神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染合理應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)展*

周帆，宋健，余愛(ài)榮

(中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院1.臨床藥學(xué)科；2.神經(jīng)外科，武漢 430070)

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，雖然術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物、規(guī)范手術(shù)操作等措施可降低其發(fā)生率，但由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵襲性操作及植入物的增多，神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率仍有1.4%～9.5%[1]。神經(jīng)外科術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染可以導(dǎo)致臨床結(jié)局不佳、死亡率明顯升高[2]，因此感染的早期識(shí)別及治療至關(guān)重要。但腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性率低、血腦屏障影響藥物的穿透力及耐藥陰性菌感染率增加，均導(dǎo)致顱內(nèi)感染的治療難度增大[3-4]。顱內(nèi)感染主要包括腦膜炎、腦炎、腦膿腫等，一旦診斷明確，抗菌藥物的及時(shí)、合理的應(yīng)用是其治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外指南、專(zhuān)家共識(shí)及近年來(lái)相關(guān)研究，綜述神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的病原菌變化趨勢(shì)、經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物、目標(biāo)性治療、抗菌藥物療程等研究進(jìn)展，以期為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素

《中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者感染診治專(zhuān)家共識(shí)(2017)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《共識(shí)》)指出[5]，手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)(>4 h)、高齡、近期免疫抑制劑治療或化療、使用大劑量糖皮質(zhì)激素、血糖控制不佳、開(kāi)放性顱腦損傷、術(shù)中出血量大、腦脊液漏(鼻漏、耳漏、傷口漏等)、腦室或腰大池引流管留置超72 h，均可導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率上升。部分研究顯示[6-8]，腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血、術(shù)中開(kāi)放乳突氣房、導(dǎo)管沖洗、多次手術(shù)，也是術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。另外，神經(jīng)外科手術(shù)過(guò)程中內(nèi)鏡、顯微技術(shù)的廣泛應(yīng)用，在減小手術(shù)范圍及創(chuàng)傷的情況下，如消毒及操作不規(guī)范，也可能使術(shù)后顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。

2 神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床表現(xiàn)與診斷

《2017年美國(guó)感染病協(xié)會(huì)(infectious diseases society of america，IDSA)臨床實(shí)踐指南：醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《IDSA指南》)指出，神經(jīng)外科手術(shù)后顱內(nèi)感染患者可出現(xiàn)新發(fā)的頭痛、發(fā)熱、癲發(fā)作、意識(shí)改變，體檢可見(jiàn)腦膜刺激征；腦室分流術(shù)后感染患者可以只有輕微癥狀或無(wú)癥狀，因?yàn)槭芨腥镜哪X室和腦膜常不相通，可不出現(xiàn)腦膜刺激征。如分流管因感染而阻塞導(dǎo)致分流失敗[10]，可出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、神志改變等顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)。部分患者僅有分流管遠(yuǎn)端感染的相關(guān)癥狀，如腹膜炎及腹膜內(nèi)大量局限性積液，或管路走行部位的皮膚出現(xiàn)紅腫或壓痛等軟組織感染表現(xiàn)[11]。除以上癥狀、體征以外，還需結(jié)合血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、頭顱影像學(xué)等檢查，以及腦脊液生化及常規(guī)結(jié)果提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及多核細(xì)胞比例異常增多、糖減低(或低于血清葡萄糖的60%)，腦脊液乳酸、降鈣素原升高[12-13]，單次或多次腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果，可以診斷為顱內(nèi)感染。腦膿腫如在膿腫被成纖維細(xì)胞及膠質(zhì)細(xì)胞等成分包裹完全的情況下，腦脊液生化及常規(guī)結(jié)果可以基本正常，行頭顱增強(qiáng)CT或MRI等檢查可見(jiàn)低密度病灶周?chē)协h(huán)形強(qiáng)化影可幫助診斷。

雖然國(guó)內(nèi)《共識(shí)》及《IDSA指南》中均提出了診斷標(biāo)準(zhǔn)，但神經(jīng)外科術(shù)后引起發(fā)熱的原因多，且術(shù)后較多患者處于昏迷狀態(tài)，不利于觀察癥狀及體征變化。另外，腦外傷、腦出血及手術(shù)導(dǎo)致的血性腦脊液(cerebrospinal fluid，CSF)可以影響腦脊液生化、常規(guī)檢查的結(jié)果，且刺激蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)致腦膜刺激征陽(yáng)性，如同時(shí)合并感染，早期較難鑒別。文獻(xiàn)[14-15]提出，當(dāng)腦脊液混有血液的情況下，可使用公式校正白細(xì)胞數(shù)來(lái)判斷是否感染：嬰兒的校正系數(shù)為1000：1(即在CSF中每1000 紅細(xì)胞從CSF 白細(xì)胞計(jì)數(shù)中減去1)，成人的校正系數(shù)為(500～1000)：1，計(jì)算后可減少CSF白細(xì)胞的假性升高，但仍需更多的研究來(lái)證實(shí)這些觀點(diǎn)。

國(guó)內(nèi)外指南均把腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果作為診斷顱內(nèi)感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但顱腦手術(shù)常預(yù)防使用抗菌藥物，因此腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性率較低[16]，導(dǎo)致診斷術(shù)后顱內(nèi)感染的難度進(jìn)一步增加。研究資料顯示[17]，抗菌藥物的使用對(duì)宏基因測(cè)序(metagenomics next generation sequencing，mNGS)影響遠(yuǎn)小于培養(yǎng)，mNGS總體上具有比腦脊液培養(yǎng)更高的檢測(cè)率[18]，可結(jié)合mNGS結(jié)果明確診斷。

3 神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的病原菌

神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的致病菌中，以革蘭陽(yáng)性(G+)菌為主的凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌多見(jiàn)[19]，其中耐甲氧西林金黃色葡萄菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin resistant coagulase-negative staphylococci，MRCNS)檢出率較高[20]。這些致病菌為皮膚定植菌，術(shù)中或術(shù)后可遷移到傷口及周?chē)慕M織[21]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，G+菌致顱內(nèi)感染的患者鼻部MRSA PCR篩查陽(yáng)性的比例更高，且在鼻部MRSA篩查陽(yáng)性的患者中，約40%在后期被診斷為MRSA導(dǎo)致的顱內(nèi)感染[22]。近幾年，鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性(G-)菌感染有上升趨勢(shì)[23-24]，由于這兩種細(xì)菌主要與醫(yī)院獲得性感染有關(guān)，因此推測(cè)神經(jīng)外科術(shù)后G-菌致顱內(nèi)感染與醫(yī)源性感染密切相關(guān)[25-26]。KORINEK等[27]研究認(rèn)為，預(yù)防神經(jīng)外科術(shù)后感染給予主要針對(duì)G+菌的抗菌藥物后，術(shù)后顱內(nèi)感染致病菌為G-菌的可能性升高。最近的一項(xiàng)研究表明[28]，G-菌致顱內(nèi)感染的死亡率高于G+菌，這可能與耐藥G-菌致顱內(nèi)感染的治療難度較大有關(guān)。

4 抗菌藥物在神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的合理使用

4.1藥物治療原則 使用抗菌藥物可導(dǎo)致病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性率下降，因此在給予抗菌藥物前，應(yīng)送檢腦脊液培養(yǎng)、涂片，以及血培養(yǎng)等病原學(xué)檢查。另外，因?yàn)槟X脊液中缺乏對(duì)病原體有吞噬作用的抗體和補(bǔ)體，導(dǎo)致細(xì)菌繁殖快，早期的觀點(diǎn)[29]認(rèn)為應(yīng)首選易透過(guò)血腦屏障的殺菌藥物治療。然而SIPHAI等[30]研究認(rèn)為，某些能高效透過(guò)血腦屏障的抑菌藥如利奈唑胺的透腦率可高達(dá)71.0%，不但可以明顯改善耐藥G+菌致顱內(nèi)感染的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，且其治療效果不低于甚至優(yōu)于萬(wàn)古霉素。由于大部分抗菌藥物較難透過(guò)血腦屏障，且神經(jīng)外科術(shù)后患者大多存在高齡、意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床、胃腸道功能減弱等情況，導(dǎo)致口服藥物的生物利用度降低，應(yīng)盡量避免給予口服抗菌藥物治療顱內(nèi)感染[31]，建議靜脈給藥治療以達(dá)到最大的生物利用度，有利于腦脊液中藥物濃度達(dá)到治療窗。在治療有效的情況下，腦膜炎癥減輕可導(dǎo)致血腦屏障通透性減低，透過(guò)血腦屏障的藥量較前減少，因此病情好轉(zhuǎn)時(shí)抗菌藥物不建議立即減量。

4.2抗菌藥物的血腦屏障通透性 血腦屏障對(duì)于物質(zhì)的通透具有選擇性，并能維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定。但由于有血腦屏障的存在，選用抗菌藥物治療顱內(nèi)感染時(shí)，除考慮藥物的抗菌譜及檢出病原體的敏感性等因素外，還應(yīng)選擇能夠較好透過(guò)血腦屏障，使腦脊液濃度可以達(dá)到最低抑菌濃度的藥物。一般來(lái)說(shuō)，小分子、親脂性的藥物相對(duì)容易通過(guò)血腦屏障[29]，例如氯霉素、利奈唑胺、甲硝唑等，其腦脊液濃度可以達(dá)到血藥濃度的45%～89%[32]。當(dāng)存在炎癥的情況下，血腦屏障的通透性會(huì)增加[33]，部分藥物可以透過(guò)血腦屏障達(dá)到有效濃度，如頭孢曲松、頭孢他啶、美羅培南、氨曲南、萬(wàn)古霉素等；也有些藥物難以透過(guò)血腦屏障，如頭孢唑林、阿奇霉素、多粘菌素、替加環(huán)素等。

4.3經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療藥物的選擇 由于腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性率偏低[34]，且腦脊液培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)時(shí)間較長(zhǎng)，因此及時(shí)、正確的經(jīng)驗(yàn)性治療是十分重要的。國(guó)外指南及國(guó)內(nèi)專(zhuān)家共識(shí)推薦的經(jīng)驗(yàn)性治療方案比較相似，但仍存在一定的區(qū)別。在國(guó)內(nèi)的《共識(shí)》中指出[5]，對(duì)于細(xì)菌耐藥低風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦使用苯唑西林(2 g，靜脈滴注，每日4次)聯(lián)合第三代或第四代頭孢菌素；細(xì)菌耐藥高風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦使用萬(wàn)古霉素(15～20 mg·kg-1，靜脈滴注，每日2或3次)聯(lián)合第三代或第四代頭孢菌素或美羅培南(2 g，靜脈滴注，每日3次)，備選方案可將萬(wàn)古霉素更換為去甲萬(wàn)古霉素(0.8 g，靜脈滴注，每日2次)、利奈唑胺(0.6 g，靜脈滴注，每日2次)。對(duì)頭孢菌素類(lèi)藥物過(guò)敏或有美羅培南使用禁忌的患者，可選用氨曲南(2 g，靜脈滴注，每日3或4次)、環(huán)丙沙星(0.4 g，靜脈滴注，每日2或3次)?！禝DSA指南》[11]中初始推薦經(jīng)驗(yàn)性給予萬(wàn)古霉素聯(lián)合抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物(如頭孢他啶、頭孢吡肟或美羅培南)，備選方案與國(guó)內(nèi)的專(zhuān)家共識(shí)推薦類(lèi)似。與國(guó)內(nèi)專(zhuān)家共識(shí)比較，美國(guó)《IDSA指南》初始選擇更加強(qiáng)調(diào)對(duì)耐藥G+菌(如MRSA、MRCNS等)和假單胞菌屬(如銅綠假單胞菌)的覆蓋，可能與腦脊液標(biāo)本檢出陽(yáng)性菌中MRSA，以及陰性菌中銅綠假單胞菌檢出率相對(duì)偏高有關(guān)[22]。另外，針對(duì)創(chuàng)傷伴顱底骨折、腦脊液漏后繼發(fā)顱內(nèi)感染的患者，《熱病》推薦[32]選擇覆蓋肺炎球菌、流感嗜血桿菌、化膿鏈球菌等可能致病菌的治療方案—萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢曲松(2 g，靜脈滴注，每12 h1次)或頭孢噻肟(2 g，靜脈滴注，每6 h1次)抗感染治療。

根據(jù)CHINET網(wǎng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示[35]，在我國(guó)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)腦脊液標(biāo)本的檢出菌中，MRSA占金黃色葡萄球菌67.6%，MRCNS占凝固酶陰性葡萄球菌69.7%，銅綠假單胞菌的檢出率占總檢出菌4.1%。因此，需重視耐甲氧西林的葡萄球菌以及銅綠假單胞菌導(dǎo)致的顱內(nèi)感染，如果初始經(jīng)驗(yàn)性治療方案選用國(guó)內(nèi)《共識(shí)》推薦的初始治療方案—苯唑西林聯(lián)合第三代頭孢中的頭孢曲松或頭孢噻肟，用藥后需密切觀察療效，并根據(jù)后期回報(bào)的腦脊液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗感染治療方案。

4.4目標(biāo)性抗感染治療藥物的選擇 一旦獲得了腦脊液病原菌的結(jié)果，應(yīng)首先判斷檢出菌是否為致病菌，再?zèng)Q定是否進(jìn)行針對(duì)性治療。如致病菌為對(duì)甲氧西林敏感的葡萄球菌，應(yīng)選用苯唑西林或萘夫西林；如患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物無(wú)法耐受或嚴(yán)重過(guò)敏，可予以脫敏處置，或選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素作為替代治療。 《IDSA指南》[11]推薦，針對(duì)甲氧西林耐藥的葡萄球菌，應(yīng)選擇循證證據(jù)充分的萬(wàn)古霉素；對(duì)于不能使用萬(wàn)古霉素(如嚴(yán)重腎功能不全、萬(wàn)古霉素過(guò)敏患者)，或萬(wàn)古霉素最低抑菌濃度≥1 μg·mL-1等情況，可選擇利奈唑胺、達(dá)托霉素(6～10 mg·kg-1，靜脈滴注，每天1次)等藥物作為替代治療。上述幾種藥物中，達(dá)托霉素的說(shuō)明書(shū)無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)感染的適應(yīng)證，如需使用，應(yīng)按照超說(shuō)明書(shū)用藥管理。致病菌為除銅綠假單胞菌以外的G-菌，如藥敏結(jié)果提示敏感，可選用頭孢噻肟、頭孢曲松等第三代頭孢菌素。而針對(duì)產(chǎn)ESBLs腸桿菌導(dǎo)致的顱內(nèi)感染，建議選用美羅培南。腦脊液檢出銅綠假單胞菌，可選用頭孢他啶(2 g，靜脈滴注，每天3次)、頭孢吡肟(2 g，靜脈滴注，每天3次)、美羅培南。如患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物過(guò)敏，可選用氨曲南、環(huán)丙沙星作為替代治療。

泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致的顱內(nèi)感染有著很高的死亡率[36]，指南和專(zhuān)家共識(shí)均推薦以多粘菌素(負(fù)荷量2.5 mg·kg-1，維持量 1.5 mg·kg-1，靜脈滴注，每天2次)聯(lián)合腦室內(nèi)給藥為基礎(chǔ)的給藥方案。然而多粘菌素的神經(jīng)毒性、急性腎功能不全等不良反應(yīng)發(fā)生率較高[37]，可能導(dǎo)致治療的中斷或失敗。目前部分病例報(bào)道提示可使用替加環(huán)素(靜脈給藥聯(lián)合腦室給藥)作為泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌顱內(nèi)感染的替代治療[38-39]，但國(guó)家衛(wèi)健委2018年發(fā)布的《替加環(huán)素臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則》[40]中，替加環(huán)素應(yīng)用于耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌及腸桿菌感染的適應(yīng)證中不包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。因此如明確為泛耐藥G-菌致顱內(nèi)感染，應(yīng)首選多粘菌素(靜脈聯(lián)合腦室給藥)為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥。對(duì)于泛耐藥銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌致顱內(nèi)感染的治療，如無(wú)法耐受多粘菌素，可考慮選擇頭孢他啶阿維巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥[41-42]。另外，延長(zhǎng)美羅培南滴注時(shí)間(>3 h)對(duì)于治療耐藥G-菌致顱內(nèi)感染可能有意義[43]，但仍需進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)。對(duì)于念珠菌導(dǎo)致的顱內(nèi)感染，首選藥物為兩性霉素B脂質(zhì)體(5 mg·kg-1，靜脈滴注，每天1次)，常聯(lián)合氟胞嘧啶(100 mg·kg-1，靜脈滴注，每天4次)[44]。如致病菌為曲霉菌，則首選伏立康唑(4 mg·kg-1，靜脈滴注，每天2次)。

4.5局部使用抗菌藥物 鞘內(nèi)注射、腦室給藥等局部用藥方法，可能導(dǎo)致腦膜或神經(jīng)根刺激癥狀、鞘內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔的慢性炎癥及粘連[39]，甚至導(dǎo)致驚厥、癲、死亡等不良反應(yīng)，因此對(duì)于顱內(nèi)感染的治療并不推薦常規(guī)局部用藥。但對(duì)于靜脈給藥療效不佳、耐藥菌感染且對(duì)其敏感的藥物血腦屏障通透性差，或是分流裝置等植入物無(wú)法移除的情況下，仍需腦室內(nèi)給予抗菌藥物。目前藥品說(shuō)明書(shū)中明確標(biāo)明可以進(jìn)行鞘內(nèi)注射或腦室內(nèi)給藥的藥物較少，僅慶大霉素(成人4～8 mg、3個(gè)月以上兒童1～2 mg，每2～3天 給藥1次)、多粘菌素(成人1～5萬(wàn)U、兒童0.5～2萬(wàn)U，使用3～5 d后改為隔日1次)、兩性霉素B(0.05～0.5 mg，最大不超過(guò)1 mg，每周給藥2或3次)。《熱病》[32]推薦還可以使用萬(wàn)古霉素(10～20 mg)、阿米卡星(30 mg)、達(dá)托霉素(5 mg)腦室給藥。以上給藥量及給藥間隔取決于腦室容量大小、腦室引流量、以及細(xì)菌耐藥情況(腦脊液藥物濃度需達(dá)到10～20倍的最低抑菌濃度)，給藥后須夾閉引流管15～60 min以利于藥物分布。

4.6抗菌藥物使用療程 國(guó)內(nèi)外指南及共識(shí)對(duì)于神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的推薦療程有一定的差別。美國(guó)IDSA[11]推薦如顱內(nèi)感染致病菌為葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌、G-桿菌等細(xì)菌，療程為10～14 d。部分專(zhuān)家推薦G-桿菌感染的療程可延長(zhǎng)至21 d。如腦脊液反復(fù)培養(yǎng)均為陽(yáng)性，抗感染治療應(yīng)持續(xù)至最后一次培養(yǎng)陽(yáng)性后的10～14 d。國(guó)內(nèi)《共識(shí)》[5]推薦的抗感染療程相對(duì)較長(zhǎng)，在1～2周內(nèi)連續(xù)3次送檢腦脊液培養(yǎng)陰性、腦脊液白細(xì)胞及糖含量恢復(fù)正常，且癥狀消失、體溫及血常規(guī)恢復(fù)正常后，還需繼續(xù)抗感染1～2周，總療程推薦4～8周?？傊?，對(duì)于顱內(nèi)感染的抗感染藥物治療療程仍有一定的爭(zhēng)議[45]。一般來(lái)說(shuō)，免疫缺陷患者所需的療程更長(zhǎng)[32]。ZHOU等[46]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)惡性病變患者的術(shù)后顱內(nèi)感染需要更長(zhǎng)的抗感染療程，可能與惡性腫瘤患者的術(shù)后免疫狀態(tài)偏低有關(guān)。一項(xiàng)研究表明[47]，腦膜瘤或神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者術(shù)后均呈現(xiàn)免疫抑制的狀態(tài)，良性病變患者的免疫功能在術(shù)后2～3 d開(kāi)始逐漸恢復(fù)，而惡性病變患者在術(shù)后7～10 d仍處于免疫抑制的狀態(tài)。對(duì)于腦膿腫患者，治療療程并不確切[48]，一般療程為4～8周，對(duì)沒(méi)有經(jīng)過(guò)手術(shù)引流或切除者，可能需更長(zhǎng)的時(shí)間。

4.7綜合治療措施

4.7.1外科干預(yù) 部分顱內(nèi)感染患者除抗感染治療以外，還需采取移除植入物、再次外科清創(chuàng)、腦室外引流等措施。針對(duì)腦膿腫的患者，如病灶直徑<2.5 cm，單用抗菌藥物治療可能有效；但如病灶直徑>2.5 cm，常需結(jié)合采用膿腫穿刺引流、膿腫切除等外科干預(yù)手段，以達(dá)到更好的療效，并縮短療程。

4.7.2糖皮質(zhì)激素治療 除肺炎鏈球菌性腦膜炎、嚴(yán)重的腦膿腫周?chē)[、占位效應(yīng)明顯、顱內(nèi)壓高等情況外，不推薦常規(guī)給予糖皮質(zhì)激素治療顱內(nèi)感染，且使用糖皮質(zhì)激素后，應(yīng)盡快減量，避免導(dǎo)致膿腫包裹延遲或感染控制不佳。

4.7.3其他對(duì)癥及支持治療 顱內(nèi)壓升高的患者可使用甘露醇注射液等脫水劑，防止腦疝的形成。此外，還應(yīng)注意預(yù)防癲、糾正低蛋白血癥、維持水電解質(zhì)平衡等。

5 小結(jié)

神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染可導(dǎo)致患者預(yù)后不佳、死亡率升高，結(jié)合患者術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素、癥狀體征、腦脊液生化常規(guī)與培養(yǎng)、頭顱影像學(xué)檢查及腦脊液宏基因測(cè)序等結(jié)果，及時(shí)明確診斷并給予有效的抗感染治療是提高其治愈率的關(guān)鍵。在臨床實(shí)踐中，為提高病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性率，應(yīng)在給予抗菌藥物前，先送檢腦脊液培養(yǎng)、涂片，以及血培養(yǎng)等；在經(jīng)驗(yàn)性治療選擇上，應(yīng)針對(duì)可能的致病菌及細(xì)菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)，選擇能較好透過(guò)血腦屏障的藥物靜脈給藥，使腦脊液濃度盡快達(dá)到最低抑菌濃度。在治療過(guò)程中需根據(jù)病情變化及病原學(xué)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥物進(jìn)行目標(biāo)性治療，充分權(quán)衡鞘內(nèi)注射、腦室給藥等局部使用抗菌藥物的利弊后謹(jǐn)慎治療，重視抗菌藥物足療程使用。通過(guò)不斷優(yōu)化抗感染治療方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的精準(zhǔn)治療。