慢性軟組織疼痛的診斷與治療進(jìn)展

董宏然 汪鵬 陳松華

慢性軟組織疼痛是指人體的骨骼肌、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜、脂肪墊、椎間盤等運(yùn)動系統(tǒng)軟組織由于急性損傷后遺或慢性勞損形成的病變產(chǎn)生無菌性炎癥刺激，繼發(fā)軟組織痙攣、變性和攣縮，產(chǎn)生肢體的疼痛、功能障礙及其他相關(guān)征象的疾病。我國學(xué)者宣蟄人[1]自20世紀(jì)60年代始對軟組織疼痛從發(fā)病學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)、診斷學(xué)、治療學(xué)、征象學(xué)、預(yù)防學(xué)等7個方面做了系統(tǒng)性的研究，創(chuàng)立了軟組織外科學(xué)理論。根據(jù)軟組織疼痛病灶部位的不同，臨床按解剖分型，將軟組織疼痛分為椎管外、椎管內(nèi)、椎管內(nèi)外混合型三種不同類型，其中椎管外軟組織損害性疼痛病例臨床最為多見，且隨著現(xiàn)代工作和生活方式的改變，其發(fā)病率有上升趨勢。

1 病因和發(fā)病機(jī)制

椎管外軟組織損害性疼痛的原發(fā)病因包括急性損傷后遺和慢性勞損形成。骨骼肌、筋膜、韌帶等運(yùn)動系統(tǒng)軟組織骨骼附著部位是牽拉應(yīng)力的集中區(qū)，容易發(fā)生急性損傷，產(chǎn)生創(chuàng)傷性無菌性炎癥反應(yīng)引起急性疼痛，損傷后如果未能及時正確的治療達(dá)到徹底修復(fù)，則會發(fā)展為原發(fā)性慢性疼痛，且常在各種誘發(fā)因素的作用下突發(fā)加重。慢性勞損形成是另一個致病因素，且是最為常見的原發(fā)因素。人體軟組織特別是肌肉、筋膜等，在日常的工作和生活中受到長期反復(fù)的牽拉性刺激，產(chǎn)生積累性損傷，由量變到質(zhì)變，在軟組織骨骼附著處逐漸形成無菌性炎癥改變，產(chǎn)生慢性疼痛。這些原發(fā)因素引起軟組織產(chǎn)生無菌性炎癥導(dǎo)致疼痛時，會促使累及的肌肉軟組織產(chǎn)生反射性和保護(hù)性肌痙攣，長時間的肌痙攣則會引起組織供血不足和新陳代謝障礙，出現(xiàn)病理學(xué)的改變，造成炎癥組織的變性和攣縮，產(chǎn)生復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。臨床上還有些軟組織疼痛病例并無明確的急性損傷或慢性勞損病史，可能是一些全身性的因素，使機(jī)體軟組織易產(chǎn)生類似的無菌性炎癥病理改變，引起慢性疼痛，其機(jī)制需要進(jìn)一步的研究[1]。一些慢性軟組織疼痛還會由于長期的炎癥刺激，以及組織變性對神經(jīng)末梢的牽拉刺激等，出現(xiàn)痛覺系統(tǒng)的外周敏化和中樞敏化[2-3]，這些復(fù)雜的疼痛機(jī)制參與也增加了慢性軟組織疼痛的治療難度。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 一般癥狀 局部軟組織損害性病變主要引起病灶局部、相鄰或遠(yuǎn)隔部位的臨床癥狀，表現(xiàn)為頭、頸、肩、背、腰、骶、臀、腿等部位疼痛、麻木、功能障礙等。

2.2 相關(guān)征象 部分病例除了疼痛癥狀外，還會表現(xiàn)出頭暈、眼脹、耳鳴、咽喉異物感、心慌、胸悶、腹痛、腹脹、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀等多系統(tǒng)相關(guān)征象，這些征象并非相關(guān)系統(tǒng)本身病變所致，在相關(guān)軟組織疼痛病灶得到徹底治愈后則完全消失。

2.3 精神癥狀 慢性疼痛與抑郁、焦慮等情緒障礙癥狀共存。部分原因是一些患者病程較長、癥狀明顯，嚴(yán)重影響日常工作和生活，而又長期得不到有效的診治，不能得到家人、社會的理解有關(guān)。也有研究認(rèn)為抑郁和慢性肌肉骨骼疼痛有著共同的致病機(jī)制：可能與海馬、島葉皮層、前扣帶回、小腦、額葉前皮層、下丘腦幾個腦區(qū)有關(guān)，且兩者可能存在很強(qiáng)的遺傳聯(lián)系證據(jù)[4]。

3 診斷與鑒別診斷

3.1 詳細(xì)病史 慢性軟組織疼痛患者多以疼痛為主訴就診，多數(shù)發(fā)病與其工作、生活習(xí)慣有關(guān)，有急性外傷或慢性勞損病史，詳細(xì)的病史采集能為疾病的診斷、原發(fā)病灶的確定提供重要的依據(jù)。3.2 體格檢查 慢性軟組織疼痛患者的特定病灶部位存在規(guī)律性的敏感壓痛點，構(gòu)成立體的致痛區(qū)，針對壓痛點進(jìn)行推拿、針刺等治療并取得預(yù)示性療效，這類壓痛點是軟組織疼痛疾病診斷的關(guān)鍵所在。通過壓痛點的檢查還能鑒別出原發(fā)疼痛和傳導(dǎo)痛，為下一步疾病的治療提供重要指導(dǎo)。由于椎管內(nèi)外軟組織損害均可引起非常相似的肢體疼痛、麻木、功能障礙等癥狀，臨床上關(guān)于椎管內(nèi)、椎管外及椎管內(nèi)外混合型軟組織疼痛的鑒別診斷尤為重要，頸脊柱“六種活動功能”檢查及腰脊柱“三種試驗”檢查為頸肩部及腰骶部軟組織疼痛的鑒別提供了重要的參考[1]。

3.3 實驗室檢查 軟組織疼痛疾病血生化等相關(guān)實驗室檢查并無特異性的指標(biāo)證據(jù)，但對于疼痛性疾病的鑒別診斷有重要意義，如血沉、C反應(yīng)蛋白、HLA-B27、ASO、RF、腫瘤相關(guān)抗原等，能為相關(guān)疼痛性疾病提供診斷依據(jù)。

3.4 影像學(xué)檢查 常規(guī)X線檢查對于骨折、骨關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤、骨感染、骨質(zhì)疏松等骨骼疾病的診斷能提供重要證據(jù)，在軟組織疼痛與骨源性疼痛疾病的鑒別中發(fā)揮作用。X線對于強(qiáng)直性脊柱炎診斷的敏感度和特異性也較高[5]。相較于X線檢查，CT和MRI在診斷骨骼及肌肉軟組織病變解剖細(xì)節(jié)方面更具明確的優(yōu)勢，對內(nèi)臟、神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的疼痛也有鑒別作用，同時對椎管內(nèi)軟組織損害性疼痛的診斷能提供重要依據(jù)，尤其MRI對軟組織的高分辨率可以呈現(xiàn)出脊柱椎間盤的形態(tài)、神經(jīng)根、中央椎管、椎間孔和小關(guān)節(jié)的影像，能夠在診斷嚴(yán)重的脊柱病變中具有重要作用，有助于椎管內(nèi)外軟組織疼痛的鑒別。

近些年，超聲在骨骼及肌肉軟組織疾病中的診斷及治療價值成為了研究的熱點。在肌肉軟組織或肌肉骨骼病變的診斷中，超聲的診斷精確度可能略低于CT、MRI檢查，但超聲可以診斷出肌肉軟組織內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)的變化[6]，還能提供動態(tài)評估。利用肌骨超聲技術(shù)掃描獲取肌肉軟組織層次關(guān)系，有利于明確炎癥以及退行性病變，同時可觀察周圍神經(jīng)淺表軟組織的毗鄰關(guān)系，對于軟組織的結(jié)構(gòu)紋理及血流分布有良好的成像效果[7]。國內(nèi)學(xué)者[8]應(yīng)用骨肌超聲對慢性腰痛患者多裂肌厚度和橫截面積進(jìn)行評估，結(jié)果表明此技術(shù)的IC＝0.89～0.96，具有較高的可信度。Xiao等[9]應(yīng)用肌骨超聲檢測慢性足底筋膜炎患者，發(fā)現(xiàn)患側(cè)足底筋膜厚度明顯大于健側(cè)，可評估水腫的嚴(yán)重程度，為慢性足底筋膜炎的診斷提供參考。肌骨超聲檢查可較好地發(fā)現(xiàn)患者肢體疼痛的原因，診斷結(jié)果符合率高，且聲像圖表現(xiàn)清晰，可為后期診療工作的開展給予可靠的支持[10]。還有研究表明[11]，針對腰部深層肌群的單獨訓(xùn)練能夠很大程度緩解腰痛。肌骨超聲作為一種生物反饋工具，能實時顯示深層肌肉收縮，在肌骨超聲的引導(dǎo)下，可以讓患者更容易獨立地控制深層肌肉的收縮時機(jī)和強(qiáng)度，也可以更好地調(diào)整患者的運(yùn)動方式，從而提高運(yùn)動治療的質(zhì)量，更好地減輕癥狀和提高生活質(zhì)量。超聲檢查無創(chuàng)、操作簡便，隨著技術(shù)的進(jìn)步和研究的深入，超聲技術(shù)在軟組織疼痛疾病的診斷與治療評估中將會得到更廣泛的應(yīng)用。

軟組織疼痛患者病灶部位的肌肉、筋膜、韌帶等組織的血液循環(huán)、微循環(huán)、代謝等會發(fā)生不同程度的變化，并誘發(fā)病變部位輻射的紅外線能量發(fā)生改變。近年來，紅外熱成像技術(shù)在軟組織疼痛的診斷和評估方面也得到廣泛的研究和應(yīng)用，主要反映局部組織血流的增減變化，是軟組織損傷范圍和程度的可視化客觀評估指標(biāo)[12]。張志海[13]的研究表明，醫(yī)用紅外熱像診斷腰腿疼痛的檢出率與螺旋CT相當(dāng)，且具有操作簡便、無輻射、費(fèi)用低的優(yōu)點。高巍巍等[14]運(yùn)用紅外熱像檢查準(zhǔn)確找出肌筋膜觸發(fā)點的位置，針對該部位進(jìn)行有效的沖擊波治療，結(jié)果顯示，該療法能夠迅速緩解疼痛，治療后紅外熱像圖下肌筋膜觸發(fā)點消失。宮慶娟等[15]對腰椎間盤突出癥合并軟組織損害性病變患者進(jìn)行紅外熱成像研究，結(jié)果顯示紅外熱成像檢查對慢性腰腿痛的正確診斷和鑒別具有重要參考價值。紅外熱成像技術(shù)在軟組織疼痛領(lǐng)域能起到病灶可視化、治療靶向化、療效評估客觀化的作用，還具有無創(chuàng)、靈敏、快速、可重復(fù)等優(yōu)點。

3.5 其他檢查 其他如肌電圖、胃鏡、腸鏡等輔助檢查，對于相關(guān)的慢性軟組織疼痛患者診斷和鑒別診斷也是需要的。

3.6 心理評估 慢性軟組織疼痛伴有不同程度的焦慮或抑郁癥狀者，應(yīng)對其進(jìn)行心理和精神狀態(tài)的評估。

3.7 與疼痛變現(xiàn)相關(guān)疾病的鑒別 以疼痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病非常多，這些疼痛也往往與軟組織疼痛混在一起，需要仔細(xì)鑒別。如強(qiáng)直性脊柱炎、股骨頭缺血壞死、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、代謝性骨病、腫瘤相關(guān)性疼痛、骨關(guān)節(jié)感染、內(nèi)臟疾病的牽涉痛等，這類疾病除了疼痛表現(xiàn)外，還有其特有的臨床特點和表現(xiàn)，依據(jù)其病史、詳細(xì)的體格檢查和針對性的輔助檢查，不難做出鑒別診斷。

4 治療

根據(jù)慢性軟組織疼痛已知的病因和病理特點，圍繞其病程、病變部位和范圍、發(fā)作規(guī)律、病理特點等采取診斷性的治療方法是保證療效的關(guān)鍵。

4.1 非手術(shù)治療

4.1.1 健康教育 運(yùn)動系統(tǒng)軟組織慢性勞損和肢體急性損傷后遺是慢性軟組織疼痛發(fā)病最常見的病因，隨著現(xiàn)代工作、生活方式的變化，久站、久坐、長時間伏案、低頭、姿勢不當(dāng)?shù)瘸蔀槌B(tài)，慢性勞損成了最主要的病因。對患者進(jìn)行健康教育，盡量避免勞損形成，重視肢體外傷急性期的處理，以及日常適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，對于慢性軟組織疼痛的治療和避免治療后的復(fù)發(fā)具有重要的意義。4.1.2 藥物治療 臨床常用的主要有NSAIDs和肌肉松弛藥。NSAIDs是目前治療各類輕中度疼痛的一線用藥，對于NSAIDs等療效不佳，或無法耐受其不良反應(yīng)的中、重度慢性軟組織疼痛，曲馬多緩釋片可以作為二線藥物選擇[16]。NSAIDs的外用劑型，對于局限性、軟組織疼痛病灶淺在的輕癥患者也具有明確的治療效果。臨床上應(yīng)用較多的肌肉松弛藥是鹽酸乙哌立松，其作用于脊髓運(yùn)動神經(jīng)元和骨骼肌，可以解除肌肉痙攣，改善局部血液循環(huán)，從而改善癥狀。有研究證明此類肌肉松弛藥可以顯著改善肌筋膜疼痛綜合征患者的疼痛，并改善其睡眠質(zhì)量[17]。一些中成藥也可以通過各種途徑減輕和治療軟組織疼痛。對于合并有情緒障礙表現(xiàn)者，應(yīng)進(jìn)行評估，因慢性軟組織疼痛疾病而引起者在其原發(fā)疼痛得到明確診斷和有效治療后情緒障礙癥狀會明顯改善，無需服用抗抑郁藥。小劑量激素混合液痛點注射療法也是臨床常用的治療方法，能起到消除局部無菌性炎癥，改善循環(huán)的作用，配合休息或其他輔助治療，效果確切。

4.1.3 物理治療 物理治療是運(yùn)用力、聲、電、光、磁、熱等物理因子作用于人體，具有改善病灶局部循環(huán)、緩解和消除炎癥的作用，適用于輕中癥的軟組織疼痛患者。在各種手法治療中宣氏壓痛點強(qiáng)刺激推拿療法既有軟組織疼痛治療作用，也是一種檢查手法，對軟組織疼痛的診斷及原發(fā)痛、傳導(dǎo)痛的鑒別有重要作用，為治療提供指導(dǎo)。隨著技術(shù)的進(jìn)步，超聲波、沖擊波等由于其較強(qiáng)的穿透性、良好的治痛效果及操作簡便、安全、非侵入性等優(yōu)點，在軟組織疼痛治療方面得到廣泛的運(yùn)用。超聲波誘導(dǎo)的熱效應(yīng)可以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥物質(zhì)的清除，起到解痙鎮(zhèn)痛的作用[18-19]。超聲的空化效應(yīng)和機(jī)械效應(yīng)通過改變細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)、功能和滲透性刺激組織修復(fù)。沖擊波利用直接機(jī)械作用和空化作用使粘連的軟組織分離，改善微循環(huán)，并促進(jìn)新生血管的產(chǎn)生，可以產(chǎn)生長期鎮(zhèn)痛效果。Lee JH等[20]的臨床隨機(jī)對照試驗證明低能量的體外沖擊波治療肌筋膜疼痛綜合征的有效性，且有治療次數(shù)累積效應(yīng)。

4.2 微創(chuàng)介入性治療 軟組織疼痛的微創(chuàng)介入療法包括各種針具治療、針刀療法、射頻治療、臭氧注射治療、關(guān)節(jié)鏡治療等。密集型銀質(zhì)針療法結(jié)合了針刺效應(yīng)和熱效應(yīng)，達(dá)到改善循環(huán)、消除無菌性炎癥、解除肌肉軟組織痙攣的作用，其治療慢性軟組織疼痛優(yōu)良的遠(yuǎn)期治痛療效得到臨床的大量驗證。表皮麻醉槍及深部組織浸潤麻醉的運(yùn)用，使患者獲得相對更好的治療體驗。針刀治療作用主要為軟組織松解減壓和損毀作用，具有“針”和“刀”的雙重功能。通過剝離軟組織的粘連，疏通阻滯，松解擠壓的神經(jīng)末梢，恢復(fù)有效的血液循環(huán)，起到止痛和恢復(fù)功能的作用。射頻治療軟組織疼痛是利用電流產(chǎn)生的磁場達(dá)到其生物學(xué)效應(yīng)，達(dá)到熱凝、神經(jīng)調(diào)節(jié)、消除炎癥、增加血運(yùn)、松解肌肉痙攣的作用。臭氧是一種具有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛和消炎作用的特殊氣體，近年來被廣泛用于治療各種原因所致的軟組織疼痛性疾病[21]。研究顯示，機(jī)體局部組織注射臭氧可有效改善患者血液循環(huán)，迅速緩解疼痛，促進(jìn)機(jī)體炎癥物質(zhì)的反應(yīng)與代謝，激活免疫調(diào)節(jié)并發(fā)揮免疫作用[22]。膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜、半月板、韌帶等軟組織因素引起的膝關(guān)節(jié)疼痛，通過膝關(guān)節(jié)鏡治療可以松解和消除炎癥病灶、恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定，有效治療關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織疼痛[23]。

4.3 軟組織松解手術(shù)治療 嚴(yán)重的軟組織疼痛患者病程發(fā)展到后期出現(xiàn)肌肉軟組織攣縮變性，病變范圍廣泛、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，常規(guī)的治療方法難以取得滿意的治療效果。軟組織松解手術(shù)可以松解變性攣縮的深淺層肌肉筋膜軟組織，解除外周神經(jīng)及感受器的卡壓和牽拉刺激，去除頑固的刺激病灶，術(shù)后配合適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，可以獲得優(yōu)良的遠(yuǎn)期治療效果[24]。準(zhǔn)確找到原發(fā)病灶和疼痛的責(zé)任部位，必要時分次手術(shù)，或者主要的責(zé)任部位采取軟組織松解手術(shù)治療后次要部位術(shù)后配合非手術(shù)治療，既能取得良好的臨床療效，又能減少創(chuàng)傷，符合外科追求的微創(chuàng)和快速康復(fù)理念。

慢性軟組織疼痛是臨床常見病、多發(fā)病，隨著現(xiàn)代工作和生活方式的轉(zhuǎn)變，這類患者有明顯增多且年輕化的趨勢。軟組織外科學(xué)理論的創(chuàng)立，各種現(xiàn)代儀器和治療技術(shù)的應(yīng)用，為慢性軟組織疼痛的診斷和療效評估提供了新的依據(jù)，把對這類疾病的認(rèn)識和治療推到了一個新的高度。但對于慢性軟組織疼痛形成的詳細(xì)機(jī)制還需要進(jìn)一步深入的研究，各種傳統(tǒng)和現(xiàn)代治療技術(shù)與手段的應(yīng)用多元化，同時要強(qiáng)調(diào)治療方案的人性化和個性化，建立系統(tǒng)的臨床療效評估和疾病管理體系，推動軟組織疼痛診療的進(jìn)一步發(fā)展。