公立醫(yī)院全面預算管理的問題與對策

文/孫惠敏（山東第一醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院）

2018年12月發(fā)布的《關(guān)于開展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點的通知》中指出，公立醫(yī)院要加大對經(jīng)濟體系的管理，強調(diào)全面預算管理工作的重要性。全面預算管理是公立醫(yī)院財務管理轉(zhuǎn)型的重要環(huán)節(jié)，全面預算管理在當前也被越來越多的公立醫(yī)院所重視。自從2009年新醫(yī)改之后，一系列文件提及公立醫(yī)院的全面預算管理工作，公立醫(yī)院也需要通過完善現(xiàn)代化醫(yī)院管理水平，提高自身的經(jīng)濟效益。公立醫(yī)院的全面預算管理體系是醫(yī)院重要的管理會計工具，能夠轉(zhuǎn)變醫(yī)院傳統(tǒng)的粗放式管理方式，通過全流程管控，對醫(yī)院各環(huán)節(jié)進行管理，并加強內(nèi)部監(jiān)督的水平。

一、公立醫(yī)院全面預算管理存在的問題

第一，預算管理的制度和組織體系不完備。近年來公立醫(yī)院的管理法律法規(guī)在不斷完善，但是很多公立醫(yī)院并沒有結(jié)合外部監(jiān)管優(yōu)化自身的管理體系，預算管理制度還停留在多年前的制度基礎(chǔ)上，沒有對制度進行更新。同時醫(yī)院內(nèi)部也沒有設(shè)立預算管理辦公室，僅由財務部門對預算工作進行管控，不利于提高預算管理的效力和預算管理的權(quán)威性。

第二，預算編制的方法存在問題。大部分公立醫(yī)院采用的預算編制方法還是以增量預算為主的編制方法，沒有結(jié)合不同的業(yè)務及費用支出采取恰當?shù)木幹品椒?，導致預算控制的效果下降。

第三，預算的執(zhí)行和控制力度不足。全面預算管理的執(zhí)行和控制要求對各項工作加強管控，提高預算工作的合理性。但是部分醫(yī)院認為完成了預算編制就完成了預算工作，在預算執(zhí)行過程中沒有進行動態(tài)的管控。

第四，預算分析不到位。部分公立醫(yī)院的預算分析僅在年末決算工作開展時才進行分析，沒有在預算執(zhí)行過程中動態(tài)分析，容易使員工產(chǎn)生思想懈怠的問題，即便工作中存在預算差異的情況，也無法及時提醒相關(guān)人員予以改進。

第五，預算的考核存在問題。預算的考核是對預算效果進行評價的方法，但是部分公立醫(yī)院的預算考評比重較低，員工即便沒有完成預算目標，也不會對自身的績效獎金產(chǎn)生明顯影響，員工沒有參與預算管理的積極性。

第六，信息系統(tǒng)建設(shè)不完善。預算管理涉及單位內(nèi)部的各類信息，要求醫(yī)院加強信息系統(tǒng)建設(shè)。但是部分公立醫(yī)院的信息系統(tǒng)較為老舊，甚至還采用十多年前的信息系統(tǒng)，阻礙了預算信息的收集。

第七，忽視預算管理文化的建設(shè)。公立醫(yī)院預算管理要求各層級人員充分參與到管理工作中，但是部分公立醫(yī)院在工作過程中沒有認識到文化建設(shè)的重要性，還存在忽視全面預算管理文化的問題。

二、公立醫(yī)院全面預算管理優(yōu)化對策

（一）優(yōu)化預算管理制度與組織

第一，優(yōu)化預算管理制度。預算管理體系是一項系統(tǒng)性的工程，涉及的領(lǐng)域較廣、專業(yè)性較強，需要對每個環(huán)節(jié)加強制度建設(shè)，規(guī)范全面預算管理的全過程，使各項制度規(guī)范化。公立醫(yī)院要在建立《預算管理辦法》的基礎(chǔ)上，建立一套完整的預算管理體系。首先，要明確預算管理的基本制度，對全面預算管理的原則、目的、范圍、編制內(nèi)容、控制方法、調(diào)整程序、考評方法進行明確。其次，要明確具體的工作制度，在醫(yī)院內(nèi)部規(guī)范全面預算管理的具體任務、程序、實施細則。

第二，優(yōu)化組織體系。全面預算管理的組織架構(gòu)是實施全面預算管理工作的保障，醫(yī)院要明確全面預算管理的組織體系，細分預算管理的內(nèi)部機構(gòu)，使各機構(gòu)充分發(fā)揮其職能優(yōu)勢。首先，要落實預算管理辦公室的職責，對預算管理辦公室的職責進行細分，分為常務機構(gòu)和分析考核機構(gòu)。

常務機構(gòu)作為預算編制過程中有協(xié)同、匯總等各方面職能的機構(gòu)，在預算執(zhí)行環(huán)節(jié)需要對預算經(jīng)費進行審批，降低資金使用的風險。預算分析考評機構(gòu)由人力資源部和財務部、審計部相關(guān)人員共同組成，負責預算執(zhí)行過程中的分析，并通過歸集各部門的數(shù)據(jù)，從醫(yī)院整體角度對預算管理反饋，根據(jù)預算的目標開展考核[1]。

（二）改進預算編制方法

公立醫(yī)院要進行科學的預算編制，合理的預算編制方法能夠改善預算管理的效果。

公立醫(yī)院在建立預算編制體系時，一方面要結(jié)合醫(yī)院的業(yè)務特點，對各項工作進行分析，靈活選擇預算編制的方法。醫(yī)院的預算編制方法通常有增量預算法、固定預算法、彈性預算法等方法，公立醫(yī)院要在預算管理制度中明確各種方法的適用要求及適用條件，充分結(jié)合增量預算、彈性預算、零基預算開展編制。另一方面，醫(yī)院要加強對支出預算的編制，支出預算和醫(yī)院業(yè)務量之間有著直接的關(guān)系。

對于固定類支出可以采用固定預算的方法編制，固定類支出指的是醫(yī)院規(guī)模不發(fā)生較大改變的情況下，對于醫(yī)院的水電費、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷、物業(yè)費等不隨業(yè)務量發(fā)生改變的項目的預算，可以采用增量預算的方法。對于變動類支出可以采用彈性預算的方法編制，變動類支出指的是根據(jù)業(yè)務量的增加而增加的費用，例如材料費、醫(yī)藥費等。對于醫(yī)院內(nèi)部的差旅費、會議費、廣告宣傳費、大型醫(yī)療設(shè)備采購支出、醫(yī)療設(shè)備維修費等費用，可以靈活采用零基預算的方法進行編制。

（三）加強預算執(zhí)行與控制

全面預算管理體系的執(zhí)行要盡可能達到年度預算目標，實現(xiàn)事前、事中、事后全過程的管理。在事前監(jiān)督管理環(huán)節(jié)，在業(yè)務發(fā)生之前就需要有相應的審批程序，確保各類經(jīng)濟活動具有合理性、合規(guī)性，做到無預算不支出，以預算支出為起點，防范資金浪費的問題。

在事中監(jiān)督環(huán)節(jié)，要認識到全面預算管理的核心是通過事中監(jiān)督，對資金的支出進行動態(tài)管控。財務部門要加強與預算執(zhí)行部門之間的溝通，定期出具預算分析報告，并對預算執(zhí)行的情況進行比較，合理分析預算目標和預算執(zhí)行差異并總結(jié)經(jīng)驗。對于預算執(zhí)行過程中存在較大偏差的問題需要及時修正與調(diào)整，確保對預算執(zhí)行事項的嚴格把控[2]。

對于非重大的突發(fā)事件，原則上不允許調(diào)整預算。在事后環(huán)節(jié)，需要加強監(jiān)督，對全面預算管理執(zhí)行情況進行總結(jié)與分析。公立醫(yī)院可以通過對財務報告的分析，分析資金使用效率，判斷資金使用過程中是否存在問題并予以優(yōu)化。

（四）完善預算分析

第一，優(yōu)化全面預算管理的分析流程。在新醫(yī)改實施之后，醫(yī)院的收入、成本結(jié)構(gòu)發(fā)生了一系列變化，全面預算管理要能夠?qū)崿F(xiàn)對預算執(zhí)行過程的動態(tài)掌控。全面預算管理的分析對象可以分為院級、科室級、項目級，在每季度由各科室對預算執(zhí)行情況進行自我評價，各歸口部門負責人上報到預算管理辦公室，并由預算管理辦公室結(jié)合預算執(zhí)行的情況編制預算分析報告提交到預算管理委員會審批。

預算管理委員會分析各科室的預算目標達成情況，判斷預算工作成效，并指導各科室開展下一步的工作。對于預算執(zhí)行存在差異的情況，需要提出修改意見，促使各職能部門共同達成醫(yī)院整體的預算目標。

第二，優(yōu)化預算分析的內(nèi)容。對全面預算的分析要從工作任務完成量、預算金額執(zhí)行情況、預算目標達成情況進行分析，對于差異原因進行匯總，在充分分析財務數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，加強對預算執(zhí)行的判斷。各職能部門在對全面預算回顧的基礎(chǔ)上，判斷預算執(zhí)行進度，以促使預算工作取得應有的成效[3]。

（五）改進預算考核

為改善全面預算管理的考核機制，醫(yī)院可以用財政項目預算績效指標來對預算管理的質(zhì)量進行考核，注重對考核指標的選擇。從預算立項批復之初到考核，都需要進行全過程管控。首先，要構(gòu)建全面預算管理的績效考核指標，根據(jù)財政部項目庫的預算績效考核方法，引入以項目為主導的預算績效考核體系。從投入、過程、產(chǎn)出、效果四個環(huán)節(jié)進行考評，并結(jié)合醫(yī)院的共性指標和個性指標，構(gòu)建科學的績效考評體系。

全面預算管理的績效考核要能使各責任人準確地了解自身在管理工作中的責任落實情況，從而更加科學地檢驗全面預算管理產(chǎn)出的效益，并分析可能存在的差異，促使預算管理達成應有的效果，解決預算管理過程中重分配、輕管理的問題。其次，構(gòu)建科學的考評指標權(quán)重。醫(yī)院可以采用層次分析法和德爾菲法確定考核指標的權(quán)重。德爾菲法是對專家進行一對一的意見咨詢，在收集各專家意見后匿名反饋，最終形成統(tǒng)一意見的方法。層次分析法是在每個維度下衡量定量和定性指標，采用定量與定性相結(jié)合的評價方法，通過層次分析法能夠了解各事件的重要程度并形成相應的權(quán)重。

（六）完善預算信息化建設(shè)

全面預算管理是以信息為基礎(chǔ)對醫(yī)院的工作進行計劃、協(xié)調(diào)、控制的工具，要求全員參與和全過程管控，對醫(yī)院的各管理環(huán)節(jié)要求較高，需要有信息技術(shù)為支撐。醫(yī)院需要加強對自身信息系統(tǒng)的更新與改進，依托高效的信息化平臺提升預算管理水平。同時醫(yī)院要加強對各項工作流程的整理與分析，剔除不必要的工作流程，使醫(yī)院的管理工作更加規(guī)范化和標準化，實現(xiàn)對各類信息的統(tǒng)一收集、整理、分析和匯總。

（七）重視預算管理文化建設(shè)

在現(xiàn)代化公立醫(yī)院體系中，為了促進全面預算管理的推行，需要加強文化建設(shè)。

首先，要加強單位領(lǐng)導對全面預算管理的重視。公立醫(yī)院的領(lǐng)導要認識到預算管理和戰(zhàn)略目標之間的相關(guān)性，并加強對國家政策文件的學習。其次，要加強預算管理氛圍的培養(yǎng)，領(lǐng)導者要自上而下宣傳預算管理工作的重要性，構(gòu)建醫(yī)院全體員工共同參與預算的管理氛圍，并針對預算工作設(shè)立獎懲機制，形成常態(tài)化管理氛圍。

三、結(jié)語

本文以公立醫(yī)院為研究對象，對公立醫(yī)院的全面預算管理進行全方位描述，探討了公立醫(yī)院全面預算管理體系完善的措施。本文認為，公立醫(yī)院通過優(yōu)化預算管理體系，能夠增強資源配置的合理性，促使公立醫(yī)院實現(xiàn)降本增效的目標。公立醫(yī)院在未來發(fā)展的過程中，也需要針對醫(yī)院可能面臨的各類預算管理問題不斷優(yōu)化，借助預算管理體系提高醫(yī)院自身的管理水平。