細胞兩大主要亞群，其中CD4+T淋巴細胞又分為輔助性、調節(jié)性、抑制性T淋巴細胞，而輔助性T細胞又因其主要分泌的細胞因子差異，分為Th1、Th2、Th17等。

1.輔助性T細胞：輔助性T細胞多為CD4+T淋巴細胞，其中Th17細胞是一種近年來發(fā)現(xiàn)的新型CD4+T細胞，由初始T細胞在TGF-β與IL-6的共同作用下分化而成，受特異性轉錄因子RORγt的調控，分泌IL-17、IL-21以及IL-22等促炎性細胞因子。Th17是適應性免疫應答中促炎性細胞因子的標志，能夠調節(jié)炎癥、感染等相關疾病，在自身免疫中發(fā)揮關鍵的作用[4]。Th17與Treg細胞間互相影響和彼此制約，二者共同調節(jié)機體的免疫反應，Th17/Treg細胞免疫平衡對維持免疫環(huán)境穩(wěn)態(tài)發(fā)揮必不可少的作用。Th1細胞分泌IL-2、IFN-γ、TNF-α、TNF-β炎性細胞因子，而Th2細胞分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13等相關的抑炎性細胞因子，兩者可共同協(xié)作，維持機體免疫穩(wěn)態(tài)，兩者若失去平衡，則導致ITP發(fā)病[5，6]。最近研究發(fā)現(xiàn)，Th22細胞是不同于Th1、Th2及Th17細胞的新型CD4+Th細胞亞群，其以分泌IL-22為主。相關研究發(fā)現(xiàn)，ITP患者Th22及血漿內的IL-22水平升高。

Yang等[7]研究益氣通陽湯(由太子參、白芍、鎖陽、仙靈脾、萆薢等藥組成)對慢性ITP患者T淋巴細胞的影響，于其中的研究結果發(fā)現(xiàn)益氣通陽湯可降低患者Th1、Th17細胞數(shù)量以及Th1/Th2、Th17/Treg的比值，提升Treg細胞表達，有效地調節(jié)了Th1/Th2和Th17/Treg之間的比例，較好地改善患者癥狀。Guo等[8]研究發(fā)現(xiàn)，白藜蘆醇可顯著下調IL-17A和IL-22的產生，然而上調IL-10的分泌及Foxp3表達，在抑制Th17的分化同時促進Treg分化，進而調節(jié)ITP中Th17/Treg失衡，從而緩解患者病情，改善了病癥。權學蓮等[9]運用大菟絲子飲加減聯(lián)合西藥對ITP進行干預治療，探討中藥治療可能的作用機理，結果發(fā)現(xiàn)大菟絲子飲與激素共同用藥可以使血小板計數(shù)增加，有效降低血小板相關抗體，改善患者機體免疫功能，其作用機制可能與降低IL-2、IL-2/IL-4細胞因子以及CD8+T細胞水平，提升IL-4、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+T細胞水平關系密切。

王明鏡等[10]應用中藥益氣攝血方治療氣不攝血證ITP患者，在進行對照、隨機、雙盲研究后，結果進一步證明氣不攝血證ITP患者經過藥物治療后，血小板水平及激素撤減比例均有明顯增加的趨勢，出血程度顯著降低，疲勞程度、體力狀態(tài)評分顯著提升(P<0.05)，并且Th1、Th17免疫細胞的表達水平明顯下降(P<0.05)，轉錄因子GATA-3及RORγt的mRNA表達水平表現(xiàn)出升高的趨勢(P<0.05)。結果顯示，益氣攝血方可有助于增加血小板計數(shù)、改善出血程度、減少激素藥物使用、緩解機體疲勞狀態(tài)，其作用機制可能與對機體炎性反應的抑制有關聯(lián)。李琦等[11]以臨床觀察研究的方式應用益氣養(yǎng)血活血方聯(lián)合西藥治療難治性ITP，探究其中的作用機制，結果發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)血活血方與西藥長春地辛共同治療，可很好地改善患者諸多癥狀和增高血小板水平，減低IL-17、IL-21的數(shù)量表達，提升治療效果，更好地降低復發(fā)率。

2.調節(jié)性T細胞：調節(jié)性T細胞(Treg)由初始T細胞在各種細胞因子及微環(huán)境誘導中轉化而成，降低機體對免疫應答的敏感度而提高機體的免疫耐受。Tregs通過分泌IL-10、TGF-b、IL-35等抑炎性細胞因子，發(fā)揮免疫抑制作用，并受Foxp3轉錄因子的主要調控，維持免疫耐受、防治自身免疫病和超敏反應以及調控抗感染免疫及腫瘤發(fā)生。Tregs能夠抑制細胞介導的(CD8+T細胞)以及抗體介導的(CD19+B細胞)反應，在自我免疫耐受中發(fā)揮重要作用。在ITP患者中，T細胞凋亡明顯減少，并表現(xiàn)出克隆擴增以及出現(xiàn)細胞因子失衡等異常，從而導致Treg的數(shù)量減少和功能障礙。

Zhao等[12]針對靛玉紅基于PD1/PTEN/AKT信號通路對ITP內CD4+T細胞穩(wěn)態(tài)的相關調節(jié)機制進行研究，結果發(fā)現(xiàn)中藥靛玉紅可以明顯提升Treg的數(shù)量，同時以劑量依賴的方式增強其對效應T細胞的活化功能的影響，并可恢復CD4+上的PD1與PTEN的表達，以上研究可明確提示靛玉紅可通過PD1/PTEN/AKT信號通路調節(jié)CD4+T細胞，增加了Treg的數(shù)量，減低自身免疫，協(xié)調體內免疫穩(wěn)態(tài)，進而改善血小板減少癥狀，更好、更有效地治療ITP。郭曉等[13]通過健脾止血湯聯(lián)合HD-DXM治療CITP的臨床研究，經過分組治療后發(fā)現(xiàn)，觀察組(健脾止血湯聯(lián)合短程HD-DXM)治愈率、好轉率均高于對照組(HD-DXM單純西藥)(P<0.05)；復發(fā)率觀察組顯著低于對照組(P<0.01)；并且治療后兩組患者體內Treg(CD4+CD25+CD127-)、Th(CD3+CD4+)的表達明顯升高,Tc(CD3+、CD8+)顯著下降，IL-10、CTLA-4、TGF-β1、TPO表達水平均明顯升高。由此說明健脾止血湯聯(lián)合短程HD-DXM治療方案可通過調節(jié)免疫細胞及相關細胞因子水平而改善機體免疫功能，糾正免疫功能紊亂，提升血小板數(shù)量，緩解ITP患者的臨床癥狀。

朱小勤等[14]觀察紫癜合劑對ITP患者Treg、Th17細胞及其相關轉錄因子表達的影響，結果表明經紫癜合劑中藥治療后ITP患者的Treg細胞表達及Treg/Th17比值較治療前呈現(xiàn)出了明顯升高的狀態(tài)(P<0.05)，F(xiàn)oxp3 mRNA表達及其與RORγt比值較治療前明顯上升(P<0.05)。因此提示紫癜合劑在提升ITP患者的血小板計數(shù)、改善出血癥狀以及生活質量方面呈現(xiàn)出明顯的療效，其機制可能與體內Treg/Th17失衡的免疫狀態(tài)的調節(jié)相關。胡璉等[15]通過抗小鼠血小板血清(APS)建立ITP模型小鼠，同時觀察益氣養(yǎng)陰涼血方對ITP模型小鼠Treg的作用，研究可能的病理機制，發(fā)現(xiàn)中藥干預治療后，ITP模型小鼠外周血CD4+CD25+Treg細胞所占比例上升。由此可得出，在ITP中，益氣養(yǎng)陰涼血方可以減少血小板過度破壞，其關鍵作用機制可能與上調CD4+CD25+Treg細胞表達有關。

3.細胞毒性T細胞：細胞毒性T細胞多為CD8+T細胞，是細胞免疫應答的關鍵效應細胞，可特異性的殺傷靶細胞，在腫瘤免疫、抗病毒感染中發(fā)揮重要作用。CD8+T細胞主要是通過T細胞介導的細胞毒作用使抗體包被的血小板直接破壞，或者抑制巨核細胞凋亡，導致血小板數(shù)量減少。研究表明，CD8+T細胞可誘導ITP病患者肝臟中血小板的去分析和清除，使血小板數(shù)量減少[16]。

曾惠等[17]觀察犀角地黃湯加味治療ITP的療效及對T淋巴細胞水平的影響，結果發(fā)現(xiàn)中藥治療后，ITP患者體內CD8+水平明顯降低，CD3+、CD4+水平明顯升高。此研究結果提示犀角地黃湯加味對ITP具有很好的療效，能緩解患者的不適癥狀，其與調控患者T細胞的作用機制密切相關。龍潺等[18]采用苦參堿聯(lián)合潑尼松治療ITP，運用隨機數(shù)字表法將ITP患者78例隨機分為38例對照組(潑尼松)和40例觀察組(對照組基礎上加用苦參堿注射液)，經過治療后發(fā)現(xiàn)，相較于治療前兩組CD3、CD4及CD4/CD8均上調(P均<0.05)，且觀察組明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)，而兩組CD8細胞所占比值顯著減低(P<0.05)。結果提示苦參堿結合潑尼松治療ITP所取得的效果較單純西藥治療更顯著，能夠提升血小板數(shù)量，調整T淋巴細胞水平，增強機體免疫功能，安全性較高。

王濤等[19]研究三七健脾益氣湯對氣陰兩虛型慢性ITP患者T細胞亞群的影響，將38例對照組進行標準激素治療，而治療組在對照組基礎上給予三七健脾益氣湯，結果發(fā)現(xiàn)兩組患者CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+均有顯著改善(P<0.05)，治療組效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。由此表明，三七健脾益氣湯通過對慢性ITP氣陰兩虛型患者體內T淋巴細胞亞群進行調節(jié)，進而發(fā)揮治療ITP功用。與此同時，王海燕等[20]觀察通脈止血方對兒童ITP T淋巴細胞亞群的影響，將80例患兒隨機分為對照組(潑尼松)和治療組(潑尼松聯(lián)合通脈止血方)，治療后發(fā)現(xiàn)，治療組與對照組比較，CD3+、CD4+均明顯升高，而CD8+則明顯下降(P<0.05)，表明通脈止血方能夠通過使T淋巴細胞亞群恢復正常，調整體液免疫與細胞免疫功能，進而改善ITP癥狀。程緯民等[21]研究地黃止血方對ITP患者T細胞免疫功能的影響，發(fā)現(xiàn)中藥地黃止血方在提高ITP患者的產板巨核細胞以及血小板數(shù)量方面效果尤其顯著，并且使CD3+、CD4+水平得到明顯提升，CD8+水平減低明顯，療效較對照組更佳(P<0.05)，提示地黃止血方治療ITP具有良好的療效，其機制可能與改善紊亂的T淋巴細胞免疫功能有關。

二、B淋巴細胞調節(jié)

B淋巴細胞與自身抗體的產生密切相關，通過分泌相應的細胞因子參與協(xié)同刺激，發(fā)揮維持人體免疫機能平衡的重要作用。B淋巴細胞異常導致自身反應性抗體的產生，引發(fā)機體脾臟和肝臟中的血小板破壞以及巨核細胞生成缺陷，致使ITP發(fā)病。調節(jié)性B細胞(Breg)有較強的免疫調節(jié)功能，能夠發(fā)揮細胞免疫反應和炎癥抑制作用，維持機體免疫耐受。而CD+19CD+27與CD+19CD-27為B淋巴細胞的兩個重要細胞亞群，其表達可用來觀察體液免疫變化情況。研究者發(fā)現(xiàn)，新診斷ITP患者CD19+CD27+的記憶B細胞數(shù)量高于正常對照組[22]。有研究表明，ITP患者B淋巴細胞(CD+19)的表達較正常人明顯增高。在特異性免疫系統(tǒng)中，CD40、CD40L為共刺激分子，在體液免疫及細胞免疫中發(fā)揮重要的作用，現(xiàn)普遍認為T淋巴細胞表達CD40L由T細胞 (抗原) 受體(T cell receptor，TCR)介導并依賴Ca2+，可引起誘導B淋巴細胞表達B7分子等進一步改變，能夠使刺激B淋巴細胞活化的抗原閾值降低，在B淋巴細胞生長、分化中起著關鍵的作用[23]。CD40L的過度表達可以促進自身反應性T細胞、B細胞的活化，使自身血小板抗體的產生增多，使血小板過多破壞，導致ITP發(fā)生。

王明鏡等[24]研究發(fā)現(xiàn)，與健康對照組比較，氣不攝血證ITP患者體內Breg細胞表達水平下降，并且研究表明，氣不攝血證ITP患者Breg細胞表達水平與氣不攝血證程度呈負相關(P<0.05)，提示應用具有益氣攝血功效的中藥方劑治療可增加氣虛證ITP患者體內Breg數(shù)量。吳玉霞等[25]對健脾益氣攝血顆粒治療脾氣虛型CITP的淋巴細胞亞群的影響進行研究，將40例患者隨機分為治療組(健脾益氣攝血聯(lián)合潑尼松)、對照組(單用西藥潑尼松)，通過運用流式細胞儀檢測CD+19CD+27及CD+19CD-27 B淋巴細胞表達及T淋巴細胞亞群，結果發(fā)現(xiàn)兩組B淋巴細胞表達、血清CD4百分率均有降低，治療組較對照組療效更加顯著(P<0.05)。由此表明，健脾益氣攝血顆粒能改善脾氣虛型CITP患者的中醫(yī)證候，提升臨床療效，改善癥狀，在機體免疫方面發(fā)揮著關鍵的調節(jié)作用，其作用機制可能與調節(jié)相應的B淋巴細胞、T淋巴細胞亞群表達密切相關。此外，徐祖瓊等[26]應用腫節(jié)風聯(lián)合低量潑尼松治療ITP，進一步探究其作用機制，檢測治療前和治療3個月后淋巴細胞群、CD19+、CD3+、CD3-CD16+56+、CD3+CD4-CD8+、CD3+CD4+CD8-水平，結果發(fā)現(xiàn)治療后患者CD19+、CD3+CD4-CD8+水平降低，CD3+、CD3+CD4+CD8-、CD3-CD16+56+明顯升高，其療效明顯優(yōu)于單藥潑尼松(P<0.05)。表明腫節(jié)風聯(lián)合西藥治療ITP，能顯著提升血小板計數(shù)，有效緩解瘀斑、出血等諸多癥狀，且毒性不良反應小，臨床用藥安全可靠，其機制可能與調節(jié)淋巴細胞亞群水平有關。另外，張旻昱等[27]用APS法建立ITP模型大鼠，研究涼血散血方治療ITP模型大鼠的作用機制，通過ELISA法檢測大鼠外周血CD40L的變化水平，并檢測血小板數(shù)值，結果發(fā)現(xiàn)涼血散血方顯著降低CD40L水平，提升血小板計數(shù)，提示其可能通過下調CD40L的過度表達，抑制ITP大鼠特異性免疫應答，減低自身反應性B細胞、T細胞的活化水平，進而降低血小板抗體，使血小板破壞減少，起到治療ITP作用。

三、展 望

綜上所述，T淋巴細胞、B淋巴細胞活性的失調和細胞因子異常是ITP的主要發(fā)病機制。免疫細胞及細胞因子異常，機體免疫失耐受，自身抗血小板抗體的產生增多，使血小板破壞增多，致使ITP發(fā)病。調節(jié)異常的T淋巴細胞、B淋巴細胞及其相關細胞因子在ITP的治療過程中具有異常重要的作用。中醫(yī)藥通過調控輔助性T細胞、調節(jié)性T細胞、細胞毒性T細胞以及B淋巴細胞等免疫細胞，調節(jié)其相關促炎、炎性細胞因子，降低血小板相關抗體，減少血小板破壞，減輕出血程度，提升血小板計數(shù)，緩解患者癥狀，減少激素使用，改善機體免疫功能，在治療ITP方面發(fā)揮了重要作用。目前有關中醫(yī)藥治療ITP的作用機制研究主要集中于T淋巴細胞、B淋巴細胞免疫細胞方面，對于其他免疫細胞如巨噬細胞、樹突狀細胞、自然殺傷細胞、髓源性抑制細胞等研究相對較少，其作用機制尚未十分明確，有待于進一步研究。