肋骨血管瘤骨顯像一例

賈桐 黃 建敏 魏玲格 傅鵬 解朋

河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，石家莊 050051

肋骨血管瘤是一種較罕見的骨腫瘤，通常與惡性骨腫瘤難以區(qū)分，其發(fā)病率不到惡性骨腫瘤的1%[1]。肋骨血管瘤常被誤診為原發(fā)性或繼發(fā)性惡性骨腫瘤。由于60%～80%的原發(fā)性肋骨腫瘤均為惡性[1]，因此了解肋骨血管瘤的影像學(xué)特征至關(guān)重要。我們分析了 1 例臨床確診為肋骨血管瘤患者的影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)及鑒別診斷過程，旨在為臨床診治提供參考。

1 患者資料

患者女性，77 歲，因“左側(cè)背部疼痛10 余天”為主訴就診?；颊哂?0 天前出現(xiàn)左側(cè)背部疼痛，呈間斷性刺痛，3 天前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胸部CT 檢查，結(jié)果顯示：左側(cè)第6 后肋膨脹性骨質(zhì)破壞，突破骨皮質(zhì)，周圍可見軟組織腫塊，其內(nèi)可見多發(fā)高密度。行“抗炎”治療后疼痛稍緩解，為求進(jìn)一步診治而就診于河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科。患者一般情況良好，否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查結(jié)果：胸廓無畸形，兩側(cè)對稱，肋間隙無異常增寬或縮窄，兩側(cè)呼吸動(dòng)度一致，觸覺語顫均等，無增強(qiáng)或減弱，胸壁未捫及明顯腫塊，左后背部有輕觸痛。兩肺叩診清音，肺肝相對濁音界位于右鎖骨中線第5 肋間，兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及腫瘤標(biāo)志物未見明顯異常。

胸部CT 及第5～7 肋骨CT 顯像結(jié)果：左側(cè)第6 后肋骨膨脹性骨質(zhì)破壞，其內(nèi)密度不均勻，可見斑點(diǎn)狀高密度影，后肋骨內(nèi)側(cè)可見骨性突起，局部與肋骨髓腔相通，內(nèi)可見斑點(diǎn)狀高密度影，局部皮質(zhì)連續(xù)性欠佳，鄰近左側(cè)第5 后肋骨局部骨質(zhì)受壓，周圍軟組織稍厚，鄰近胸膜肥厚，考慮為肋骨惡性腫瘤（圖1）。

為協(xié)助診斷和評估病變范圍，患者行99Tcm-MDP（MDP 由北京師宏藥物研究中心提供）SPECT（美國GE 公司Intinia Hawkey 型）全身骨顯像，結(jié)果：左后第6 肋骨形態(tài)欠規(guī)整且伴異常放射性濃聚，余骨未見明顯異常放射性濃聚或稀疏區(qū)（圖2）。

患者于全麻下行左側(cè)肋骨腫物擴(kuò)大切除術(shù)+胸壁缺損重建術(shù)+肋間神經(jīng)阻滯術(shù)，術(shù)中所見：左側(cè)第6 后肋骨可見肋骨腫物，大小約4 cm×4 cm，外形不規(guī)則、質(zhì)硬、邊界清、包膜完整、血運(yùn)豐富。術(shù)后組織病理學(xué)檢查結(jié)果：骨小梁間脂肪組織中可見簇狀分布的大小不等的團(tuán)灶狀血管，診斷為肋骨血管瘤（圖3）?；颊哂谛g(shù)后半年內(nèi)行CT 隨訪，病灶愈合良好。

2 討論

肋骨腫瘤在臨床中比較常見，其中以骨轉(zhuǎn)移瘤多見，而肋骨良性腫瘤中，以骨軟骨瘤居多，肋骨血管瘤極為罕見[1-3]。骨血管瘤為原發(fā)于骨骼血管的良性腫瘤，是一種呈瘤樣增生的血管組織，摻雜于骨小梁之間，不易單獨(dú)分離[1]。該病可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病高峰在50～60 歲，女性好發(fā)，大多數(shù)患者沒有明顯的臨床癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)，少部分患者可出現(xiàn)局限性胸背部疼痛等不適。骨血管瘤的好發(fā)部位是椎體和顱骨，約占骨血管瘤的2/3，其次為四肢長骨，其他部位少見，肋骨血管瘤則極為罕見，臨床偶有報(bào)道[1-3]。本例患者為77 歲女性，主要癥狀為左側(cè)背部間斷性刺痛，CT 圖像顯示左側(cè)第6 后肋骨膨脹性骨質(zhì)破壞，內(nèi)見斑點(diǎn)狀高密度影，考慮為惡性病變的可能性較大，不除外為骨轉(zhuǎn)移瘤的可能；患者為了確診是否為全身骨轉(zhuǎn)移，遂行全身骨顯像，結(jié)果顯示左后第6 肋骨形態(tài)欠規(guī)整且伴異常放射性濃聚，余處未見明顯異常濃聚灶。我們結(jié)合患者的病史，首先考慮為肋骨單發(fā)骨腫瘤，然后經(jīng)手術(shù)切除、術(shù)后組織病理學(xué)檢查結(jié)果為肋骨血管瘤。

雖然肋骨血管瘤的最終確診需要依靠組織病理學(xué)檢查，但是影像學(xué)檢查在疾病的診斷和鑒別診斷過程中依然能夠發(fā)揮一定的作用。X 射線及CT 顯像表現(xiàn)為受累肋骨呈梭形膨脹，多見于向胸內(nèi)突出，可見邊界清楚的骨質(zhì)破壞區(qū)，其內(nèi)可見稀疏而粗亂的骨紋理或呈放射狀排列的骨小梁，惡變者骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，周圍有軟組織腫塊。因此，CT 三維重建有利于腫瘤的明確定位[4]。

全身骨顯像可以通過一次檢查而顯示出全身骨骼的病變情況，其對于多骨病變，尤其是對惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷具有較好的臨床價(jià)值。同時(shí)，骨顯像劑攝取程度的高低對顯示肋骨病變的范圍和鑒別良、惡性腫瘤等方面也有一定的參考價(jià)值。目前，SPECT/CT 設(shè)備日益普及，其能夠結(jié)合病灶攝取骨顯像劑的變化和CT 中病灶的解剖結(jié)構(gòu)的變化，對于肋骨病變的診斷和鑒別診斷可發(fā)揮更加重要的作用。

肋骨血管瘤需與以下疾病相鑒別。（1）肋骨骨纖維結(jié)構(gòu)不良：患者多發(fā)病于0～20 歲，在X 射線和CT 顯像中表現(xiàn)為皮質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)病變，多有硬化邊，受累皮質(zhì)膨脹變薄或增厚，病灶內(nèi)部不均勻，可見點(diǎn)狀鈣化及類似磨玻璃樣密度，無骨膜反應(yīng)[5]。在骨顯像中，典型的骨纖維結(jié)構(gòu)不良為沿肋骨走行的條狀異常放射性濃聚灶。（2）肋骨轉(zhuǎn)移瘤：患者發(fā)病年齡一般偏大，多患有原發(fā)惡性腫瘤，常表現(xiàn)為多發(fā)成骨性或者破骨性骨質(zhì)異常（多發(fā)肋骨病變與其他骨骼同時(shí)受累等），骨顯像中可見全身骨骼無規(guī)律分布的多發(fā)異常放射性濃聚區(qū)或稀疏缺損區(qū)。（3）肋骨軟骨肉瘤：患者多為20 歲以上的成年人，多發(fā)生于肋與肋軟骨結(jié)合部，病灶邊界欠清，其內(nèi)可見多發(fā)致密弧形及斑點(diǎn)狀鈣化，骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，周圍可見少量軟組織密度影，全身骨顯像中病灶表現(xiàn)為單發(fā)的異常放射性濃聚灶。（4）骨巨細(xì)胞瘤：患者多發(fā)病于20～40 歲，影像學(xué)表現(xiàn)為溶骨性骨破壞，病變邊界較清，無硬化邊，骨皮質(zhì)變薄，局部中斷，病變內(nèi)密度欠均勻[6]。全身骨顯像中病灶表現(xiàn)為團(tuán)塊狀異常放射性濃聚灶。

綜上所述，肋骨血管瘤的診斷應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、臨床診斷及組織病理學(xué)檢查進(jìn)行綜合判斷，SPECT 對于該病的診斷和鑒別診斷具有一定的參考價(jià)值。

利益沖突本研究由署名作者按以下貢獻(xiàn)聲明獨(dú)立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明賈桐負(fù)責(zé)研究命題的提出、方法的建立、數(shù)據(jù)的分析、論文的撰寫；黃建敏、魏玲格負(fù)責(zé)論文的審核與修訂；傅鵬、解朋負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的采集、現(xiàn)場工作的實(shí)施。