羥氯喹、小劑量潑尼松聯(lián)合復(fù)方倍他米松注射液局部注射治療皮膚竇性組織細胞增生癥的療效觀察和護理體會1

高 娟，邵金萍，孔小紅

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院，江蘇 南京 210042）

皮膚竇組織細胞增生癥伴巨大淋巴結(jié)?。╯inus histocytosiswith massive lymphadenopathy,SHmL）是一種具有特殊臨床表現(xiàn)和組織病理特征的特發(fā)性組織細胞增生性疾病，1969年由Rosai和Dorfman首次報道[1]，故又稱Rosai-Dorfman病（RDD），該病好發(fā)于兒童及青年人，最常見的癥狀是頸部淋巴結(jié)腫大[2]，10%患者可累及皮膚。當損害僅累及皮膚時又稱為皮膚竇性組織細胞增生癥（cutaneous sinus histocytosis,CSH），表現(xiàn)為黃瘤樣丘疹、結(jié)節(jié)或者斑塊。目前本病尚無特效療法。本院于2014年4月至2016年12月采用口服羥氯喹及小劑量潑尼松聯(lián)合復(fù)方倍他米松注射液局部注射治療13例皮膚型Rosai-Dorfman病，均取得顯著療效，現(xiàn)將治療和護理體會報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 13例皮膚竇組織細胞增生癥患者均為本院門診患者，男性8例，女性5例，男女比例為1.6∶1，年齡（45～58）歲，病程1個月～3年，全部病例均經(jīng)皮膚組織病理和免疫組化檢查，符合診斷標準。典型的臨床表現(xiàn)有紅褐色丘疹、浸潤性斑塊、結(jié)節(jié)，斑塊狀皮損表面可見米?；蚓G豆大小黃色丘疹。13例患者中，2例為單發(fā)皮疹，11例為多發(fā)性皮疹。其中8例（61%）皮疹累及面部，3例（23%）累及軀干，5例（38%）累及肢端?；颊卟话橛邪l(fā)熱、關(guān)節(jié)痛及淋巴結(jié)腫大，常規(guī)實驗室檢查正常。組織病理顯示病變位于真皮層，彌漫片狀或結(jié)節(jié)狀淋巴/漿細胞浸潤，其間散在大量泡沫樣組織細胞，組織細胞的胞漿內(nèi)可見吞噬的淋巴細胞、漿細胞或噬中性粒細胞。免疫組化顯示：組織細胞S-100、CD68陽性，CD1a陰性。治療前檢查血、尿常規(guī)、肝腎功能均未發(fā)現(xiàn)異常，無應(yīng)用羥氯喹和糖皮質(zhì)激素禁忌癥。

1.2 治療方法 本研究2例單發(fā)性皮疹患者給予羥氯喹200mg口服，2次/d，復(fù)方倍他米松注射液1.0ml+2%利多卡因注射液（1.0～3.0）ml混勻后每個結(jié)節(jié)注射（0.1～0.2）ml。11例多發(fā)性皮疹患者另外給予潑尼松片20mg早餐后1次頓服，療程（8～12）周。皮損每個結(jié)節(jié)處注射完畢后，用無菌紗布按壓針眼處（3～5）min，每4周注射1次，如皮損較多，首先治療皮損較嚴重處，再分批、分次治療其他皮損。治療12周后觀察療效。治療過程中定期復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血壓。

1.3 療效判斷標準 痊愈：皮疹、結(jié)節(jié)全部消退；顯效：皮疹明顯縮小，結(jié)節(jié)消退≥70%；有效：皮疹顏色淡化，結(jié)節(jié)消退≥30%；無效：皮疹、結(jié)節(jié)消退＜ 30%或加重。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 13例患者中，治愈3例，顯效8例，有效2例。隨訪3年，其中1例停藥兩年后出現(xiàn)局部皮損復(fù)發(fā)。

2.2 不良反應(yīng) 有1例患者出現(xiàn)面部皮膚萎縮、毛細血管擴張現(xiàn)象，停藥半年后，經(jīng)脈沖染料激光治療4次后恢復(fù)。

3 護理措施

3.1 心理護理 皮膚竇組織細胞增生癥是一種罕見病，多數(shù)患者在到本院就診前都有輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診史，或者誤診，或者治療效果不佳，自身也缺乏對本病知識的了解，因此患者就診時都有焦慮和恐慌心理，認為是不治之癥，表現(xiàn)出悲觀和絕望等不良情緒。鑒于此，相關(guān)人員在接待患者時首先給予心理疏導(dǎo)，耐心講解與本病有關(guān)的病情介紹、藥物治療的有效性和必要性，讓患者對自身的病情有整體的了解，消除患者的恐慌心理。其次，給患者及家屬講解成功治療案例，以良好的心態(tài)積極配合治療，樹立患者的治愈信心。良好的溝通和有效的治療提高了患者的依從性，患者從首次就診時表現(xiàn)出的心理恐慌到逐步治療后因病情緩解，不良情緒也逐步排解。

3.2 成立專病護理小組 本院為此類患者專門成立專病專護小組，由1名護士長和4名高年資護師組成，按整體護理模式全程負責(zé)患者的就診過程。由主任醫(yī)師、主治醫(yī)師與護士長統(tǒng)一組織學(xué)習(xí)本病的治療方案、護理操作要點、難點，針對不同患者制訂相應(yīng)的護理措施，不定期組織小組人員進行操作培訓(xùn)。每例患者就診前建立就診檔案，詳細記錄患者每次就診的時間、用藥情況，包括藥物的劑量、復(fù)診時藥物調(diào)整的記錄、用藥效果，做好各項化驗檢查的監(jiān)測，避免不良反應(yīng)的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)有異常情況及時和主治醫(yī)生反饋。專病專護小組的成立讓患者每次就診時都有熟悉的護理人員熱情接待并完成整體治療操作，同時護理人員也能及時觀察患者用藥后的療效，更好地增加患者康復(fù)的信心。

3.3 長期用藥觀察及護理 所有患者主要采取口服潑尼松片、羥氯喹、復(fù)方倍他米松注射液（得寶松）+2%利多卡因局部皮損注射治療。潑尼松安排在早晨8點前頓服，護理人員需和患者講解是因為這個時間給藥更符合自身糖皮質(zhì)激素分泌周期的特點，從而發(fā)揮最大的療效，減輕對下丘腦-垂體-腎上腺糖皮質(zhì)激素軸的影響，使患者了解本藥的藥理特點，提高依從性。服用羥氯喹前檢查患者眼底視網(wǎng)膜有無病變，服藥期間注意觀察有無胃腸道的不適以及頭暈、頭痛、皮疹、視力下降、神經(jīng)緊張等不良反應(yīng)的發(fā)生，每半年復(fù)查眼底有無異常變化?；颊咴诮邮艿脤毸删植科p注射期間要密切觀察不良反應(yīng)的發(fā)生和預(yù)防，防止因長期使用出現(xiàn)局部皮膚的萎縮。本研究有1例患者因皮疹分布廣、面積大而采用分批分次局部注射，在使用至第8次時，面部皮損處出現(xiàn)皮膚萎縮、毛細血管擴張現(xiàn)象，因面部皮疹和結(jié)節(jié)基本痊愈而停止注射，停藥半年后給予激光治療4次皮損逐漸恢復(fù)。

3.4 疼痛護理 得寶松+2%利多卡因局部皮損注射時往往伴有疼痛，尤其是患者皮損位置多、面積大時，患者常常因疼痛難忍無法堅持治療。護理人員在注射前安排好患者舒適、放松的體位，告知患者注射時會出現(xiàn)不同程度的疼痛感，可配合做深呼吸、不要憋氣或抖動身體，盡可能緩解緊張情緒[3]。如果皮損面積大可以分批分次注射，對疼痛不耐受的患者，減慢速度，或者等利多卡因局麻效果起效后再進行操作。

3.5 皮膚局部治療的護理 藥物注射時要嚴格按照無菌技術(shù)操作要求執(zhí)行，皮損注射后迅速用無菌紗布壓迫針眼處（3～5）min，待無出血時再進行下一處皮損的注射，注射后24h內(nèi)避免接觸生水，以免局部皮膚發(fā)生感染。

3.6 長期用藥副作用的觀察 定期做好患者的血壓、血糖、血常規(guī)及電解質(zhì)的監(jiān)測，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，長期局部注射時注意觀察部位皮膚有無出現(xiàn)異常萎縮的早期癥狀。

3.7 護理結(jié)果 護理過程中，對所有患者分別進行1個月、2個月、3個月護理滿意度問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容為自行設(shè)計量表，總分100分，90分以上為非常滿意，（75～89）分為比較滿意，（60～74）分為滿意，60分以下為不滿意。調(diào)查后的結(jié)果顯示護理滿意度由首次就診后的72分到治療療程結(jié)束后的92分，滿意度的提高是因為護理人員在患者每次的就診過程中和患者展開良好的雙向溝通與交流，為每個患者量身定制護理方案，關(guān)注患者情緒和情感的需求，讓患者感受到被關(guān)注和重視，提高了依從性，從而使患者對護理服務(wù)感到真正滿意。

4 討論

皮膚竇性組織細胞增生癥發(fā)生原因不明，屬組織細胞增生性疾病。迄今為止，對本病的臨床研究較少，以散發(fā)病例報告居多[4]。有研究認為該病的發(fā)病機制與免疫功能異常、感染及組織細胞異?；罨兄苯雨P(guān)系[5]。臨床損害具有一定特征，尤其是黃瘤樣色調(diào)高度提示本病，但確診必須依靠組織病理和免疫組化。本病尚無特效療法，部分患者可自愈，目前大多采用的是試驗性治療：冷凍、放療、化療、手術(shù)切除、口服反應(yīng)停、異維A酸[6]、激素等，雖然有報道對單發(fā)、較小的皮損，手術(shù)切除是最有效的方法，但有1例患者在手術(shù)切除后皮損迅速擴大，所以治療方法上也要因人而異。本病具有自限性，所以對于孤立進展不快的CSH患者，一般不建議系統(tǒng)用潑尼松。本研究多數(shù)患者為多發(fā)性皮疹，所以采用的治療方法是口服小劑量潑尼松片、羥氯喹并聯(lián)合復(fù)方倍他米松+利多卡因局部注射。潑尼松屬中效腎上腺皮質(zhì)激素，有抗炎、免疫抑制作用；羥氯喹具有調(diào)節(jié)免疫和代謝的作用，它在有效地進行免疫調(diào)節(jié)的同時不產(chǎn)生免疫抑制作用，同時能有效對抗一些細菌和病毒引起的感染[7]；復(fù)方倍他米松注射液是二丙酸倍他米松5mg和倍他米松磷酸鈉2mg，是一種可溶性倍他米松酯與微溶性倍他米松酯的復(fù)方制劑，是兼有速效和長效功能的強效糖皮質(zhì)激素，具有強大的抗炎、抗過敏和抗增生作用。一般（3～4）周注射一次，臨床推薦劑量為0.2ml/cm2，可以根據(jù)患者皮損的嚴重程度、皮損范圍以及患者使用后的療效而使用不同劑量[8]。注射總量一般為1ml，皮損面積大可以增加至2ml，給藥時可以根據(jù)患者皮損的嚴重程度、皮損范圍以及患者使用后的療效而使用不同劑量[8]。這三種藥的聯(lián)合使用進一步增加了抗炎、抗增生功效。需要注意的是，局部注射的同時要密切觀察皮損的療效，尤其是當皮損范圍縮小、顏色淡化時，注射的范圍要控制在皮損處的黃色結(jié)節(jié)的基底部，這樣既能發(fā)揮最佳療效，同時盡可能減少藥液外滲于周圍皮膚而引起皮膚萎縮的不良反應(yīng)。本研究雖然取得了較好的治療效果，但因本病臨床少見，本研究樣本數(shù)較少，缺乏對照，其應(yīng)用價值尚需更多病例進一步觀察論證。