液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查、人乳頭狀瘤病毒檢測及陰道鏡檢查在宮頸癌前病變及宮頸癌篩查中的應(yīng)用價(jià)值

羅 晶，李婷婷，王 倩，付曉飛，秦海霞，侯瑞杰，秦瑞英，王世進(jìn)

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科，河南 衛(wèi)輝 453100）

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤之一，近年來呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，是20～39歲女性因癌癥死亡的第2大原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)，該年齡段的女性中，每周約有10位女性因罹患宮頸癌而死亡，嚴(yán)重威脅女性身心健康［1-2］。研究表明，我國和印度宮頸癌患病及死亡人數(shù)約占全球患病及死亡人數(shù)總和的35%，且我國是宮頸癌高發(fā)國家中病例數(shù)最多的國家［3］。宮頸癌有明確的致病因子，人乳頭狀瘤病毒（human papillomavirus，HPV）持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)生、發(fā)展的主要原因，從宮頸上皮內(nèi)病變（cervical intraepithelial lesion，SIL）發(fā)展為宮頸浸潤癌一般需要10～15 a［4］，這為宮頸癌的早發(fā)現(xiàn)、早治療開辟了新途徑。相關(guān)研究顯示，通過篩查宮頸病變并及早進(jìn)行治療可使患者的5 a生存率達(dá)到90%［5］。臨床工作中宮頸癌前病變及宮頸癌的篩查方法主要包括宮頸刮片、液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（thin-prep cytology test，TCT）、HPV分型檢測、陰道鏡檢查等，其各有優(yōu)缺點(diǎn)。本研究旨在探討TCT、HPV、陰道鏡檢查在宮頸癌前病變及宮頸癌篩查中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2018年5月至2020年4月于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行TCT、HPV檢查及陰道鏡下活體組織檢查的459例疑似宮頸病變患者為研究對(duì)象，患者年齡19～67歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有性生活史；（2）有陰道排液異常或接觸性出血等臨床癥狀；（3）有持續(xù)高危型HPV感染或TCT檢測結(jié)果異常分流人群進(jìn)行陰道鏡檢查及宮頸活組織檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近6個(gè)月患異常子宮出血或生殖道炎癥等；（2）有診斷明確的惡性腫瘤；（3）有盆腔放射治療、化學(xué)治療或子宮切除史；（4）妊娠期或產(chǎn)褥期女性；（5）近期服用激素類藥物者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法所有對(duì)象均進(jìn)行TCT、高危型HPV檢測。患者檢查前3 d內(nèi)不進(jìn)行陰道給藥、陰道灌洗，24 h內(nèi)無性行為，避開月經(jīng)期，檢查前陰道不進(jìn)行醋酸或碘液涂抹，由經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科醫(yī)生對(duì)患者宮頸行宮頸液基細(xì)胞學(xué)、HPV取樣、保存、送檢。TCT、高危型HPV檢測具體方法：患者取膀胱截石位，陰道窺器充分暴露宮頸，用無菌大棉棒擦拭宮頸口過多分泌物，使用專用宮頸刷深入宮頸口處，輕柔搓動(dòng)宮頸刷使其順時(shí)針旋轉(zhuǎn)3～5圈，緩慢抽出宮頸刷將其置于裝有細(xì)胞保存液的樣本盒中送檢。

持續(xù)高危型HPV感染或TCT異常，TCT、HPV均陰性但宮頸外觀呈菜花樣或糜爛樣改變轉(zhuǎn)行陰道鏡檢查及宮頸活組織檢查。陰道鏡檢查具體方法［4］：患者取膀胱截石位，陰道窺器充分暴露宮頸，用無菌大棉棒擦拭宮頸口及陰道過多分泌物，移動(dòng)陰道鏡至合適焦距觀察宮頸外形、顏色、血管、有無白斑，將體積分?jǐn)?shù)3%醋酸溶液棉球置于宮頸表面30 s，在醋酸白上皮區(qū)取材，如無明顯病變，再選擇宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)或可疑病變區(qū)多點(diǎn)活體組織檢查，必要時(shí)行宮頸管搔刮，將標(biāo)本置于體積分?jǐn)?shù)10%甲醛溶液中固定送病理學(xué)檢查。

1.3 診斷結(jié)果判定

1.3.1 TCT結(jié)果判定由病理診斷醫(yī)師依據(jù)TBS-2014標(biāo)準(zhǔn)［6］進(jìn)行判讀，包括未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞或惡性細(xì)胞（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM）、意義未明的不典型臨床細(xì)胞（atypical squamous cell of unde-termined significance，ASC-US）、不能除外高級(jí)別上皮內(nèi)病變的不典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamous cell-cannot exclude HSIL，ASC-H）、低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）、鱗狀細(xì)胞癌（squamous-cell carcinoma，SCC）、腺癌等。TCT提示NILM或炎癥者為陰性，其余為陽性。

1.3.2 高危型HPV分型結(jié)果判定將HPV16、HPV18、HPV26、HPV31、HPV33、HPV35、HPV39、HPV45、HPV51、HPV52、HPV53、HPV56、HPV58、HPV59、HPV66、HPV68、HPV70、HPV73、HPV82等19種高危型HPV定義為陽性結(jié)果，其余為陰性結(jié)果。

1.3.3 宮頸組織病理學(xué)結(jié)果判定依據(jù)2014年WHO女性生殖器官腫瘤組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，包括正常／宮頸炎癥、LSIL、HSIL、SCC等［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 459例疑似宮頸病變患者的病理學(xué)結(jié)果459例疑似宮頸病變患者經(jīng)宮頸活體組織檢查確診為宮頸病變者157例，其中LSIL 59例（TCT陽性35例，HPV陽性53例，陰道鏡46例）、HISL 80例（TCT陽性53例，HPV陽性72例，陰道鏡73例）、宮頸癌18例（TCT陽性12例，HPV陽性15例，陰道鏡18例）。

2.2 TCT、HPV檢測對(duì)宮頸癌前病變及宮頸癌的診斷效能疑似宮頸病變的459例患者中，TCT篩查陽性292例（陽性率63.62%），HPV篩查陽性342例（陽性率74.51%），TCT和HPV聯(lián)合篩查陽性456例（陽性率99.35%）。TCT在宮頸癌前病變及宮頸癌診斷中的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、假陽性率、假陰性率、準(zhǔn)確度分別為63.69%（100／157）、36.42%（110／302）、34.25%（100／292）、65.87%（110／167）、63.58%（192／302）、36.31%（57／157）、47.93%（220／459）；HPV檢測在宮頸癌前病變及宮頸癌診斷中的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、假陽性率、假陰性率、準(zhǔn)確度分別為89.17%（140／157）、33.11%（100／302）、40.94%（140／342）、85.47%（100／117）、66.89%（202／302）、10.83%（17／157）、52.29%（240／459）。TCT和HPV聯(lián)合檢測在宮頸癌前病變及宮頸癌診斷中的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、假陽性率、假陰性率、準(zhǔn)確度分別為98.73%（155／157）、0.33%（1／302）、33.99%（155／456）、33.33%（1／3）、99.67%（301／302）、1.27%（2／157）、33.99%（156／459）。HPV檢測在宮頸癌前病變及宮頸癌診斷中的靈敏度、陰性預(yù)測值高于TCT檢測，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝28.288、13.720，P＜0.05）；HPV檢測在宮頸癌前病變及宮頸癌診斷中的假陰性率低于TCT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝28.286，P＜0.05）；TCT與HPV檢測在宮頸癌前病變及宮頸癌診斷中的特異度、陽性預(yù)測值、假陽性率、準(zhǔn)確度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.730、2.996、0.730、1.743，P＞0.05）；TCT和HPV聯(lián)合檢測在宮頸癌前病變及宮頸癌診斷中的靈敏度、假陽性率高于TCT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝148.520、131.141，P＜0.05）；TCT和HPV聯(lián)合檢測在宮頸癌前病變及宮頸癌診斷中的特異度、假陰性率、準(zhǔn)確度低于TCT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝297.701、63.130、18.451，P＜0.05）；TCT和HPV聯(lián)合檢測與單獨(dú)TCT在宮頸癌前病變及宮頸癌診斷中的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.102、1.383，P＞0.05）。TCT和HPV聯(lián)合檢測在宮頸癌前病變及宮頸癌診斷中靈敏度、假陽性率高于單獨(dú)HPV檢測，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝136.581、116.522，P＜0.05）；TCT和HPV聯(lián)合檢測在宮頸癌前病變及宮頸癌診斷中特異度、假陰性率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度低于單獨(dú)HPV檢測，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝287.511、12.613、5.164、5.990、31.362，P＜0.05）。

2.3 宮頸癌前病變和宮頸癌患者TCT、HPV、陰道鏡檢查檢出率比較病理學(xué)檢查確診為宮頸病變的患者157例，TCT檢出100例，檢出率為63.69%（100／157）；HPV檢測檢出140例，檢出率為89.17%（140／157）；陰道鏡檢查檢出136例，檢出率為86.62%（136／157）；TCT、HPV及陰道鏡檢查三者聯(lián)合共檢出157例，檢出率為100.00%（157／157）。HPV檢測、陰道鏡檢查的檢出率均高于TCT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝28.288、22.107，P＜0.05），HPV檢測和陰道鏡檢查的檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.479，P＞0.05）。TCT、HPV、陰道鏡檢查聯(lián)合檢測的檢出率高于三者單獨(dú)檢測，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝69.642、17.973、22.505，P＜0.05）。

3 討論

宮頸癌在發(fā)展中國家發(fā)病率較高，約超過88%的宮頸癌死亡患者處于低收入國家，預(yù)計(jì)到2030年該數(shù)據(jù)將上升至91.5%［8］，嚴(yán)重威脅女性身心健康。宮頸癌的發(fā)病因素主要包括HPV感染、多個(gè)性伴侶和吸煙等，其發(fā)病過程長，從宮頸上皮內(nèi)病變到發(fā)展為浸潤性宮頸癌需要10～15 a［9］。

宮頸癌前病變臨床癥狀不明顯，不易引起患者的注意，因此，通過篩查手段早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變顯得尤為重要。目前，宮頸癌前病變篩查手段主要包括宮頸刮片、TCT檢測、HPV檢測、陰道鏡檢查等。宮頸刮片因其漏診率較高，臨床已不常用；HPV檢測與細(xì)胞學(xué)篩查相比，靈敏度和篩查陽性率較高［10］，這與本研究結(jié)果一致，但是臨床工作中因單獨(dú)HPV檢測結(jié)果陽性分流人群行陰道鏡下活檢術(shù)則會(huì)造成過度治療。TCT單獨(dú)檢測具有低靈敏性、高漏診率等缺點(diǎn)［11］，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TCT漏診率高達(dá)36.31%。有研究顯示，TCT、HPV聯(lián)合檢測較二者單獨(dú)檢測對(duì)宮頸癌篩查具有更高的靈敏度和準(zhǔn)確度，有助于早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變和宮頸癌［12-13］，從而降低宮頸癌的發(fā)病率及病死率。本研究結(jié)果顯示，單獨(dú)HPV檢測在宮頸癌前病變及宮頸癌診斷中靈敏度、陰性預(yù)測值均高于TCT，且具有較低的漏診率（假陰性率）；TCT與HPV聯(lián)合檢測可明顯提高宮頸癌篩查的靈敏度（98.73%），降低漏診率。這與魏策等［14］的研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)，2例HPV、TCT檢查結(jié)果均為陰性的患者，因其婦科檢查見宮頸外觀有明顯菜花樣改變，轉(zhuǎn)而行陰道鏡檢查及宮頸活體組織檢查結(jié)果提示陽性，所以HPV、TCT均陰性也不能完全排除宮頸病變的可能。本研究結(jié)果顯示，TCT、HPV、陰道鏡檢查聯(lián)合檢測的檢出率高于三者單獨(dú)檢測，說明三者聯(lián)合檢測可明顯提高宮頸病變的檢出率，篩查效果更好，這與蒙霞［15］、由月蘭等［16］的研究結(jié)果一致。

近年來，宮頸癌免費(fèi)篩查已逐漸普及，但我國人口基數(shù)龐大，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，部分農(nóng)村女性缺乏宮頸癌防治及篩查意識(shí)，只有約35.9%的30歲以上女性參與宮頸癌免費(fèi)檢查項(xiàng)目［17］。因此，要加強(qiáng)對(duì)30歲以上女性的宮頸癌篩查工作，而HPV、TCT聯(lián)合陰道鏡檢測具有高檢出率、低漏診率、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)宮頸病變有重要意義，值得在臨床工作中推廣。