鼻腔黏膜激發(fā)試驗的臨床應(yīng)用

肖浩，孟娟

作者單位：610041 成都， 四川大學華西醫(yī)院過敏性疾病診治中心

鼻腔黏膜激發(fā)試驗(nasal provocation testing，NPT)是指將變應(yīng)原在標準的、有控制的條件下直接作用于鼻腔黏膜，以觀察變應(yīng)原是否可激發(fā)出鼻黏膜速發(fā)的I型免疫反應(yīng)，并引起鼻炎的主要癥狀，如打噴嚏、鼻癢、鼻塞、流涕以及眼部癥狀。臨床上可通過主觀評分、客觀評估進行評判。NPT是一種讓疾病重現(xiàn)的方法，是目前國際公認的診斷變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)原的“金標準”，有些國家已將NPT作為診斷變應(yīng)性鼻炎的常規(guī)檢測。

1 NPT的適應(yīng)證

(1)用于變應(yīng)性鼻炎的診斷；(2)變應(yīng)原特異性免疫治療前確定鼻腔對特定變應(yīng)原的反應(yīng)程度，也用于特異性免疫治療后療效評估；(3)用于評估鼻炎治療藥物(如抗組胺、鼻用激素等)的有效性；(4)用于職業(yè)變應(yīng)原性呼吸系統(tǒng)疾病的病因?qū)W研究；(5)其他如鼻對變應(yīng)原刺激引發(fā)的病理生理學機制研究等等。

2 變應(yīng)原激發(fā)試劑的應(yīng)用方法

鼻腔黏膜非特異性高反應(yīng)性[1]在該檢查中是一種潛在的偏倚，變應(yīng)原試劑可能含有的成分，如甘油、苯扎氯尼、苯酚可能誘發(fā)非特異性反應(yīng)。因皮膚點刺試劑含有甘油，故不建議用于NPT。變應(yīng)原試劑常見應(yīng)用形式有如下幾種：(1)注射器、滴管或微量吸液管滴入法，是指將變應(yīng)原溶液滴在下鼻甲黏膜上；(2)濾紙片法是指將浸有變應(yīng)原的濾紙片貼在中鼻甲、下鼻甲黏膜上；(3)噴霧法是指將變應(yīng)原噴霧在中鼻甲及下鼻甲黏膜上，被目前認為是最簡單、最有效的方法[2]。推薦每次使用100 μL變應(yīng)原進行激發(fā)，變應(yīng)原試劑可單側(cè)鼻腔給藥，鼻腔較通暢的一側(cè)作為激發(fā)側(cè)，也可雙側(cè)鼻腔給藥，但對鼻部反應(yīng)的評價始終都應(yīng)該是雙側(cè)的，因為必須考慮到對側(cè)鼻腔的副交感神經(jīng)反射機制。

另外，最近開發(fā)的變應(yīng)原激發(fā)小室是一種最接近于變應(yīng)原自然暴露的方法。但由于其操作復雜并且設(shè)備昂貴，目前全世界已建立的數(shù)量非常有限。

3 操作步驟

操作步驟包括基礎(chǔ)評估、對照液激發(fā)試驗及變應(yīng)原激發(fā)試驗三步，每次需進行主觀癥狀評分及客觀鼻腔通氣功能評估。變應(yīng)原激發(fā)試驗時，初始激發(fā)濃度一般推薦從標準化變應(yīng)原的1∶1 000開始，并以10倍濃度遞增，直到獲得陽性結(jié)果或變應(yīng)原濃度達到最高時結(jié)束試驗。

4 評估方法

4.1 主觀評分

相關(guān)指南推薦主觀評分應(yīng)包括以下5種癥狀：鼻塞、流清涕、鼻癢、打噴嚏和眼部癥狀。常用的評分體系包括Likert 0～3評分、鼻部癥狀總評分(TNSS)、VAS評分、Linder評分、Lebel評分以及德國變態(tài)反應(yīng)學和臨床免疫學耳鼻喉科分會提出的Riechelmann評分。

4.2 客觀評估

André等[3]研究總結(jié)患者鼻塞主觀和客觀評估兩者之間的關(guān)系，顯示出強、弱，甚至是負相關(guān)的關(guān)系，同時認為客觀的測量不能預(yù)測患者的主觀感受。因此，鼻塞的評估需綜合判斷。通常，鼻腔通暢程度可以通過鼻吸氣峰流量、鼻聲反射測量、主動經(jīng)前鼻測壓法、四相鼻阻力測試進行客觀評估。其中，四相鼻阻力測試是評估鼻腔通暢程度最可靠的方法。

其他癥狀的客觀評估，如鼻腔分泌量，但收集和量化很困難。

5 判斷標準

到目前為止，國際上尚未對其判斷達成一致的標準。既往研究中，有些僅根據(jù)癥狀評分進行診斷，常用的癥狀評分量表Linder評分、Lebel評分，評分≥5分為陽性診斷標準。當癥狀評分和客觀檢查相結(jié)合進行診斷時，存在多種組合。2003年德國變態(tài)反應(yīng)學和臨床免疫學耳鼻喉科分會提出，若癥狀評分(Riechelmann評分)>3分或150 Pa鼻氣流量減少>40%或癥狀評分>2分，且鼻氣流量減少20%，NPT被診斷為陽性[4]。2011年西班牙過敏和臨床免疫學鼻結(jié)膜炎分會提出，僅根據(jù)癥狀評分進行診斷是不充分的，需至少結(jié)合一項客觀檢查進行診斷[5]。癥狀評分推薦Linder評分、Lebel評分，鼻塞的客觀評估推薦順序為：最小橫截面積、2～6 cm的鼻腔容積減少25%，鼻阻力在150 Pa增加≥100%，鼻吸氣峰流量下降≥40%。2018年歐洲過敏反應(yīng)和臨床免疫學會發(fā)表的關(guān)于鼻腔黏膜激發(fā)試驗的文件中指出，認同現(xiàn)已建立的主觀及客觀評估方法，如果其中一種表現(xiàn)為強陽性，或兩種同時表現(xiàn)為中等強度陽性，即可診斷為陽性[6]。

NPT是一種讓疾病重現(xiàn)的方法，是目前國際公認的診斷變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)原的“金標準”，并廣泛應(yīng)用于評估治療藥物的有效性以及變應(yīng)性鼻炎病理生理學機制研究。由于變應(yīng)原試劑、評估方法及診斷標準等仍有待標準化，且激發(fā)試驗和自然暴露變應(yīng)原之間存在一定差異，因此在臨床應(yīng)用中仍有一定的局限性。