產(chǎn)褥期抑郁癥非藥物干預(yù)研究進展

高 歡，王東梅

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院婦科，山東 濟南 250000）

產(chǎn)褥期抑郁癥（postpartum depression，PPD）是產(chǎn)褥期精神障礙的一種常見類型，主要表現(xiàn)為產(chǎn)褥期持續(xù)和嚴重的情緒低落以及動力減低、失眠、悲觀等一系列癥候［1］。全球PPD患病率為4%～25%，不同國家之間以及同一國家不同地區(qū)間其患病率也不盡相同［2］。據(jù)報道，在我國PPD患病率為1.1%～52.1%，平均14.7%［3］。目前，PPD的發(fā)病機制尚不明確，已知其發(fā)生的危險因素涉及生物、心理、社會等多個方面，其中有精神疾病史、陽性家族史、生活事件、社會支持與其發(fā)生密切相關(guān)［3］。PPD不僅對患者的心理健康、生活質(zhì)量以及患者與其他人的交流互動產(chǎn)生不利影響，還會引起其所生育的嬰幼兒的身體發(fā)育緩慢以及認知功能、社交能力和情緒反應(yīng)受損，甚至導致兒童長期行為問題［4］。因此，如何治療PPD，恢復患者身心健康及社會功能，越來越受到國內(nèi)外學者的重視。目前，臨床上治療PPD的常用方法包括藥物治療和非藥物干預(yù)。藥物治療可有效改善重度PPD癥狀，但對輕中度PPD療效較差［5］，且治療所用藥物可通過乳汁代謝影響嬰兒的生長發(fā)育［6］，因此，大多數(shù)患者不愿選擇藥物治療。針對PPD的非藥物干預(yù)方式眾多，且因非藥物干預(yù)不良反應(yīng)少、效果明顯、患者無需停止哺乳等優(yōu)勢，常被作為輕中度PPD的一線治療方式或重度PPD藥物治療的輔助方式。臨床常用的治療PPD的非藥物干預(yù)方式包括心理治療、物理治療、中醫(yī)特色療法、音樂運動療法等，本文就近年來PPD非藥物干預(yù)方面的研究進展進行綜述，為進一步探索有效的治療方法提供依據(jù)。

1 心理治療

目前對于輕中度PPD及PPD新發(fā)作患者，大多數(shù)指南建議將心理治療做為首選［7］；常用于治療PPD的心理療法主要有認知行為療法（cognitive beha-vioral therapy，CBT）、人際心理療法（interpersonal psychotherapy，IPT）、同伴支持干預(yù)計劃（peersupport intervention program，PIP）、正念療法等。

1.1 CBTCBT是一種結(jié)構(gòu)化的、短程有效、基于認知取向的心理治療方法，因其無毒副作用、長期效應(yīng)較好，在臨床上被廣泛使用［8］。CBT治療的目的是使PPD患者能夠認識到自己的精神癥狀并逐步修正其不合理的想法、思維和信念，結(jié)合一定的行為訓練，改變患者對客觀事件的不良情緒及行為反應(yīng)，以達到改善病情的目的［9］。HUANG等［10］研究發(fā)現(xiàn)，CBT可顯著降低PPD患者的愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（edinburgh postpartum depression scale，EPDS）、Beck抑郁量表（beck depression inventory，BDI）及抑郁焦慮應(yīng)激量表（depression anxiety stress scale，DASS）評分，還可明顯改善患者的短期和長期抑郁癥狀。隨著計算機等電子技術(shù)的發(fā)展，基于互聯(lián)網(wǎng)的認知行為療法（internet-based cognitive behavioural therapy，ICBT）逐漸興起。一項納入了8個隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）、涉及6個國家、共計1 523例產(chǎn)后婦女的meta分析結(jié)果顯示，ICBT顯著改善了PPD患者的抑郁癥狀［11］。相對于普通面對面的CBT，ICBT可以使患者更靈活地安排自己的時間進行治療，減少了面對面治療的不安和羞恥感，故采用ICBT治療的患者的依從性更好。

1.2 IPTIPT以依戀和人際關(guān)系理論為指導，強調(diào)人際關(guān)系在心理困擾的發(fā)展和維持中的作用，其目標包括緩解癥狀、增強社會支持和改善人際功能。研究表明，IPT和CBT治療抑郁癥的短期和長期療效相似［12］；而IPT較CBT干預(yù)時間短、操作步驟明確、干預(yù)方法統(tǒng)一、費用低，因此國內(nèi)外關(guān)于運用IPT干預(yù)PPD的研究逐漸增多［13］。SOCKOL［14］關(guān)于IPT對圍產(chǎn)期PPD患者的療效的系統(tǒng)回顧性分析結(jié)果顯示，有28項研究認可了IPT在預(yù)防和治療圍產(chǎn)期抑郁癥方面的有效性［14］。DENNIS等［15］研究將241例PPD患者隨機分為IPT治療組（IPT組）和當?shù)貥藴首o理組（對照組），分別給予IPI和當?shù)貥藴首o理，為期12周，結(jié)果顯示，IPT組抑郁人數(shù)、EPDS評分＞12分人數(shù)占比及依戀回避程度顯著低于對照組。劉嫣等［13］在共納入10項RCT的meta分析中，以BDI、EPDS為評價標準，采用固定效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示，IPT治療組總有效率高于對照組，但由于納入研究較少、干預(yù)時間范圍較廣，需要大樣本的RCT研究進一步驗證該結(jié)論。

1.3 PIP母親之間的經(jīng)驗分享可以促進歸屬感，提高自我價值感，增強育兒信心，而且與擁有相同經(jīng)歷的經(jīng)驗豐富的其他母親交流，會滿足患者在同理心和擁有不加評判的傾聽方面的需求。SHOREY等［16］研究發(fā)現(xiàn)，與僅接受常規(guī)醫(yī)院護理的PPD患者相比，PIP可有效緩解PPD患者的癥狀，降低孤獨感，增加感知到的社會支持。陳鳳玲［17］研究發(fā)現(xiàn)，采用PIP和常規(guī)護理干預(yù)在社區(qū)接受產(chǎn)后保健服務(wù)的初產(chǎn)婦，12周后2組受試者EPDS評分顯著低于干預(yù)前，PIP干預(yù)組EPDS評分顯著低于常規(guī)護理組。但目前PIP在國內(nèi)多用于糖尿病患者自我管理及各種癌癥術(shù)后護理，在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用亟待開發(fā)。

1.4 正念療法正念練習強調(diào)對一個人的感覺和思想的簡單覺知和接受，這種訓練使人擺脫破壞性的思維模式，為內(nèi)省創(chuàng)造空間，并導致認知變化［18］。正念療法具體包括正念認知療法（mindfulness-based cognitive therapy，MBCT）、正念減壓療法（mindfulness-based stress reduction，MBSR）等。陳可等［19］研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護理方法相比，正念療法能有效緩解產(chǎn)婦的抑郁和焦慮情緒。SHULMAN等［18］研究評估了為期8周的MBCT干預(yù)作為一種產(chǎn)后抑郁輔助治療方式的可行性，結(jié)果顯示，MBCT組患者的抑郁和焦慮水平顯著低于對照組，正念水平顯著高于對照組。在國外，MBSR被廣泛應(yīng)用于心理治療領(lǐng)域；在我國，MBSR仍處于起步探索階段，現(xiàn)階段主要應(yīng)用于乳腺癌、慢性病等人群。王耐等［20］研究發(fā)現(xiàn)，MBSR可以緩解妊娠中期孕婦的焦慮、抑郁情緒，但尚無關(guān)于MBSR運用于PPD的研究證據(jù)，未來可加強此方面的探索。

1.5 其他心理療法其他心理療法有母嬰心理療法（mother and infant psychotherapy，MIP）和催眠等。MIP可在短期內(nèi)明顯改善母親抑郁癥狀，提高母親敏感反應(yīng)性，促進母嬰積極互動，增強母嬰關(guān)系，效果比其他僅專注于母親或者嬰兒的干預(yù)方法更明顯［21］。孕期的催眠干預(yù)能夠增加產(chǎn)婦的幸福感、自信心和生活滿意度，可有效預(yù)防和緩解產(chǎn)后抑郁癥狀［22］。

2 物理治療

目前最常用的治療PPD的物理療法有重復經(jīng)顱磁刺激治療（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）及電痙攣治療（electroconvulsive therapy，ECT）［3］。rTMS是被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準使用的治療重度抑郁癥的方法之一，其以非侵入性的方式通過向前額葉皮質(zhì)傳遞局灶性刺激進行治療。研究顯示，rTMS對PPD的干預(yù)效果和可接受性方面與治療非圍產(chǎn)期嚴重抑郁障礙相當［23-24］，但因納入病例過少，尚需要更多前瞻性研究來驗證其治療效果。瑞典精神病學協(xié)會的指南建議將ECT作為PPD的一種常規(guī)治療方法，RUNDGREN等［25］進行的大樣本臨床對照試驗也證明，ECT治療PPD有顯著效果，但因ECT與急性不良反應(yīng)（頭痛、記憶障礙）和每次治療的麻醉恢復時間延長有關(guān)［24］，目前臨床常用改良ECT治療難治性抑郁癥患者。

3 中醫(yī)特色療法

中醫(yī)特色療法主要包括針刺、耳穴壓豆、穴位埋線等。針刺在臨床上被廣泛用于PPD的治療，但目前關(guān)于其療效尚存在爭議。LI等［26］進行的一項納入9篇文獻、653例PPD患者的meta分析結(jié)果顯示，針刺組治療總有效率顯著高于對照組；TONG等［27］進行的一項納入12篇文獻、887例PPD患者的meta分析結(jié)果顯示，針刺組PPD患者的漢密爾頓抑郁量表評分明顯優(yōu)于對照組，但存在偏倚，需要遵循標準化指南的標準進一步研究；LI等［28］在共納入8項前瞻性試驗的meta分析中發(fā)現(xiàn)，針灸可顯著降低產(chǎn)后婦女的漢密爾頓抑郁量表評分，但對EPDS、臨床癥狀和血清雌二醇水平影響較小。因此，針刺治療PPD的療效仍需要大量RCT試驗來驗證，但因其不良反應(yīng)小、價格低，故患者的接受度較高。其他諸如耳穴壓豆［29］、穴位埋線［30］及揉四關(guān)穴［31］結(jié)合心理治療均可明顯改善PPD癥狀，但研究的樣本量較小，因此，仍需要擴大樣本量進一步研究。

4 其他療法

4.1 音樂運動療法音樂運動療法為預(yù)防和管理PPD提供了一種新的經(jīng)濟有效、無不良反應(yīng)和可接受的解決方案。有研究顯示，音樂療法改善了PPD患者疼痛、睡眠和依戀問題，緩解了抑郁癥狀［32］。此外，有研究顯示，瑜伽可以幫助產(chǎn)后女性找到身體和情感的平衡以及自我接納［33］。經(jīng)常進行體育鍛煉（包括集體鍛煉、個體選擇鍛煉和聯(lián)合干預(yù)鍛煉），尤其是有氧運動，可顯著改善PPD癥狀［34-35］。

4.2 深夜喚醒療法（late-night wake therapy，LWT）LWT通過增加總睡眠時間、改善睡眠質(zhì)量，緩解了PPD患者的抑郁情緒［36］。SWANSON等［37］報道，運用家用可穿戴光療法（每日晨光治療60 min，療程5周）治療PPD的效果較好，且不影響晝夜節(jié)律。芳香療法是指將植物中提取的精油通過按摩、吸入、口服等形式作用于人體，以平衡、協(xié)調(diào)、促進身體、心靈、精神健康的一種方法，REZAIEKEIKHAIE等［38］研究發(fā)現(xiàn)，芳香療法可以改善產(chǎn)后女性抑郁、壓力、疼痛、焦慮和疲勞等常見癥狀。

5 結(jié)語與展望

PPD是一種常見的致殘性疾病，心理治療、物理治療、中醫(yī)特色療法等多種非藥物干預(yù)措施均可供選擇，但臨床研究較少，尚缺乏高質(zhì)量、大樣本的RCT支持。此外，除了改進目前可用的治療方式外，隨著精神類疾病在女性群體中發(fā)病率的增加，與跨精神衛(wèi)生專業(yè)人員的合作也成為一個重要的研究方向。