吳茱萸湯治療小兒脾胃虛寒型嘔吐臨床應(yīng)用體會(huì)

楊 潔 胡淑萍

1 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市 300193； 2 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

吳茱萸湯首載于《傷寒論》，是張仲景所創(chuàng)治療脾胃虛寒型嘔吐的名方，筆者于兒科臨床學(xué)習(xí)工作中，以吳茱萸湯為基礎(chǔ)，靈活加減治療小兒脾胃虛寒型嘔吐，療效頗佳，獲益匪淺，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，并附上驗(yàn)案一則，以期同道學(xué)習(xí)討論。

1 小兒嘔吐的基本內(nèi)涵

1.1 小兒嘔吐的中醫(yī)內(nèi)涵 小兒嘔吐是因胃失和降，氣逆于上，以致乳食由胃中上逆經(jīng)口而出的一種常見(jiàn)病證[1]。正如《圣濟(jì)總錄·嘔吐》所言:“嘔吐者，胃氣上而不下也”。小兒嘔吐的病因很多，其共同的病理變化均屬胃氣通降失和，以乳食傷胃、肝氣犯胃、痰飲內(nèi)阻、脾胃虛寒、胃中積熱等多見(jiàn)。小兒脾胃薄弱，胃體未全、胃用未壯，凡是可以引起胃腑不通，不降不潤(rùn)的原因，均可以導(dǎo)致胃失和降、氣機(jī)上逆而發(fā)生嘔吐[2]。中醫(yī)治療小兒嘔吐多采用辨證論治。本次主要討論脾胃虛寒型嘔吐，小兒脾常不足，運(yùn)化無(wú)力，若平素家長(zhǎng)喂養(yǎng)不當(dāng)，極易導(dǎo)致脾胃受損，納運(yùn)失常，長(zhǎng)此以往，可致脾胃虛寒，胃氣失于和降而致嘔吐。其癥狀多表現(xiàn)為食后欲吐，嘔吐物多為大量清水痰涎，畏寒肢涼，精神疲倦，納食欠佳，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈弦細(xì)而遲，指紋淡。

1.2 小兒嘔吐的西醫(yī)內(nèi)涵 嘔吐是小兒時(shí)期最常見(jiàn)的臨床癥狀之一，其發(fā)病無(wú)年齡和季節(jié)的限制，以嬰幼兒及夏季較多見(jiàn)[3]。嘔吐中樞位于延髓，接受迷走神經(jīng)、內(nèi)臟神經(jīng)、腦神經(jīng)及第四腦室傳來(lái)的沖動(dòng)，在大腦皮層的控制下，通過(guò)傳出通路引起食道、胃和腸道呈逆蠕動(dòng)，同時(shí)伴隨腹肌、膈肌的強(qiáng)烈收縮，食管內(nèi)胃容物從口腔涌出，稱為嘔吐。嘔吐發(fā)作時(shí)常伴隨惡心、流涎、汗出、腹痛、眩暈等強(qiáng)烈不適，給患兒帶來(lái)巨大的痛苦，反復(fù)出現(xiàn)的嘔吐多伴隨水、電解質(zhì)及酸堿失衡，長(zhǎng)期嘔吐可致小兒營(yíng)養(yǎng)不良及生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，給家長(zhǎng)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。小兒嘔吐作為一種常見(jiàn)的臨床癥狀，出現(xiàn)于各種疾病的病程，主要包括胃炎、胃腸炎、功能性消化不良、心肌炎、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、糖尿病酮癥酸中毒、顱內(nèi)感染等內(nèi)科疾病,腸套疊、腸梗阻、急性闌尾炎等外科疾病及消化道異物等其他疾病。西醫(yī)治療小兒嘔吐多首先進(jìn)行相關(guān)檢查以明確原發(fā)病，針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行準(zhǔn)確治療，并對(duì)其并發(fā)癥脫水、電解質(zhì)紊亂等進(jìn)行處理。西醫(yī)常用止吐藥主要針對(duì)嘔吐傳入、傳出神經(jīng)通路上及靶器官上各種受體的阻斷，如多巴胺受體阻斷藥、M受體阻斷藥、H1受體阻斷藥、5-HT3受體阻斷藥來(lái)發(fā)揮止吐作用，因此止吐藥的選擇就變得尤為重要。

2 吳茱萸湯的臨床應(yīng)用

吳茱萸湯首載于《傷寒論》，是治療脾胃虛寒，濁陰上逆之常用方。方中吳茱萸辛苦性熱，上可溫胃散寒，下可溫暖肝腎，又能降逆止嘔，是為君藥；生姜為嘔家圣藥，溫胃散寒，降逆止嘔；佐以人參，補(bǔ)益中焦脾胃之虛；大棗為使，益氣補(bǔ)脾，調(diào)和諸藥。四藥相伍，共奏溫中補(bǔ)虛、降逆止嘔之功。其于在《傷寒論》中三見(jiàn)，其中《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》243 條記載“食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之”。故臨床所見(jiàn)嘔吐，凡癥見(jiàn)食后欲嘔，嘔吐涎沫、證屬脾胃虛寒型嘔吐者，均可以吳茱萸湯為主方，溫補(bǔ)脾胃、降逆止嘔，若藥證相符則療效頗佳。吳茱萸湯在現(xiàn)代臨床上亦得廣泛應(yīng)用，常用于治療慢性胃炎、急慢性胃腸炎、神經(jīng)性嘔吐、消化性潰瘍、慢性膽囊炎、頭痛、神經(jīng)官能癥、美尼爾氏綜合征等?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明吳茱萸所含揮發(fā)油具有芳香健胃作用,內(nèi)服吳茱萸有鎮(zhèn)吐的作用,與生姜同服效力更強(qiáng)，生姜具有促進(jìn)胃酸,鎮(zhèn)吐作用,還具有抗炎、鎮(zhèn)痛等作用[4]。

3 典型案例

3.1 初診 患兒男，1歲，2020年6月14日主因“嘔吐1個(gè)月余”就診，患兒1個(gè)月前因嘔吐就診于天津市兒童醫(yī)院，進(jìn)行便常規(guī)、血常規(guī)、立位腹平片、腹部彩超、腹部CT、腦部CT等輔助檢查，均未見(jiàn)明顯異常，考慮“胃食管返流癥”，予對(duì)癥治療(具體不詳)，10余天后稍見(jiàn)好轉(zhuǎn)出院。出院后癥狀反復(fù)出現(xiàn)，近1周加重。現(xiàn)患兒嘔吐時(shí)做，非噴射性，多為大量清水痰涎，日間尤甚，四肢欠溫，煩哭不安，腹脹，納差，口氣重，西醫(yī)診斷為消化不良，中醫(yī)診斷為嘔吐，辨為脾胃虛寒、濁陰上逆證，治以溫補(bǔ)脾胃，降逆止嘔。予中藥湯劑治之，組方如下：制吳茱萸6g、生姜12g、黨參片6g、大棗2枚、茯苓6g、炒白術(shù)10g、陳皮6g、法半夏6g、木香3g、砂仁6g、黃連3g、炒麥芽12g、炙甘草6g，共2劑，水煎服，每2d服完1劑。囑食用清淡易消化食物，忌食生冷，4d后復(fù)診。

按語(yǔ)：患兒先天稟賦不足，平日恣食瓜果生冷，以致冷積中脘，脾胃虛寒，水谷不歸正化，變生痰飲，停積胃中，飲邪上逆，發(fā)為嘔吐，嘔吐物呈清水痰涎；飲停于胃，濁氣上熏于口，故見(jiàn)口氣；脾胃虛寒則患兒出現(xiàn)四肢不溫、精神欠佳、納差等一派虛寒表現(xiàn)。方用吳茱萸湯加減，方中吳茱萸辛散苦泄，性熱祛寒，善于散寒止痛，降逆止嘔；生姜乃嘔家圣藥，重用生姜，取其溫胃散寒，降逆止嘔之功，《醫(yī)方論》有云：“吳茱萸辛烈善降，得姜之溫通，用以破除陰氣有余矣”；人參與大棗并用，補(bǔ)益中氣，再加四君子湯之茯苓、白術(shù)、甘草，更添健補(bǔ)脾胃之功；陳皮、半夏、木香、砂仁行氣化痰；溫藥眾多，恐生燥火，故加入黃連，稍泄肝火以止嘔；再加用炒麥芽行氣消食，健脾和胃。

3.2 二診 2020年6月21日就診，家長(zhǎng)代述初診當(dāng)日口服1劑中藥后，癥狀明顯改善，嘔吐立止，口氣明顯減少，精神轉(zhuǎn)佳，食欲增，進(jìn)食明顯增加，二便調(diào)。繼服3d后未再見(jiàn)嘔吐，無(wú)口氣，手足漸溫，精神佳，納可，排黃色軟便，每日1～2次，小便調(diào)。囑切勿自行停藥，原方不動(dòng)，繼服7d。

按語(yǔ)：患兒脾胃虛寒、痰飲內(nèi)停，服藥后，脾胃得以健運(yùn)，痰飲得以溫化，脾胃健運(yùn)遂精神轉(zhuǎn)佳、納增，痰飲溫化則嘔吐立止、口氣消，排黃色軟便亦因痰飲溫化，行至下焦，經(jīng)大便排出，實(shí)屬正常，無(wú)須停藥。辨證準(zhǔn)確，用藥得當(dāng)，故諸癥向愈，然患兒脾胃虛寒證非短期形成，若停藥過(guò)早極易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，故效不更方，繼予原方治療。

3.3 三診 2020年6月28日就診，藥后無(wú)嘔吐，無(wú)口氣，精神好，納佳，二便調(diào)。囑停藥，變化隨診。

4 討論

兒童嘔吐是兒科臨床常見(jiàn)疾病，其發(fā)病機(jī)理甚為復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療嘔吐時(shí)，多進(jìn)行相關(guān)檢查以明確原發(fā)病，再依據(jù)原發(fā)病進(jìn)行有效、準(zhǔn)確的治療，這種治療方式效果往往立竿見(jiàn)影，然而本次病案經(jīng)相關(guān)檢查后并未完全明確病因，僅進(jìn)行常規(guī)止吐及針對(duì)其并發(fā)癥脫水、電解質(zhì)紊亂等的處理，患兒嘔吐雖經(jīng)過(guò)上述治療稍見(jiàn)好轉(zhuǎn)，但停藥后嘔吐反復(fù)發(fā)作并逐漸加重，同時(shí)，西醫(yī)止吐藥在應(yīng)用中常干擾其他神經(jīng)介質(zhì)而出現(xiàn)毒副作用，這也使得現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)嘔吐的常規(guī)治療受到限制。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，治療時(shí)亦注重審證求因及辨證論治，但其更注重患兒的臨床表現(xiàn)，對(duì)輔助檢查的依賴性較低，通過(guò)辨證論治可以更好地發(fā)揮中醫(yī)藥多部位、多靶點(diǎn)治療的優(yōu)勢(shì)，上述醫(yī)案根據(jù)患兒臨床癥狀將患兒辨證為脾胃虛寒型嘔吐，采用溫補(bǔ)脾胃，降逆止嘔之法，以吳茱萸湯為主方溫胃散寒，加入四君子湯補(bǔ)益脾胃，療效頗佳。同時(shí)，由于小兒具有“脾常不足”的生理特點(diǎn)，脾胃較之成人更易受損，務(wù)必注意未病先防，這就要求醫(yī)者在臨床工作中應(yīng)注意對(duì)家長(zhǎng)的宣教，喂養(yǎng)時(shí)務(wù)必注意飲食有節(jié)、有常，攝入食物應(yīng)軟而易消化，以防損傷患兒脾胃。