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    徐春軍教授治療肝癌肝硬化驗案探析*

    2021-11-30 09:57:33孫鳳霞戚團結徐春軍
    中西醫(yī)結合肝病雜志 2021年1期
    關鍵詞:雙下肢腹水肝病

    李 杰 孫鳳霞 戚團結 王 琮 徐春軍

    首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院肝病科 (北京, 100010)

    徐春軍教授,首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院副院長、教授、博士研究生導師,師從肝病大家關幼波教授?,F(xiàn)任中華中醫(yī)藥學會肝膽病分會副主任委員,全國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)管理委員會治未病分會副會長,中國民族醫(yī)藥學會肝病分會副會長,中國民族醫(yī)藥學會慢病管理分會副會長,世界中醫(yī)聯(lián)合會肝病專業(yè)委員會常務理事,北京中醫(yī)藥學會肝病專業(yè)委員會名譽主任委員,北京中醫(yī)藥學會養(yǎng)生康復專業(yè)委員會副主任委員,北京中西醫(yī)結合學會理事,國家自然科學基金及科技成果評審專家,北京市自然科學基金及科技成果評審專家[1]?,F(xiàn)將徐教授治療肝癌、肝硬化驗案枚舉如下。

    1 肝癌驗案

    1.1 病案 患者王某某,男,52歲,初診日期:2017年8月29日。20年前于外院確診慢性乙型肝炎,服用降酶保肝類藥物治療好轉后自行停藥,2008年復查HBV DNA提示1×102IU/ml,較前無明顯變化,開始規(guī)律服用拉米夫定抗病毒治療。2017年8月25日于北京地壇醫(yī)院復查時,上腹部CT提示:肝S8段呈現(xiàn)占位性病變,考慮原發(fā)性肝癌,肝硬化,脾腫大,少量腹水,門靜脈海綿樣變性,食管靜脈曲張,胃底-左腎分流。患者為尋求中醫(yī)藥治療遂來診?,F(xiàn)癥見:行走欠穩(wěn),無明顯肝區(qū)疼痛,納尚可,乏力,睡眠可,雙下肢輕度浮腫。既往史:糖尿病史。舌苔薄白膩,脈象弦滑。輔助檢查:肝功能:DBil 23.7 mmol/L,TBil102.5 mmol/L,TBA109.8 μmol/L,ALT44.0 U/L,AST 78.6 U/L,Alb 31.2 g/L?,F(xiàn)代醫(yī)學診斷:①慢性乙型病毒性肝炎;②肝炎肝硬化失代償期;③原發(fā)性肝癌。中醫(yī)診斷:積聚 肝郁脾虛,氣陰不足,濕毒瘀阻。處方:生黃芪60 g,生薏米20 g, 茵陳、藿香、炒白術、澤瀉、黃精、枸杞子、當歸、 白芍各10 g,茯苓、澤蘭各15 g,雞血藤、焦三仙、金錢草、白花蛇舌草各30 g。14劑,1劑/d,水煎服。

    2017年9月12日二診,服上方14劑后患者乏力好轉,納可,肝區(qū)無明顯疼痛,睡眠差,二便調。雙下肢輕度浮腫。舌苔黃,脈弦。處方:上方加郁金、天葵子各10 g,炒酸棗仁15 g。14劑,1劑/d,水煎服。

    2017年9月26日三診,患者乏力好轉,納可,肝區(qū)無疼痛,睡眠可,二便調。舌苔黃,脈弦。持續(xù)予以湯劑治療并隨癥加減,4個月后復查肝功能(2018.2.10):DBil 28 mmol/L、TBil 102.4 mmol/L、TBA 125.7 μmol/L、ALT 26.7 U/L、AST55.9 U/L、Alb 30.1 g/L?;颊咴V精神可,無明顯乏力,納食可,無腹脹,睡眠可,雙下肢無水腫,訴復查腹部B超未見腹水,余較前比較無病情發(fā)展,囑患者定期復查,堅持服用中藥。

    1.2 病案探析 本病例患慢性乙型肝炎多年,2017年8月確診肝癌,肝硬化失代償期,此類患者平均生存期僅為3個月,徐教授治療本病經(jīng)驗極其豐富,思路靈活,方法獨特,認為本病多有氣虛陰虛、濕熱與痰瘀毒邪,故治療時多采用補氣益陰,清化濕熱毒邪,活血祛瘀法。常用生黃芪、黨參,意在補氣以扶正,白芍可酸斂肝陰以養(yǎng)血柔肝而止痛?!侗静輦湟份d“補血,瀉肝,益脾,斂脾陰”;白術味苦、甘,性溫,歸脾、胃經(jīng)。長于補氣健脾,燥濕利水;澤蘭治療原發(fā)性肝癌,取澤蘭“長于通肝脾之血,活血而不傷血”之功,與當歸同用,共奏活血化瘀之效,以利于腫瘤回縮[2]。

    患者自確診肝癌后,尋求中醫(yī)藥治療,徐教授予以健脾益氣養(yǎng)陰、疏肝活血、解毒化瘀之方藥,二診時患者乏力明顯好轉,原方加用天葵子清熱解毒,消癰散結,利尿消腫;炒酸棗仁養(yǎng)肝安神,滋陰寧心;郁金活血行氣解郁,利膽退黃?;颊邎猿种兴幹委?,4個月后各方面情況良好,無明顯不適,血生化指標無明顯波動,腹水消退,病情穩(wěn)定。徐教授治病求于本,治療中多用補虛、清熱解毒、活血化瘀之品,注重以扶正為主,祛邪為輔,遏制肝癌病程進展,醫(yī)治患者療效斐然,患者存活至今,一年來病情穩(wěn)定[3]。徐教授治療肝癌,尤其注重中焦脾胃氣機的調理,輔以活血化痰、解毒利濕并結合現(xiàn)代醫(yī)學研究,全面調整患者免疫功能,從而達到延長患者生存期,提高生活質量的目的[4]。

    2 肝硬化肝衰竭驗案

    2.1 病案 患者舒某某,女,74歲,初診日期:2011年11月8日。慢性丙型肝炎病史20余年,曾于當?shù)蒯t(yī)院診斷為肝硬化腹水10余年,近半月余明顯乏力,腹脹,納差,于當?shù)蒯t(yī)院查凝血酶原活動度38.2%,診斷為肝衰竭,欲求中藥湯劑治療,遂遠道來診?,F(xiàn)癥見:乏力頭暈,怕冷,腹脹,肝區(qū)隱痛,腰膝酸軟,失眠,便溏,舌質淡,脈沉。查體可見肝病面容,腹部膨隆,下肢可凹陷性水腫。舌暗紅,苔黃膩,脈沉滑。輔助檢查:腹部B超:肝硬化,脾大,腹水?,F(xiàn)代醫(yī)學診斷:①肝功能衰竭;②肝炎肝硬化失代償期。中醫(yī)診斷:臌脹病 陰陽兩虛,水飲內停。治法:陰陽俱補、活血化濕利水。處方:生黃芪100 g ,楮實子、茵陳、赤芍、澤瀉、枸杞子、山茱萸、石菖蒲、郁金、龜板膠、大腹皮、阿膠珠、黃精、二丑、冬瓜皮各10 g,炒白術、當歸各20 g,澤蘭、生薏米、炒酸棗仁各15 g,黑附片5 g(先煎)。14劑,1劑/d,水煎溫服,2次/d。

    2011年11月22日二診:患者納差好轉,乏力怕冷、腰酸、腹脹癥狀明顯好轉,雙下肢輕度水腫。效不更方,繼續(xù)服用上方14劑。

    2011年12月6日三診:患者各方面癥狀明顯好轉,腹部B超示腹水消退,繼續(xù)鞏固治療,處方如下:生黃芪60 g,炒白術、當歸各20 g,楮實子、茵陳、赤芍、澤瀉、阿膠珠、黃精、枸杞子、山茱萸、石菖蒲、郁金、龜板膠、冬瓜皮各10 g。澤蘭、制鱉甲、煅牡蠣、生薏仁米、炒酸棗仁各15 g。14劑,1劑/d,水煎溫服,2次/d。

    患者為外地老年患者,病情好轉后,要求回老家保守治療,因路途遙遠,囑托患者在當?shù)乩^續(xù)服藥治療,鞏固療效。

    2.2 病案探析 本例患者年老體弱,病程日久,肝硬化腹水,屬失代償期,患者陰陽俱虛,水飲內停,徐教授治療本患者未用苦寒之防己,而應用二丑消痰瀉水,并用黑附片、炒白術、生黃芪溫陽健脾益氣,尤其大劑量生黃芪補虛扶正[5];阿膠珠、龜板膠、黃精滋補肝腎;當歸、赤芍、 澤蘭、補血活血;茵陳、石菖蒲、郁金、生薏米化濕;二丑、冬瓜皮利尿消腫[6]?;颊呷\時調整藥方,去掉大補陽氣之附子,謹防助火傷陰,去掉二丑防止攻伐太過傷正氣,調整理氣藥物,同時減少生黃芪用量,患者病情好轉,可緩緩圖之,由駿補改為緩補。及時把握患者的病機變化。

    肝硬化為惡疾,傷人正氣,其晚期則虛勞虛損,患者往往表現(xiàn)為納差,消瘦,怕冷乏力等陰陽兩虧的癥狀,治療應以扶助正氣為主,兼祛除水邪[4]。徐教授運用溫陽益氣,補益精血的方法,治療肝硬化晚期、正氣大傷的患者,可使祛邪而不傷正?;颊吒顾撕?,繼續(xù)予以補虛扶正,制鱉甲、煅牡蠣活血化瘀,山茱萸、龜板膠、阿膠滋補肝腎治療,鞏固療效,體現(xiàn)緩則治其本,囑患者長期湯藥治療[7]。

    3 肝硬化腹水驗案

    3.1 病案 患者劉某某,男,67歲,初診日期:2011年10月18日。慢性乙型肝炎病史10余年,肝硬化3年,未經(jīng)系統(tǒng)診治,半月前患者勞累后出現(xiàn)胸悶,腹脹滿悶,納差,雙下肢重度水腫,遂就診于我科,刻下見:納差,惡心,乏力,心煩氣短,腹脹,舌質紅,苔白膩,脈沉細。查體:面色晦暗,腹部脹大如鼓,質硬,可見腹壁靜脈曲張,雙下肢重度水腫,肝掌(+)。輔助檢查:肝功能ALT 56 U/L,AST 62 U/L,Alb 27 g/L,TBil 28.8 mmol/L,DBil 13.4 mmol/L;腹部B超:肝硬化、腹水、胸水、脾大,平臥腹水11.6 cm。現(xiàn)代醫(yī)學診斷:肝硬化腹水。中醫(yī)診斷:鼓脹氣虛濕阻,水飲內停。治法:益氣化濕,健脾利水。處方:生黃芪80 g,茵陳、藿香、防己、當歸、白芍、二丑、炒白術、黃芩、豬苓、澤瀉、茯苓皮、制鱉甲、大腹皮、荷梗、枸杞子、枳實子、車前子、葶藶子、青蒿各10 g。14劑,1劑/d,水煎溫服,2次/d。

    二診:2周后,患者氣短、乏力腹脹癥狀明顯好轉,雙下肢輕度水腫。繼續(xù)服用上方鞏固治療。

    三診:1月后,患者癥狀消失,雙下肢無明顯水腫,復查肝功能(-),腹部B超:肝硬化、脾大,未見腹水。處方:制鱉甲、煅牡蠣、生黃芪各30 g,茵陳、藿香、茯苓、當歸、白芍、炒白術、黃芩、豬苓、澤瀉、赤芍、荷梗、枸杞子各10 g,丹參15 g。14劑,1劑/d,水煎溫服,2次/d。囑托患者繼續(xù)鞏固治療3個月,定期復查相關指標。

    3.2 病案探析 徐教授認為本病由于先天稟賦不足,慢性肝炎遷延不愈,本身調養(yǎng)失宜及治療延誤所致。本病初發(fā)之時,多因濕熱毒邪加之情志郁結,殃及脾胃,脾失健運,日久則水濕停留,積蓄腹中。濕傷脾陽耗氣,灼血耗津,濕熱久羈,以致肝腎陰虧虛火內耗,脾陽不振,濕留不化日久則蘊熱。濕熱與虛熱相合日漸傷正,終致氣血兩虛,氣虛則血行滯緩,氣血運行不暢,則津液不能疏布,日復一日,著而不去,聚于腹中。脾失健運,濕困日久而熱蒸生痰,入于肝經(jīng),阻于血絡,形成瘀血,痰瘀交阻,反又影響肝脾運化,造成后天生化無源。新血不生,惡血不去,三焦阻塞,決瀆無權,終成肝硬化腹水[8]。

    本例患者徐教授采取生黃芪、防己、二丑聯(lián)用,補足正氣的基礎上,應用峻下逐水藥物,迅速祛除體內水飲之邪,是扶正祛邪法則的臨床應用[9]。本方的用藥特點是應用大劑量的補氣藥,生黃芪可補一身元氣,大劑量應用需要配合行氣、理氣的藥物,從而補而不滯;氣有余便化火,大劑量補氣藥應用的同時還需配合清熱藥物,起到反佐的作用,既能消除藥物的副作用,又能幫助藥物更好的被機體吸收;應用茵陳、藿香化濕行氣,助于利水[10],患者三診時調整藥方,患者水腫已消,故去掉防己、二丑、葶藶子防止攻伐太過;保留豬苓等利尿藥物,平緩而不傷陰精正氣;調整理氣藥物,去掉枳實子、大腹皮,同時減少生黃芪用量,氣有余便化火,且理氣藥不宜過多。待腹水消退,予以補虛扶正,活血化瘀,軟堅散結治療為主,延緩肝硬化的進展,此患者病情雖好轉,但仍需要長期調理。

    徐春軍教授擅長對頑固性肝硬化腹水、肝惡性腫瘤、肝衰竭的中醫(yī)治療,療效顯著,原發(fā)性肝癌的治療中,多用補虛、清熱解毒、活血化瘀之品,注重以扶正為主,祛邪為輔,重視條暢氣機、涼血解毒,在肝病的病理及治療上有獨到的見解,認為:肝病多有氣郁、濕熱與痰瘀,并且這三方面代表肝病的不同發(fā)展階段,可以說是肝病的一般進展規(guī)律,肝病早期多在氣病,可有氣郁為病理基礎的氣虛、氣滯;中期多為濕病,往往伴有中焦脾胃功能失調,可有脾虛為病理基礎的濕著、濕滯、濕熱;晚期多為痰病,往往有肝腎不足為病理基礎的痰濁、瘀血,晚期重癥肝病雖然證型斑駁復雜,易無從下手,顧此失彼,但這種復雜的病癥無疑是從氣血不足,肝脾虛弱而來[11],故徐教授認為此為重癥肝病的根本所在,故在遣方用藥上運用大劑量補氣藥物同時調理脾胃,和中理氣,病情越是危重,越要緩緩圖之,切不可妄圖速效,但堅持此用藥原則長期持續(xù)治療,往往可收獲奇效。

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