基于“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”的中醫(yī)臨床經(jīng)典課程教學(xué)體系探索與實踐

張茂云，安倩倩，牟宗毅，周慶瑩，姜 鑫

(長春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，吉林 長春 130117)

“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”----2018年9月17日，教育部、國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于加強醫(yī)教協(xié)同實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃2.0的意見》，是建設(shè)高水平本科教育實施的“六卓越一拔尖”計劃2.0之一。

作為“卓越中醫(yī)師”的重要培養(yǎng)途徑之一----高等中醫(yī)院校，在中醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)過程中，培養(yǎng)具有真正的中醫(yī)辨證思維的中醫(yī)醫(yī)師是核心任務(wù)?！白怨裴t(yī)家出經(jīng)典”，歷代著名醫(yī)家多數(shù)都是依靠經(jīng)典而獲得臨床成就的，中醫(yī)經(jīng)典課程是中醫(yī)應(yīng)用型“卓越中醫(yī)師”培養(yǎng)的核心課程。因此，中醫(yī)臨床經(jīng)典課程教學(xué)體系的優(yōu)化建設(shè)，是加強能力培養(yǎng)的中醫(yī)人才培養(yǎng)模式中的重要環(huán)節(jié)[1]。

1 卓越醫(yī)生培養(yǎng)----基礎(chǔ)打牢始肇端

1.1 重基礎(chǔ) 強基石

中醫(yī)臨床經(jīng)典課程是“卓越中醫(yī)師”成才的基石、根本保障，在強化學(xué)生基本功方面，我們力求還原經(jīng)典本色式的方式進行，即結(jié)合經(jīng)典原文，如在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》的學(xué)習(xí)過程中，對于大一、大二低年級的學(xué)生僅要求其背誦一定量的原文，無須理解，大三年級開始通過教材系統(tǒng)學(xué)習(xí)原文內(nèi)容，適當結(jié)合醫(yī)案分析，大四年級對于經(jīng)典原文的理解可擴展至歷代知名醫(yī)家、知名著本的深刻著述，如王冰、成無己、趙以德、陳修園、尤怡等，以期學(xué)生在數(shù)千年卓有臨床成效先人經(jīng)驗的基礎(chǔ)之上，進一步夯實其中醫(yī)經(jīng)典的基礎(chǔ)。

1.2 強背功 常秉持

為鞏固學(xué)生中醫(yī)經(jīng)典原文的背功，對于四大經(jīng)典課程均設(shè)置了期末口試的環(huán)節(jié)，即在開學(xué)初就將原文背誦等級分發(fā)給學(xué)生，學(xué)生可根據(jù)個人學(xué)習(xí)及背誦實際情況，邊學(xué)邊背，有精力的學(xué)生可申請?zhí)崆翱谠嚕渌麑W(xué)生可于期末筆試前進行?？谠嚨男问讲扇〗處?、學(xué)生一對一的方式，要求背誦的一級條文列于題簽上，每個題簽列6條原文，長短搭配、難易均衡，學(xué)生抽簽決定背誦內(nèi)容，提前設(shè)定每名學(xué)生抽簽、準備、背誦的時間，超出規(guī)定時限、背誦不準確等設(shè)定相應(yīng)扣分標準，口試環(huán)節(jié)得分計入該門課程最終成績，以此激勵學(xué)生強化中醫(yī)經(jīng)典的背功，為“卓越中醫(yī)師”的下一步培養(yǎng)夯實基本功。

1.3 大賽促 信心足

中醫(yī)學(xué)四大經(jīng)典課程，其內(nèi)容涉及中醫(yī)臨床實際應(yīng)用價值極高的經(jīng)方，因此對于夯實學(xué)生將來的臨床之路至關(guān)重要，但鑒于其為近兩千年前的古文獻，所以學(xué)生學(xué)習(xí)起來會有諸多困難，而對其中重點條文的記誦是本門課程的必備基本功，更是學(xué)生們緊密聯(lián)系臨床實際的保障。鑒于此，本課程組一直組織學(xué)生進行《傷寒論》《金匱要略》《黃帝內(nèi)經(jīng)》、溫病著作原文的背誦大賽，自2010年至今已連續(xù)舉辦九屆。

大賽具體環(huán)節(jié)系從所有學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典課程的本科生中進行初賽海選，精選出背誦功底深厚的學(xué)生后再進行決賽。大賽程序規(guī)范，賽前教研室教師帶領(lǐng)相關(guān)協(xié)會志愿者們制定詳細的大賽策劃方案，按照方案一步步進行初賽和決賽，大賽始終秉承公平公正，能夠真正起到引導(dǎo)學(xué)生們學(xué)習(xí)、誦讀經(jīng)典的作用。

大賽策劃方案中具體包括，初賽包括：初賽選手名單；初賽選手參賽簽到表；初賽評分條；初賽選手得分匯總表；初賽名次表；初賽座位表；初賽工作人員安排表；初賽流程。決賽在初賽環(huán)節(jié)的基礎(chǔ)上增加觀眾同學(xué)參與環(huán)節(jié)和中醫(yī)相關(guān)情景劇的表演。如此，以賽促學(xué)，以比促誦，此項活動極大地激勵著一屆屆的中醫(yī)學(xué)子們學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典著作的決心和信心，為中醫(yī)臨床培養(yǎng)了一批批具備扎實中醫(yī)基本功的“卓越中醫(yī)師”。

2 卓越醫(yī)生培養(yǎng)----教學(xué)多樣巧串聯(lián)

2.1 等級制 詳略明

《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》《溫病學(xué)》等是中醫(yī)學(xué)術(shù)理論以及臨床應(yīng)用經(jīng)驗的重要典籍，對培養(yǎng)中醫(yī)大學(xué)生中醫(yī)思維，提高臨床辨證論治能力，成為“卓越中醫(yī)師”具有重要的作用，是幫助學(xué)生樹立牢固的專業(yè)思想，提高基本理論、基本知識和基本能力的重要基礎(chǔ)。目前，本校開展了中醫(yī)經(jīng)典理論等級考試改革，以提高學(xué)生對中醫(yī)經(jīng)典理論和知識的掌握與運用能力，進一步提高人才培養(yǎng)質(zhì)量、完善“卓越中醫(yī)師”培養(yǎng)計劃。

等級考試的具體形式為中醫(yī)經(jīng)典三級考試、中醫(yī)經(jīng)典四級考試和中醫(yī)經(jīng)典六級考試，每個級別考試滿分300分，考試時間150分鐘?？荚嚪秶婕啊饵S帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》《溫病學(xué)》四門課程中的經(jīng)典原文，將經(jīng)典條文按照其難易程度設(shè)為一、二、三級，一級條文為掌握內(nèi)容，二級條文為熟悉內(nèi)容，三級原文為了解內(nèi)容。

2.2 多互動 興趣濃

通過在中醫(yī)經(jīng)典課程的學(xué)習(xí)過程中開展PBL、翻轉(zhuǎn)課堂等教學(xué)法的改革，提高學(xué)生對中醫(yī)經(jīng)典知識的應(yīng)用能力和素質(zhì)；培養(yǎng)中醫(yī)臨證思維能力；掌握中醫(yī)理論知識運用于臨床診療的學(xué)習(xí)方法，構(gòu)建自學(xué)經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)方法和能力，成為自主學(xué)習(xí)者；培養(yǎng)學(xué)生善于思考，勇于爭辯，敢于發(fā)表個人意見，提高表達能力；培養(yǎng)學(xué)生獲取、梳理和評價信息的能力；培養(yǎng)團隊協(xié)作能力及共同開展研究的能力。通過PBL案例的分析，可以為學(xué)生今后的學(xué)習(xí)及臨床診治疾病提供一個具體典范，培養(yǎng)作為“卓越中醫(yī)師”的基本專業(yè)素質(zhì)與能力，總體提高其綜合能力[2]。

2.3 數(shù)字化 多渠道

中醫(yī)院校中醫(yī)經(jīng)典課程具有重要的地位，但由于課時有限，并且除了教學(xué)任務(wù)之外教師尚有繁重的臨床工作。在臨床帶教過程中大部分時間又花費在患者及家屬身上，所以學(xué)生與教師進行交流溝通的時間十分有限，師生之間缺乏足夠的互動，學(xué)生對專業(yè)知識的理解不夠深入，教學(xué)效果大打折扣。網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下新媒體工具的應(yīng)用，彌補了師生互動受時間、地點限制的劣勢，網(wǎng)絡(luò)的廣泛覆蓋真正意義上實現(xiàn)了隨時隨地的師生互動交流。通過中醫(yī)經(jīng)典課程數(shù)字化課堂學(xué)習(xí)新模式的研究，發(fā)現(xiàn)借助“移動互聯(lián)網(wǎng)+”教育技術(shù)，將學(xué)生學(xué)習(xí)行文深奧的中醫(yī)經(jīng)典課程的形式，由傳統(tǒng)的教師講授為主轉(zhuǎn)化為以手機終端、電腦端的數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化的新型課堂形式，通過靈活的課堂組織形式、豐富的數(shù)字化課程資源、形式多樣的課堂互動、有效的學(xué)習(xí)反饋等，有利于學(xué)生利用零碎時間汲取專業(yè)知識，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)數(shù)字環(huán)境下參與者的平等性，能夠充分激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)經(jīng)典課程的主動性和積極性，最大化提高學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典課程的課堂效率，有助于提升學(xué)習(xí)效果，增強(刺激)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)經(jīng)典知識的突破傳統(tǒng)教學(xué)形式和方法的感官，使教師的教學(xué)時間得以拓展，優(yōu)化課堂流程，激活課堂，以一種更符合當今信息化時代的方式培養(yǎng)現(xiàn)代“卓越中醫(yī)師”。

3 卓越醫(yī)生培養(yǎng)----經(jīng)典垂范重辨證

3.1 尊醫(yī)圣 明辨證

培養(yǎng)“卓越中醫(yī)師”至關(guān)重要的一方面是培養(yǎng)其臨床辨病診治的能力，這方面具有突出引導(dǎo)價值的當屬醫(yī)圣張仲景的《傷寒論》《金匱要略》中所論辨證論治的核心，因此，通過這兩部經(jīng)典中醫(yī)著作的系統(tǒng)深入學(xué)習(xí)，如在學(xué)習(xí)《金匱要略》痰飲咳嗽病脈證并治第十二篇的原文時，仲景在開篇即明示其臨床治療痰飲病的大法是“病痰飲者，當以溫藥合之”，看似簡短的條文，想要深刻領(lǐng)悟醫(yī)圣對于痰飲病的辨治思路需要學(xué)生下一番功夫，首先需要明確“為什么用溫藥治療痰飲?。俊?，這里學(xué)生就會自然地聯(lián)系痰飲病發(fā)病的本質(zhì)，即其成因主要由于脾陽虛、肺氣虛、腎陽虛，致三焦、膀胱的氣化失職，水不化氣。由此產(chǎn)生的飲邪的性質(zhì)為陰邪，易傷人體陽氣，飲邪停留，遇寒則凝，得陽則化，所以仲景提出用溫藥治療，溫藥具有振奮陽氣，開達腠理，通調(diào)水道的作用，從而使表里通暢，飲化為氣，氣化為水，排出體外；還需明確治療痰飲病為什么用“和之”而不用“補之”的治法？學(xué)生要想明確此法，必須深入研究痰飲病的實質(zhì)，痰飲病為陰盛陽微，本虛標實之證，治療方面溫補不能太過，溫補太過反助邪氣，因此治療時以溫運為主，即以和為原則。所以，最終學(xué)生才會真正理解仲景所論“和之”的做法為，在溫補藥中佐以疏導(dǎo)飲邪之品，使溫化不留滯，疏導(dǎo)不傷正，即治療痰飲病不能專于溫補，而要在溫藥之中，兼有行、消、開、導(dǎo)、清的藥物，其所體現(xiàn)的具體治法，主要有溫中降逆、行氣利水、消痰滌飲與通導(dǎo)二便等。這條原文的深入理解和剖析，學(xué)生才能在接下來對于苓桂術(shù)甘湯證、腎氣丸證、大小青龍湯證、十棗湯證的臨床辨證論治有更深入、貼近臨床、貼近仲景原意的理解。使學(xué)生明確仲景先師對于臨床外感、內(nèi)傷諸多病癥的辨治思路，真正實現(xiàn)培養(yǎng)合格“卓越中醫(yī)師”的目標[3]。

3.2 審醫(yī)案習(xí)臨證

筑牢中醫(yī)經(jīng)典基礎(chǔ)后，學(xué)生的臨床思路、辨證論治能力培養(yǎng)的過渡時期我們采用的是醫(yī)案研學(xué)，即在習(xí)得中醫(yī)經(jīng)典經(jīng)驗的同時，開展相關(guān)病癥的歷代醫(yī)家驗案的研究與學(xué)習(xí)，即雖然大家深得仲景經(jīng)方之妙，但如何將之準確應(yīng)用于臨床，更當借鑒后世各家，仲景以降后世精研經(jīng)方者甚眾，并于臨床實踐中逐步擴大其主治范圍。因此，引導(dǎo)學(xué)生閱覽名家運用經(jīng)方之醫(yī)案，學(xué)習(xí)其立論高超、辨證精當、治法絕倫、用方巧妙、救誤挽危之理，為“卓越中醫(yī)師”培養(yǎng)提供臨證視野的拓寬。

3.3 跟名師 活辨機

“卓越中醫(yī)師”在繼承經(jīng)典理論的同時，為進一步加強對經(jīng)方的應(yīng)用培養(yǎng)，我們要求學(xué)生多跟師，多臨床，辨證準，用方活，具體形式采取本科師承導(dǎo)師制，在低年級就以學(xué)生自愿報名，師承導(dǎo)師組考核選拔的形式進行，入組學(xué)生分批、分階段、按計劃地跟隨導(dǎo)師組進行臨床實習(xí)，學(xué)習(xí)教師的臨床辨治特點、圓通活變之法，將已學(xué)書本知識寓于臨床實踐探索之內(nèi)、化于臨證之中，為“卓越中醫(yī)師”的成長培育筑牢基礎(chǔ)[4]。

4 卓越醫(yī)生培養(yǎng)----專業(yè)思政貫始終

4.1 經(jīng)典魂 醫(yī)德先

“醫(yī)乃仁術(shù)”的思想在中國傳統(tǒng)文化領(lǐng)域根深蒂固，強調(diào)用“仁愛”的道德標準作為行醫(yī)的行為準則，從而使醫(yī)學(xué)成為踐履儒家之仁的最高道德標準的一種技藝，即“醫(yī)德”。作為培養(yǎng)“卓越中醫(yī)師”這個主要目標，相比于臨床醫(yī)技，具有高尚的醫(yī)德更是重中之重，孫思邈在其《備急千金要方·大醫(yī)精誠》中有言：“先發(fā)大慈惻隱之心, 誓愿普救含靈之苦”。

因此，在歷經(jīng)幾千年源遠流長的中醫(yī)經(jīng)典中需要汲取的更重要的部分，就是蘊于其中的先賢大家的醫(yī)德仁愛之心，此類例證比比皆是，如張仲景在其十棗湯用方之后，對醫(yī)者溫言細語陳述臨床應(yīng)用此方的注意事項：①“強人服一錢匕，羸人服半錢”，即由于十棗湯中含有竣下逐水之重劑甘遂、大薊和芫花，所以告誡醫(yī)者開此方藥時要根據(jù)患者體質(zhì)的強弱酌情藥物劑量的多少；②用“不下者，明日更加半錢”，警示我們醫(yī)者不要只顧及病邪，更要考慮藥物對人身正氣的損傷，服藥量要從小劑量開始，逐漸增大劑量；③“得快下后，糜粥自養(yǎng)”，當此峻下之劑達到峻下逐水目的時，要注意調(diào)理患者的脾胃，以固后天之本。洋洋數(shù)語盡顯醫(yī)圣“大慈惻隱之心”、醫(yī)德之垂范，實為“卓越中醫(yī)師”之必備品行[5]。

4.2 師守正 醫(yī)風(fēng)明

對于中醫(yī)經(jīng)典課程授課教師的守正示范作用在“卓越中醫(yī)師”的培養(yǎng)過程中起著重要引導(dǎo)作用，教師良好的言教、身行及篤信的示范，不但在提升教育教學(xué)與人才培養(yǎng)質(zhì)量方面發(fā)揮著重要作用，而且在其精神層面成為推進高等中醫(yī)院校持久發(fā)展的內(nèi)在動力和源泉，為將來的臨床“卓越中醫(yī)師”們端正醫(yī)風(fēng)的形成與樹立具有深遠影響。即教師要有正確的教學(xué)態(tài)度，積極、合作、平等的處事作風(fēng)，嚴謹謙虛的科研精神，如此影響學(xué)生才會樹立刻苦的學(xué)習(xí)精神、強烈的求知欲望、端正的科學(xué)探索精神。教師要把學(xué)生當成自己的合作伙伴,與學(xué)生共同學(xué)習(xí)發(fā)展進步。對學(xué)生的管理要以鼓勵與引導(dǎo)為主，教師良好的守正示范作用，能極大地調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極主動性，從而使學(xué)生增強自信心。同時，教師也應(yīng)該適時指出學(xué)生的不足與缺點，正確引導(dǎo)學(xué)生揚長避短。

5 卓越醫(yī)生培養(yǎng)----科研助力秉創(chuàng)新

5.1 重孵育強科研

在培養(yǎng)“卓越中醫(yī)師”的過程中，對于其科研思路培養(yǎng)的實踐方面，采取教師科研帶動學(xué)生介入，即通過實施大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計劃，鼓勵和支持學(xué)生參加各類科技創(chuàng)新、創(chuàng)意設(shè)計、全國大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)大賽等，遵循“興趣驅(qū)動、自主實踐、重在過程”的原則，以大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計劃項目為載體，在校級和省級項目培育的基礎(chǔ)上，推薦學(xué)生團隊積極報名參加申報“國創(chuàng)計劃”項目，以此提升大學(xué)生的創(chuàng)新精神、創(chuàng)業(yè)意識和創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力[6]。

5.2 傳幫帶 共獲益

在“卓越中醫(yī)師”的培養(yǎng)方面，采取博士-碩士-本科生傳幫帶模式的探索，即在導(dǎo)師的時間、精力有限的前提下，更大限度地利用不同學(xué)習(xí)基礎(chǔ)、應(yīng)用能力層次的學(xué)生，博士生帶隊碩士生，碩士生帶隊本科生，通過常規(guī)學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典知識，臨證經(jīng)驗分享，到醫(yī)學(xué)科研思路的建立等方面，施行分層次傳幫帶，以集中小組間討論、小組與導(dǎo)師討論的形式開展，如對經(jīng)方的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀、動物實驗研究的開展，科研論文的撰寫，研究假說的意義與凝練等內(nèi)容，以期更高效、更高質(zhì)量地培養(yǎng)具有可持續(xù)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的“卓越中醫(yī)師”。

中醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，在人才培養(yǎng)方面存在其自身特點，我們本著“牢筑基-多教法-重臨證-本思政-助科研”的“卓越中醫(yī)師”教育培養(yǎng)計劃，順應(yīng)培養(yǎng)新模式建設(shè)中醫(yī)經(jīng)典課程，使中醫(yī)本科生更好地掌握中醫(yī)經(jīng)典知識、夯實經(jīng)典基礎(chǔ)；通過傳統(tǒng)-創(chuàng)新結(jié)合的多種教學(xué)方法，建立中醫(yī)思維；通過學(xué)習(xí)經(jīng)典中的辨證理論、醫(yī)案研學(xué)、跟名師的臨證實踐學(xué)習(xí)，為中醫(yī)臨床實踐打好基礎(chǔ)；在所有的學(xué)習(xí)培養(yǎng)過程中，始終堅持中醫(yī)經(jīng)典課程思政的落實與推進，以保證“卓越中醫(yī)師”醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的早期形成與樹立；通過大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)相關(guān)活動，借助導(dǎo)師-博士-碩士-本科生分級傳幫帶的模式，更好地推進中醫(yī)經(jīng)典課程的理論創(chuàng)新、科研創(chuàng)新、“卓越中醫(yī)師”科研能力的提升，通過以上“卓越中醫(yī)師”教育培養(yǎng)系列計劃中關(guān)于中醫(yī)臨床經(jīng)典課程教學(xué)體系的探索與實踐，能夠進一步探索中醫(yī)卓越醫(yī)師的成長規(guī)律，在重視臨床實踐的同時，做好中醫(yī)經(jīng)典課程的建設(shè)工作，更好地培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)辨證思維能力、臨床實踐能力和科研能力，以期培養(yǎng)出更多滿足社會需求的實用型“卓越中醫(yī)師”。