和解少陽法治療兒童激素敏感型腎病頻復(fù)發(fā)臨床心得

趙云鴿 杜洪喆 鄭兵兵

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市 300193

腎病綜合征(NS)是由多種因素引起的腎小球基底膜通透性增高，血漿內(nèi)大量蛋白質(zhì)從尿中丟失所致的臨床綜合征，主要以大量蛋白尿、高脂血癥、低白蛋白血癥及不同程度水腫為表現(xiàn)的臨床癥候群。激素敏感型腎病綜合征(SSNS) 指的是原發(fā)性腎病綜合征(PNS)兒童采取足量的激素治療4周內(nèi)尿蛋白出現(xiàn)轉(zhuǎn)陰的情況。首次復(fù)發(fā)距離腎病初次緩解時(shí)間是原發(fā)性腎病綜合征頻復(fù)發(fā)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，即初次緩解后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者出現(xiàn)腎病頻復(fù)發(fā)概率較大[1]。中醫(yī)認(rèn)為腎病綜合征屬于中醫(yī)學(xué)中“水腫”范疇，根據(jù)中醫(yī)理論，認(rèn)為本病多由正氣不足，感受外邪而發(fā)，涉及肺、脾、腎三臟，主要病位在腎，肺脾腎功能失調(diào)，脾失健運(yùn)，少陽樞機(jī)不利導(dǎo)致水腫，其病理因素主要為水濕、濕熱、熱毒、瘀血，治療本病時(shí)應(yīng)以調(diào)暢氣機(jī)、疏解清化、健脾利濕為法[2]。

1 病例資料

患兒男，5歲，于2017年9月主因“發(fā)現(xiàn)眼瞼水腫體重增加5d”于我院就診，查24h尿蛋白定量示5.34/24h(1.21L)，生化全項(xiàng)示血漿白蛋白13.60g/L，膽固醇8.80mmol/L，鏡下血尿非持續(xù)存在，血壓正常，補(bǔ)體C3不低，確診為“原發(fā)性腎病綜合征”，予潑尼松治療(30mg qd)，8d尿蛋白轉(zhuǎn)陰，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，出院后于我院門診復(fù)診，規(guī)律減少激素用量至5mg qd。

于2018年6月第1次復(fù)發(fā)，多次尿常規(guī)提示尿蛋白+++，調(diào)整激素用量(10mg qd)，尿蛋白未轉(zhuǎn)陰，考慮為腎病綜合征復(fù)發(fā)，予足量激素(10mg tid)重新誘導(dǎo)，7d尿蛋白轉(zhuǎn)陰，水腫明顯消退，出院后門診復(fù)診，激素規(guī)律減量至10mg qod，門診監(jiān)測(cè)尿常規(guī)，尿蛋白波動(dòng)于-～+++。

2019年4月患兒因外感于我院就診，查尿常規(guī)示PRO +++，BLD +，以“確診腎病綜合征1年余，發(fā)熱伴尿檢異常1d”收入院，查24h尿蛋白定示量3.39g/24h，總蛋白56.4g/L，白蛋白34.00g/L，小便可見泡沫，確診腎病綜合征復(fù)發(fā)，考慮患兒激素使用時(shí)間較長(zhǎng)，復(fù)發(fā)次數(shù)較多，未予調(diào)整激素用量重新誘導(dǎo)，結(jié)合患兒發(fā)病特點(diǎn)及證候，辨證論治，予聯(lián)合口服中藥湯劑，10d尿蛋白轉(zhuǎn)陰，各項(xiàng)指標(biāo)大致正常。

1診：西醫(yī)診斷為腎病綜合征—激素敏感型；中醫(yī)診斷為水腫病—風(fēng)水相搏證。處方如下：薄荷10g、荊芥穗10g、連翹10g、金銀花10g、麩炒枳殼10g、桔梗10g、淡豆豉10g、炒梔子10g、北柴胡10g、黃芩片10g、生石膏10g、板藍(lán)根10g、蜜麻黃5g、炒苦杏仁6g、前胡10g、羌活6g，每日1劑，水煎服，服用5d。患兒熱退，基本不咳，無鼻部癥狀，白蛋白未見明顯升高，尿蛋白波動(dòng)于++～+++，尿中泡沫較多。

2診：患兒尿蛋白仍在+++，尿色清亮，泡沫較多，雙下肢稍見水腫，陰囊無腫脹，咽稍紅，考慮陰虛火旺，疏機(jī)不利，治以疏解清化，健脾利濕為主，處方如下：柴胡10g、黃芩片10g、清半夏10g、茯苓10g、陳皮10g、麩炒枳殼10g、桔梗6g、黃芪10g、白花蛇舌草10g、半支蓮10g、知母10g、太子參10g、炒薏苡仁10g、蟬蛻10g、板藍(lán)根10g、甘草6g，每日1劑，水煎服，服用7d?；純喊椎鞍诐u升，尿白蛋白波動(dòng)于- ～++，泡沫較前明顯減少，雙下肢輕度水腫，咽稍紅，食量可，大便稠。

3診：口服中藥湯劑1個(gè)月，門診復(fù)查尿常規(guī)，波動(dòng)于- ～+，白蛋白保持穩(wěn)定水平，激素逐漸減量，考慮樞機(jī)不利，氣化失司，血絡(luò)瘀阻，當(dāng)從瘀血論之，治以疏利少陽、調(diào)暢三焦、活血化瘀，處方如下：柴胡10g、黃芩片10g、清半夏10g、茯苓10g、陳皮10g、麩炒枳殼10g、桔梗6g、黃芪10g、白花蛇舌草10g、半支蓮10g、知母10g、太子參10g、炒薏苡仁10g、赤芍10g、郁金10g、桃仁10g，每日1劑，口服1個(gè)月余，復(fù)查未訴咽喉不利，尿蛋白示-，未見水腫，激素逐漸減量，未再復(fù)發(fā)。

2 討論

NS的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，考慮與腎小球毛細(xì)血管壁結(jié)構(gòu)改變、電荷的變化、免疫球蛋白和(或)補(bǔ)體成分腎內(nèi)沉積、細(xì)胞免疫失調(diào)及T淋巴細(xì)胞異常參與有關(guān)。血漿蛋白由尿中大量丟失和從腎小球?yàn)V出后被腎小管吸收分解是造成腎病綜合征低蛋白血癥的主要原因，繼而促進(jìn)肝臟合成脂蛋白，其中大分子脂蛋白難以從腎臟排出而蓄積體內(nèi)，導(dǎo)致高脂血癥；低蛋白血癥降低血漿膠體滲透壓，液體滯留，血容量減少，促使抗利尿激素和腎素—血管緊張素—醛固酮分泌、血鈉素減少，從而導(dǎo)致水鈉潴留，另一方面交感神經(jīng)興奮性增高及某些腎內(nèi)因子改變了腎小管管周液體平衡機(jī)制，從而導(dǎo)致水腫[3]。NS復(fù)發(fā)的主要因素是感染，患兒易發(fā)生感染的原因包括營(yíng)養(yǎng)不良、血IgG水平明顯下降、B因子缺乏、免疫抑制劑的使用、白細(xì)胞吞噬功能下降、低轉(zhuǎn)鐵蛋白及低鋅血癥等[4]。

西醫(yī)治療藥物主要為糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，激素敏感型腎病綜合征患兒頻復(fù)發(fā)常重新調(diào)整激素用量，更換激素制劑或延長(zhǎng)激素使用時(shí)間。單純西醫(yī)治療有肯定的臨床效果，其治療速度快、時(shí)間短，但長(zhǎng)期使用激素治療會(huì)產(chǎn)生各類不良反應(yīng)，對(duì)患兒的身體發(fā)育產(chǎn)生不小影響，本案中使用中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征，取長(zhǎng)補(bǔ)短，中藥治療時(shí)常從機(jī)體的整體出發(fā)，調(diào)節(jié)臟腑的陰陽平衡，能減輕激素的副作用，改善臨床癥狀，提高療效。激素聯(lián)合中藥治療兒童腎病綜合征比單純激素效果要好，蛋白尿減少的較快，且有利于提高腎臟的功能恢復(fù)[5]。本案是典型的激素敏感型腎病綜合征(頻復(fù)發(fā))的治療案例，患兒首次使用潑尼松4周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，減量至停藥后頻繁復(fù)發(fā)，激素使用劑量及時(shí)間明顯增加，為減少患兒復(fù)發(fā)次數(shù)及延長(zhǎng)緩解期，聯(lián)合中藥湯劑治療。

腎病屬中醫(yī)水腫范疇，其病機(jī)主要在肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，以致水液代謝紊亂，臟腑氣血虛損，正氣不能抵御病邪?！毒霸廊珪つ[脹》篇曰: “凡水腫等癥，乃肺、脾、腎三臟相干之病，蓋水為至陽，故其本在腎，水化于氣，故其標(biāo)在肺; 水惟畏土，故治其在脾”。

本案患兒見面白神疲，脘痞腹?jié)M，因西醫(yī)治療腎病綜合征多使用激素，加之外感，耗氣傷陰加重脾虛之證，脾虛失運(yùn)，水濕內(nèi)阻，郁久化熱，濕熱蘊(yùn)毒，病久入絡(luò)，氣機(jī)不利，瘀血內(nèi)阻。少陽主樞，樞機(jī)不利，必然影響肺、脾、腎的氣化功能，導(dǎo)致水液儲(chǔ)留而成水腫。故本病病機(jī)關(guān)鍵為少陽樞機(jī)不利，三焦氣化失司；治療核心以調(diào)暢氣機(jī)、疏解清化、健脾利濕為主。方中柴胡、黃芩、半夏、陳皮以疏利少陽，茯苓、薏苡仁、澤瀉以健脾利濕，太子參滋陰益氣常配伍麥冬、知母以滋陰潤(rùn)燥，白花蛇舌草、半支蓮以清熱解毒，益母草以活血化瘀。初診時(shí)常兼感時(shí)邪為因，故可加用疏風(fēng)清熱、宣通肺氣之品以治其表；浮腫不見好轉(zhuǎn)，可加強(qiáng)健脾利濕之法；濕久蘊(yùn)熱全方可加清利濕熱之品；浮腫消后，可加滋補(bǔ)肝腎之品。本方中以健脾利濕、疏解清化、滋陰清熱為法，對(duì)于提高激素敏感型腎病綜合征頻復(fù)發(fā)患兒對(duì)激素的敏感性，減少復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)緩解期，降低重新激素誘導(dǎo)概率及減少激素療程有一定的療效。