影響踝關節(jié)骨折患者術(shù)后踝關節(jié)功能恢復的危險因素分析

周 燁

（常熟市中醫(yī)院骨傷科，江蘇 蘇州 215500）

踝關節(jié)骨折為臨床常見外傷性骨折類型之一，多因交通事故傷、扭傷、墜落傷等因素所致，是一種關節(jié)內(nèi)的骨折，若未得到及時、有效治療，可致踝穴變形、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等，嚴重威脅患者生命安全?，F(xiàn)階段，手術(shù)為踝關節(jié)骨折患者的主要治療方案，術(shù)前完善各項檢查，明確關節(jié)損傷機制后，經(jīng)矯正、固定等措施促進正常解剖結(jié)構(gòu)的恢復，不僅需保證骨折復位效果，還需注意軟組織的恢復，以最大限度地恢復踝關節(jié)功能，但因踝關節(jié)為人體活動的重要關節(jié)之一，且其承受力量較多，術(shù)后踝關節(jié)功能的恢復受到患者自身條件、外界環(huán)境等多種因素的影響[1-2]。而現(xiàn)有研究多集中于手術(shù)治療踝關節(jié)骨折患者的療效分析，關于患者術(shù)后功能恢復的相關影響因素亦無統(tǒng)一定論。故本研究旨在進一步分析影響踝關節(jié)骨折患者術(shù)后踝關節(jié)功能的危險因素，為患者的臨床預后恢復提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年1月于常熟市中醫(yī)院行手術(shù)治療的120例踝關節(jié)骨折患者的臨床資料，均于術(shù)后隨訪1年，根據(jù)術(shù)后1年踝關節(jié)功能恢復情況分為恢復不良組（30例）和恢復良好組（90例）?；謴筒涣冀M患者中男性19例，女性11例；年齡30～70歲，平均（59.57±3.63）歲；受傷原因：交通事故傷16例，扭傷8例，墜落傷6例?；謴土己媒M患者中男性63例，女性27例；年齡29～70歲，平均（58.93±3.44）歲；受傷原因：交通事故傷45例，扭傷24例，墜落傷21例。納入標準：符合《實用骨科學》[3]中關于踝關節(jié)骨折的診斷標準，并經(jīng)影像學檢查確診者；有明確外傷史，且為單側(cè)受傷者；無下肢靜脈血栓病史者；既往無腳踝嚴重扭傷史、手術(shù)史、用藥史者等。排除標準：伴下肢感染、先天性畸形等下肢中其他器質(zhì)性疾病者；伴嚴重骨關節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、骨腫瘤等其他骨病者；基礎疾病難以控制者；垂直壓縮性骨折患者；隨訪期間死亡者等。本研究經(jīng)常熟市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均進行手術(shù)治療，術(shù)前完善各項檢查，同時予以對癥和綜合治療，腫脹消退、情況穩(wěn)定后行手術(shù)治療?；颊呔邮苡材ね饴樽?，同時配合止血帶止血。外踝骨折患者選外踝尖中心作弧形切口，按AO分型[4]進行內(nèi)固定治療，A型骨折（骨間韌帶完整，腓骨骨折，后踝骨折）患者予以松質(zhì)骨加壓螺釘（克氏針張力帶）進行內(nèi)固定治療；B型骨折（骨間韌帶完整，腓骨完整，后踝完整）和C型骨折（骨間韌帶斷裂，腓骨完整，后踝完整）患者則予以螺釘、純鈦金屬板進行內(nèi)固定。內(nèi)踝骨折患者選內(nèi)踝尖中心作弧形切口，進行骨膜剝離（注意盡量縮小范圍），徒手內(nèi)翻復位踝關節(jié)骨折端，以布巾鉗進行臨時固定，置入1～2顆全螺紋松質(zhì)骨螺釘，粉碎性骨折患者需據(jù)骨折情況用張力帶。所有患者均于術(shù)后定期隨訪1年。

1.3 研究方法 ①術(shù)后1年，根據(jù)Mazur評分[5]可將兩組患者踝關節(jié)功能恢復情況分為優(yōu)：Mazur評分 ＞ 92分，踝關節(jié)無疼痛、腫脹，行走正常；良：Mazur評分為87～92分，踝關節(jié)有輕微腫脹、疼痛，活動度恢復超過3/4，可正常活動；可：Mazur評分為65～86分，踝關節(jié)行走時疼痛，活動度恢復1/2～3/4，步態(tài)正常；差：Mazur評分 ＜ 65分，踝關節(jié)行走疼痛加劇或靜息痛，活動度恢復小于1/2，跛行后踝關節(jié)持續(xù)腫脹。將優(yōu)、良歸于恢復良好組，可、差歸于恢復不良組。對兩組患者的臨床資料進行單因素分析，包括性別、年齡、受傷原因、受傷至治療時間、AO分型、傷側(cè)、是否行跟骨牽引、開始康復時間、是否合并神經(jīng)損傷、是否為開放性損傷、內(nèi)固定物是否取出等。②通過多因素Logistic回歸分析篩選影響踝關節(jié)骨折患者術(shù)后踝關節(jié)功能恢復效果的獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗，采用多因素Logistic回歸分析篩選影響踝關節(jié)骨折患者術(shù)后踝關節(jié)功能恢復不良的危險因素。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，恢復不良組年齡≥60歲、受傷至治療時間≥8 h、未進行跟骨牽引、開始康復時間≥7 d、內(nèi)固定物取出患者占比均顯著高于恢復良好組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析 以踝關節(jié)骨折患者術(shù)后踝關節(jié)功能恢復情況作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、未進行跟骨牽引、開始康復時間≥7 d、內(nèi)固定物取出均為影響踝關節(jié)骨折患者術(shù)后踝關節(jié)功能恢復不良的獨立危險因素，差異均有統(tǒng)計學意義（OR= 2.757、3.043、2.514、4.125，均P＜ 0.05），見表2。

3 討論

踝關節(jié)由距骨、脛腓骨下端組成，主要功能為負重，主要動力方向為屈深，可將垂直柱狀的軀干重力轉(zhuǎn)變?yōu)楣瓲钇矫尕撝?，靈活性、穩(wěn)定性較好，但容易受到暴力或沖擊力損傷而誘發(fā)踝關節(jié)骨折，導致行走功能障礙、關節(jié)解剖畸形、血管及神經(jīng)損傷等。手術(shù)治療踝關節(jié)骨折可促進踝關節(jié)生物力學的穩(wěn)定和關節(jié)面正常解剖結(jié)構(gòu)的恢復，進而改善患者踝關節(jié)功能，但仍存在部分患者難以達到有效關節(jié)解剖復位，加之患者術(shù)后多需保持長時間的患肢制動，容易導致肌肉廢用性萎縮、影響骨折愈合等，不利于后期踝關節(jié)功能的恢復，使得踝關節(jié)骨折術(shù)后遠期患者踝關節(jié)功能不良[6]。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲、未進行跟骨牽引、開始康復時間≥7 d、內(nèi)固定物取出均為影響踝關節(jié)骨折患者術(shù)后踝關節(jié)功能恢復不良的危險因素，分析原因可能為，隨著踝關節(jié)骨折患者年齡的增加，其骨量逐漸減少、微觀結(jié)構(gòu)逐漸退化，尤其是對于合并骨質(zhì)疏松的患者，疏松的骨質(zhì)難以有效保證固定材料的穩(wěn)定性，進而影響患者踝關節(jié)骨折術(shù)后愈合程度，不利于踝關節(jié)功能的恢復，因此對于老年踝關節(jié)骨折患者，需在術(shù)后給予相應的補充骨質(zhì)和抗骨質(zhì)疏松治療，同時在患者骨折部位痊愈之前盡量避免患者承重，術(shù)后早期進行功能鍛煉等可有助于患者踝關節(jié)功能恢復[7]。行跟骨牽引可減輕動靜脈壓迫與組織損傷，有效促進血液循環(huán)、淋巴回流而消除腫脹，同時改善肌腱、關節(jié)囊等軟組織攣縮；亦可促進下肢力線與長度的恢復，減輕骨折端對神經(jīng)和周圍軟組織的刺激，有助于改善骨折復位效果，故未進行跟骨牽引則不利于踝關節(jié)功能的恢復，因此對于未進行根骨牽引的患者，可在術(shù)后開始進行被動運動訓練，促進下肢血液循環(huán)和腫脹消退，提升肌力，最終達到減少纖維蛋白沉積并加速骨折愈合、促進骨折復位的作用[8]。術(shù)后早期進行康復訓練則可加快血液循環(huán)、快速消退肢體腫脹，有助于提升患肢肌力。戚曉陽等[9]研究指出，術(shù)后第2天開始從被動逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃踊顒佑柧殻蓽p少關節(jié)僵硬、肌肉萎縮、關節(jié)腔內(nèi)外嚴重粘連、下肢靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進骨折的愈合和踝關節(jié)功能的恢復，故術(shù)后開始康復時間≥7 d則可能導致患者下肢血液循環(huán)受阻，引發(fā)下肢深靜脈血栓的發(fā)生，不利于患者術(shù)后踝關節(jié)功能恢復；同時，術(shù)后較晚進行康復訓練可能導致患者肌張力降低，發(fā)生肌肉萎縮的風險升高；此外，術(shù)后較晚進行康復訓練還可能導致纖維蛋白沉積過多，影響患者骨折部位愈合，術(shù)后早期康復不佳，不利于術(shù)后踝關節(jié)功能的恢復，因此可在術(shù)后第2天根據(jù)患者情況逐步對患者進行被動康復訓練，并根據(jù)患者情況逐步增加訓練強度，同時視患者恢復情況逐漸將被動訓練過渡至主動訓練，促進踝關節(jié)功能恢復。內(nèi)固定物取出患者下肢應力區(qū)域集中在螺釘孔的部位，應力支撐面減小導致局部承受應力增大，而過度的應力撞擊容易誘發(fā)新的損傷，進而影響術(shù)后踝關節(jié)功能的恢復，故內(nèi)固定物取出后3個月內(nèi)應予以患肢適當?shù)谋Ｗo措施[10]。

綜上，踝關節(jié)骨折患者術(shù)后踝關節(jié)功能的恢復情況受到年齡、是否進行跟骨牽引、開始康復時間、內(nèi)固定物是否取出等因素的影響，臨床應依據(jù)上述因素予以患者適當?shù)母深A措施以促進踝關節(jié)骨折術(shù)后患者踝關節(jié)功能恢復，進而改善患者預后情況。但本研究亦存在一定的不足，如樣本量較小，隨訪周期短等，臨床可進一步開展大樣本量深入研究。