卒中后失語癥的治療

吳艷婷，方 針

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053）

腦卒中（cerebral vascular accident，CVA）是由于腦部血液供應(yīng)血管破損或血管阻塞性病變導(dǎo)致大腦組織缺損的急性腦血管疾病[1]，70%～80%的腦卒中患者因致殘而不能自理[2]，30%～40%的失語癥患者由腦卒中所致[3]，一般表現(xiàn)為口語表達(dá)、書寫、計(jì)算及聽理解等方面的障礙。腦卒中后失語（post-stroke aphasia，PSA）是由于卒中后大腦語言功能區(qū)域的直接損害或腦部語言網(wǎng)絡(luò)機(jī)能出現(xiàn)障礙所引起的疾病，其日常生活能力往往嚴(yán)重下降?；颊咭坏╁e過最佳康復(fù)訓(xùn)練時(shí)機(jī)，則預(yù)后較差，因此早發(fā)現(xiàn)、早治療對于提高患者生存質(zhì)量具有重要作用[4]。目前臨床上關(guān)于失語癥的康復(fù)療法較多，本文現(xiàn)對常用的檢查、分類及治療方法綜述如下，旨在為該病的診治提供參考。

1 卒后失語癥的檢查及分類

失語癥患者以口語表達(dá)與聽力理解障礙為主。國內(nèi)外關(guān)于失語癥的檢查方法各式各樣，國內(nèi)以漢語失語癥成套測驗(yàn)、漢語失語癥檢查法、漢語波士頓失語癥檢查法為常用方法，而國外是以明尼蘇達(dá)失語癥鑒別診斷測試法、西方失語癥成套測驗(yàn)（WAB）法、波士頓失語癥檢查法為主要方法[5]。分類主要為Bensonwv 分類法，分為外側(cè)裂周失語（包含有Broca區(qū)失語、Wernicke 區(qū)失語、傳導(dǎo)性失語）、分水嶺失語綜合征（包含有經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動性失語、經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語、經(jīng)皮質(zhì)混合型失語）、交叉性失語、命名性失語、皮質(zhì)下失語、兒童獲得性失語、原發(fā)性進(jìn)行性失語、完全性失語、純詞聾、純詞啞[6]。不同測試的檢查方法、形式、內(nèi)容不同，但均用以客觀評定患者的聽、說、讀、寫功能，并根據(jù)評定內(nèi)容，制定積極有效的康復(fù)訓(xùn)練方案。

2 語言康復(fù)訓(xùn)練

2.1 常規(guī)言語康復(fù) 病發(fā)1 個月后為腦卒中患者最佳康復(fù)治療時(shí)機(jī)[7]，因此早期康復(fù)訓(xùn)練一定程度上能改善患者的言語功能障礙。治療師可以采取一對一或小組形式進(jìn)行聽理解、命名、復(fù)述以及書寫障礙方面的康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患者恢復(fù)和發(fā)音相關(guān)的肌肉與器官功能，研究表明小組式康復(fù)訓(xùn)練更具有功能性及適應(yīng)性[8]。在常規(guī)語言康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練尤其是注意的訓(xùn)練對于提高聽理解能力具有療效[9，10]?？祻?fù)治療師在臨床中也逐漸運(yùn)用卡片、手冊、智能設(shè)備等康復(fù)訓(xùn)練工具輔助訓(xùn)練的完成。主題式微課也被廣泛運(yùn)用，其不僅是聽與寫的訓(xùn)練，更能體現(xiàn)個體語言功能的本質(zhì)，提高患者的一般能力[11]。

Schuell 法與交流效果促進(jìn)法（PACE）采用言語和非言語形式進(jìn)行訓(xùn)練，是失語癥康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)性治療措施，其根據(jù)患病程度選擇合理、多途徑的語言與聽覺刺激，重建缺損語言功能。熊雅紅等[12]研究顯示，Schuell 法對于提高患者的語言和認(rèn)知水平具有作用。研究顯示[13]，PACE 是通過與患者面對面交流的方式來提高日常溝通水平，相較一般方法，其更能提高患者的語言交際能力和滿意度。陽楊等[14]研究顯示，頭電針刺激同時(shí)運(yùn)用PACE 可以增強(qiáng)聽理解能力和擴(kuò)充詞匯獲取量，信息交流技巧、語言傳遞效率也在過程中明顯提高。

2.2 強(qiáng)制性誘導(dǎo)言語康復(fù)療法（CIAT）CIAT 主要是限制非口語表達(dá)方式，使失語癥患者在治療過程中進(jìn)行限制性、系統(tǒng)性的言語康復(fù)訓(xùn)練，從而促進(jìn)語言交流能力的恢復(fù)。由于大腦的可塑性，某些受抑制的神經(jīng)通路在一定刺激下可以激發(fā)大腦皮層的潛在能力，使受損功能得到代償。CIAT 不僅能夠提高患者的言語功能與社會參與度，且療效優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)療法。武惠香等[15]研究顯示，強(qiáng)制誘導(dǎo)語言治療改善慢性失語患者語言功能的機(jī)制可能與上調(diào)左側(cè)額下回激活、下調(diào)右側(cè)額下回激活或是促進(jìn)雙側(cè)額葉、顳葉多個腦區(qū)乃至整個語言功能網(wǎng)絡(luò)重組有關(guān)。

2.3 反應(yīng)擴(kuò)充治療方法（RET）反應(yīng)擴(kuò)充療法是一種口語表達(dá)治療技術(shù)，在寬松訓(xùn)練原則的指導(dǎo)下，采用行為塑造和前向鏈接技術(shù)，增加患者表達(dá)信息的數(shù)量與句子的長度，從而改善患者語意表達(dá)能力[16]。邱麗芳等[17]將60 例慢性失語癥患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，對照組給予反應(yīng)擴(kuò)充療法訓(xùn)練，試驗(yàn)組給予針刺聯(lián)合RET，治療8 周后，兩組WAB、CADL 及SAQOL-39g 的評分均提高且試驗(yàn)組高于對照組。由此可得，RET 對于失語癥的治療具有成效且針刺聯(lián)合RET 更佳。

2.4 其他 隨著科技的發(fā)展，在失語癥康復(fù)治療中計(jì)算機(jī)的應(yīng)用逐漸廣泛，較大程度地減少了人工成本，減輕了治療師的工作負(fù)擔(dān)，以更加簡便、快捷、省力的優(yōu)勢應(yīng)用其中。臨床康復(fù)運(yùn)用計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練系統(tǒng)模擬不同的生活工作場景以及人物，擴(kuò)大了在有限的訓(xùn)練室中更多的康復(fù)虛擬場所[18]。但國內(nèi)對于電子信息設(shè)備的應(yīng)用僅局限于臨床康復(fù)中，在家庭治療的銜接方面仍在不斷研究中。周秋敏等[19]學(xué)者成功將計(jì)算機(jī)語言認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng)推廣到了遠(yuǎn)程家居康復(fù)場景中，有效提升了失語癥患者的康復(fù)水平。彭曉蘭等[20]設(shè)計(jì)了虛擬世界與現(xiàn)實(shí)相通相融的言語康復(fù)系統(tǒng)，通過網(wǎng)絡(luò)理論編制言語康復(fù)訓(xùn)練材料，使腦卒中后失語癥患者可以在模擬現(xiàn)實(shí)生活的過程中接受認(rèn)知、言語、運(yùn)動為一體化的治療訓(xùn)練。

3 物理治療

3.1 神經(jīng)調(diào)控術(shù) 神經(jīng)調(diào)控技術(shù)是目前新型物理康復(fù)治療方法，包含經(jīng)顱磁刺激療法（TMS）、經(jīng)顱直流電刺激療法（tDCS）和鏡像神經(jīng)元療法（MNS）。與傳統(tǒng)方法相比，具有治療安全性高，操作進(jìn)行簡單等優(yōu)勢。研究表明，tDCS 是利用缺損部分的大腦半球內(nèi)的招募機(jī)制對患側(cè)大腦實(shí)施陽極刺激或利用同源語言區(qū)域經(jīng)胼胝體的陽極或陰極刺激抑制右側(cè)，增強(qiáng)患者大腦的可塑性，使語言障礙得以改善[21]。賈博惟等[22]研究顯示，在言語功能障礙的康復(fù)中，頭針或者焦氏頭針聯(lián)合tDCS 比單一運(yùn)用頭針治療更為有效。另有研究顯示[23，24]，對于缺血性腦卒中后失語患者，tDCS 聯(lián)合記憶強(qiáng)化等認(rèn)知方面的康復(fù)療法與單一種療法相比，在患者言語功能的恢復(fù)和滿意度的提高上效果更佳。高頻與低頻rTMS 都具有康復(fù)療效，但高頻rTMS 更能縮短命名反應(yīng)時(shí)間，而低頻rTMS 在恢復(fù)視圖命名方面更優(yōu)[25，26]。持續(xù)短陣快速脈沖刺激療法（cTBS）相對于低頻rTMS 療法，具有刺激強(qiáng)度低、耗時(shí)少、患者耐受強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)[27]。擁有聲頻/視敏度特性的MNS 是基于鏡像神經(jīng)元理論的腦功能障礙康復(fù)治療手段，有助于人類模仿動作能力的提高。員玲玲等[28]研究顯示，鏡像神經(jīng)元療法能夠有效改善卒中后運(yùn)動性失語患者的語言功能。楊俊濤等[29]證實(shí)，鏡像神經(jīng)元療法聯(lián)合高頻經(jīng)顱磁刺激優(yōu)于單一治療方法，其能夠加速患者上肢運(yùn)動、平衡、日?；顒幽芰Φ幕謴?fù)。

3.2 音樂療法 音樂療法是采用演唱、鑒賞等多種形式進(jìn)行訓(xùn)練的新型康復(fù)治療方法，利用節(jié)奏、旋律增強(qiáng)失語癥患者對聲音的認(rèn)知能力，以歌詞、樂譜改善語言理解能力，控制語言的頻率和清晰度。音樂療法較常規(guī)語言康復(fù)療法，具有節(jié)律性強(qiáng)、易合作的優(yōu)點(diǎn)。歡快的音樂可興奮大腦神經(jīng)細(xì)胞，平衡各大腦皮質(zhì)區(qū)域，促進(jìn)人體血液循環(huán)，有利于新陳代謝的提高和抑郁狀態(tài)的消散[30]。該療法聯(lián)合語言訓(xùn)練素材干預(yù)療效優(yōu)于單一音樂療法[31，32]，旋律語調(diào)療法是非流暢性失語癥康復(fù)治療的有效手段，有助于恢復(fù)失語癥患者的語音、復(fù)述、命名能力[33]。

3.3 高壓氧與聲波治療 高壓氧（HBO）能夠提高腦內(nèi)血氧分壓、血氧含量，擴(kuò)大腦內(nèi)缺血血管，收縮正常血管，使位于大腦內(nèi)缺血部位的側(cè)肢循環(huán)加速，降低缺氧、缺血和腦水腫程度[34]。米杜秋[35]研究表明，高壓氧治療能夠增加大腦皮質(zhì)語言病變區(qū)的血液流動量，促進(jìn)語言功能的恢復(fù)，且采用0.18 MPa 更為安全有效。朱振杰[36]研究顯示，高壓氧聯(lián)合多奈哌齊治療能夠降低失語患者的語言功能障礙嚴(yán)重程度。原相麗等[37]研究顯示，高壓氧聯(lián)合針灸的療效優(yōu)于單一使用高壓氧。聲波是一種機(jī)械波，在醫(yī)學(xué)中被廣為應(yīng)用。王堯等[38]利用聲波刺激未缺損的左腦半球語言功能區(qū)及神經(jīng)腺組織、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，該方法加快了腦內(nèi)語言功能區(qū)的重建，促進(jìn)了病灶區(qū)的功能恢復(fù)，說明其對提高失語癥患者的語言理解和表達(dá)能力具有重要作用。

4 中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)療法

4.1 中藥湯劑治療 失語被中醫(yī)稱為“喑痱”“風(fēng)喑”“不能言”等，其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以陰陽偏盛、風(fēng)火相兼、痰濁阻塞、血瘀內(nèi)阻為本[39]。風(fēng)痰火淤，侵襲心肝脾腎，氣血兩虛，痰瘀阻擾，致使舌強(qiáng)語塞，失語發(fā)作[40]。張慧永等[41]根據(jù)中醫(yī)失語病因機(jī)制，認(rèn)為治療應(yīng)以滋陰養(yǎng)腎、醒腦通絡(luò)為原則，將129 例失語癥患者分為觀察組（地黃飲子加減聯(lián)合“醒腦開喑法”針刺）和對照組（言語訓(xùn)練和低頻重復(fù)經(jīng)顱刺激）進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，地黃飲子加減聯(lián)合針刺療法在增強(qiáng)恢復(fù)階段的流暢性失語患者語言表達(dá)能力方面更佳。蔡禮松等[42]認(rèn)為補(bǔ)陽還五湯具有治療腦卒中患者氣虛血瘀之癥，具有益氣活血通絡(luò)之功，其研究表明補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能夠提高康復(fù)療效，并且患者無不良反應(yīng)。韓常安[43]研究采用滋陰利竅飲輔助Schuell 刺激法治療肝腎兩虛證的缺血性腦卒中失語癥患者，證實(shí)滋陰利竅飲組合藥物具有養(yǎng)腎扶陰、開竅祛痰和驅(qū)瘀活血的功能，能夠降低血液粘滯度，使腦舌部血液循環(huán)增速，言語反射和神經(jīng)通路得以刺激而提高言語溝通交流能力。此外，運(yùn)用益腎化痰湯配合針刺四沖穴也可改善患者的語言功能[44]。由此可知，中藥湯劑對于治療腦卒中失語癥在談話、理解、復(fù)述、命名等多方面具有作用，其中使用補(bǔ)虛藥、平肝息風(fēng)藥、活血化瘀藥、清熱藥的頻率最高。

4.2 針灸療法 目前關(guān)于失語癥的針灸療法有舌針、體針、頭針、電針、眼針、穴位貼敷等[45，46]，以頭針、舌針、體針多用?！帮L(fēng)池、玉液、金津、通里、廉泉、言語一區(qū)、言語二區(qū)、言語三區(qū)”8 種穴位應(yīng)用較多。劉蘭蘭等[47]研究證實(shí)了在減少神經(jīng)缺損及語言交流能力提高方面，頭針與舌三針的聯(lián)合針刺療法療效更佳。孫捷等[48]研究顯示，頭針聯(lián)合電針更能夠有效提高失語癥患者臨床療效。韓程雁等[49]研究顯示，與通督調(diào)神針刺法和言語訓(xùn)練相比，在通督調(diào)神針刺法留針的基礎(chǔ)上進(jìn)行言語訓(xùn)練更佳。針灸通過改善腦血流、降低血液粘滯度、增強(qiáng)腦代謝三途徑促進(jìn)患者功能的恢復(fù)，2～3 種針刺聯(lián)合治療或者結(jié)合言語訓(xùn)練效果更佳。

5 家庭與社區(qū)治療

家庭與社區(qū)治療是一種以家庭或社區(qū)情景為要素的治療方法。失語癥患者病程長，院內(nèi)治療的頻率與強(qiáng)度不足以使患者完全康復(fù)，由此患者必須由院內(nèi)治療走向家庭與社區(qū)治療，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)和家庭經(jīng)濟(jì)壓力增大現(xiàn)象。對于存在情緒障礙或性格內(nèi)向的失語癥患者，家屬在治療師的指導(dǎo)（如利用詞導(dǎo)聯(lián)訓(xùn)練法培訓(xùn)家屬）下，對患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，能夠消除患者的抗拒心理，積極配合治療。研究顯示[50]，醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)性護(hù)理模式能使失語癥患者更加配合康復(fù)訓(xùn)練，有助于語言溝通能力的改善和生活質(zhì)量的提高。由于家庭與社區(qū)治療具有療效但卻未能夠普及大眾，尋求一種適合在家庭與社區(qū)中推廣的全方位、個體化、專業(yè)化的康復(fù)治療方案是臨床醫(yī)療面臨的重大研究課題。

6 心理治療

卒中后失語癥患者因性別、年齡、家庭背景、職業(yè)、社會背景等個體因素的差異，存在著不同的心理問題。心理治療是通過與患者的溝通，建立患者的康復(fù)自信心，從而消除負(fù)面情緒。由于我國腦卒中起病急驟、病情變化迅速，患者在語言表達(dá)方面出現(xiàn)障礙，患者對于突然發(fā)病情形無法適從，由此產(chǎn)生自卑、抑郁等心理障礙而逐漸抗拒交流，對患者的康復(fù)產(chǎn)生不良影響。郭繼相等[51]研究者將60 例腦卒中伴失語癥患者均分為心理康復(fù)治療組和對照組，每組30 例，兩組患者均按照常規(guī)給予藥物以及言語康復(fù)治療，在此基礎(chǔ)上，心理康復(fù)治療組給予心理康復(fù)治療，結(jié)果為兩組患者CRRCAE 評分均高于治療前，但心理康復(fù)治療組患者CRRCAE 評分高于對照組，表明在言語康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加心理康復(fù)治療有助于改善患者語言功能。

7 總結(jié)

隨著生活質(zhì)量的改善，人們的康復(fù)意識逐步提高。腦卒中作為一種常見的中老年人疾病，其往往并發(fā)失語障礙。目前研究已證實(shí)綜合多種康復(fù)訓(xùn)練療法優(yōu)于單一療法，因而治療師應(yīng)該從卒中后患者殘存的功能為出發(fā)點(diǎn)，進(jìn)行全面而多樣的康復(fù)治療?？祻?fù)不僅局限于發(fā)病后短暫的院內(nèi)時(shí)間，回歸家庭后也非常關(guān)鍵。然而在國內(nèi)，院內(nèi)康復(fù)發(fā)展大于院外，家庭社區(qū)康復(fù)治療往往被忽視，患者脫離院內(nèi)治療后康復(fù)訓(xùn)練止步不前，因此家庭社區(qū)治療仍需進(jìn)一步研究并逐步應(yīng)用于患者的康復(fù)治療之中。