超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

張益佳 吳妮 張秘玲

(柳州市中醫(yī)醫(yī)院1,廣西 柳州,545001)

(廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院2,廣西 柳州,545006)

近年來(lái)，隨著生活方式、飲食結(jié)構(gòu)不斷改變，我國(guó)泌尿系統(tǒng)結(jié)石患病率也隨之上升，其患病率高達(dá)5%～15%[1]。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)迅速以及并發(fā)癥發(fā)生率少等優(yōu)點(diǎn)，其已成為泌尿系統(tǒng)結(jié)石常用微創(chuàng)治療方式[2]。但因軟組織損傷等，術(shù)中、術(shù)后患者疼痛程度仍較強(qiáng)，且多數(shù)實(shí)施PCNL治療患者存在一定的腎功能損傷，故為減少?lài)g(shù)期全麻藥與非甾類(lèi)抗炎藥使用劑量，提供充分術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛，一直是臨床關(guān)注重點(diǎn)。超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯（paravertebral block，PVB）是指術(shù)前麻醉常用的一種方式，主要是將局麻藥物注入椎旁間隙，阻滯包括脊柱神經(jīng)及其分支與交感干而實(shí)現(xiàn)的，在超聲領(lǐng)導(dǎo)下，可確定后椎旁間隙、穿刺部位，同時(shí)還可監(jiān)測(cè)麻醉藥物擴(kuò)散情況，麻醉后軀體椎旁神經(jīng)不僅能夠阻滯一側(cè)組織，且對(duì)機(jī)體正常生理功能影響較小，具有一定的安全性、可行性[3]。因此本文就超聲引導(dǎo)下PVB在PCNL手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展做一綜述。旨在為日后臨床在PCNL中使用超聲引導(dǎo)下PVB提供有效的理論依據(jù)。

1 超聲引導(dǎo)下PVB

1.1 超聲引導(dǎo)下PVB的意義超聲引導(dǎo)下的區(qū)域阻滯麻醉已在臨床得以廣泛應(yīng)用，超聲引導(dǎo)技術(shù)具有安全無(wú)創(chuàng)、便捷、無(wú)需暴露于射線且無(wú)不良反應(yīng)、為操作者提供實(shí)時(shí)圖像等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還可精確預(yù)測(cè)進(jìn)針角度與深度，明確穿刺部位與軌跡，對(duì)局麻藥物擴(kuò)散情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以此可有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)于脊柱解剖異?；蜃儺惖幕颊吒鼮橛欣鸞4-5]。除此之外，超聲引導(dǎo)技術(shù)還可顯著減少重復(fù)穿刺次數(shù)、提升成功率與患者舒適度。超聲引導(dǎo)下PVB是一種具有應(yīng)用前景的可替代傳統(tǒng)方式的技術(shù)[6]。

1.2 超聲引導(dǎo)下PVB的方式超聲下PVB有兩種技術(shù)，其中包括橫向平面內(nèi)技術(shù)、縱向平面外技術(shù)[6]。橫向平面內(nèi)技術(shù)：主要是將探頭置于棘突外側(cè)，于肋間隙呈平行狀態(tài)，選擇（10～12MHz）探頭能夠看到肋骨與橫突為強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)，并在其下方常伴聲影，若確定橫突與肋骨，可輕微將探頭向尾側(cè)移動(dòng)至肋骨間隙，椎旁間隙在圖像上可呈現(xiàn)為楔形低回聲，以此可經(jīng)過(guò)下方胸膜與上方內(nèi)側(cè)肋間膜的強(qiáng)回聲反射進(jìn)行確定[7]。在椎旁間隙將穿刺針刺入，將局麻藥物注入，胸膜下移則提示位置準(zhǔn)確[8]?？v向平面外技術(shù)：在棘突外側(cè)5～6cm放置探頭，以明確壁胸膜、肋骨以及肋間隙，隨后將探頭逐步向脊柱移動(dòng)，并明確橫突，橫突呈現(xiàn)方形，且部位與肋骨相比更深，穿刺針在平面外進(jìn)入以接觸橫突，隨后離開(kāi)橫突，待針尖突破肋橫突上韌帶后進(jìn)入椎旁間隙，回抽無(wú)回血，則注射局麻藥物，并可觀察到胸膜下移[9]。周勤、謝敏、魏新川[10]等人在超聲引導(dǎo)下對(duì)T10/T11、T11/T12、T12/L1椎旁阻滯，利用“off side”矢狀面掃描平面進(jìn)針?lè)绞?，待針尖突破橫突上韌帶后，可給予0.5ml試驗(yàn)量注射，并伴胸膜下移，隨后對(duì)各階段注射局麻藥物。

2 超聲引導(dǎo)下PVB在PCNL中的應(yīng)用

2.1 圍術(shù)期芬太尼類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的用量多項(xiàng)研究顯示[11]，全麻復(fù)合PVB能夠減少術(shù)中芬太尼類(lèi)藥物的使用劑量。超聲引導(dǎo)下PVB應(yīng)定位準(zhǔn)確，可顯著提升局麻藥物阻滯效果，以此減少術(shù)中芬太尼類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物使用劑量。彭洪、鄭東、劉洪[12]等人研究顯示，對(duì)120例PCNL腎結(jié)石患者分別給予超聲引導(dǎo)下PVB、全身麻醉，結(jié)果顯示，PVB組舒芬太尼使用劑量低于全麻組。

2.2 應(yīng)激反應(yīng)與炎性反應(yīng)腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）是由巨噬細(xì)胞分泌的一種小分子蛋白，其是一種促炎細(xì)胞因子，并參與正常嚴(yán)重反應(yīng)與免疫反應(yīng)[13]。白細(xì)胞介素-10（Interleukin-10，IL-10）是一種多細(xì)胞源、多功能細(xì)胞因子，不僅能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)與分化，同時(shí)還參與了機(jī)體炎性反應(yīng)與免疫反應(yīng)。一旦麻醉蘇醒，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng)，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺含量顯著增加，機(jī)體皮質(zhì)醇、TNF-α、IL-10等炎性因子含量則呈逐漸上升趨勢(shì)。而采取超聲引導(dǎo)下PVB對(duì)炎性因子影響小，可有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，表明PVB在降低體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[14]。超聲引導(dǎo)下PVB主要是經(jīng)過(guò)阻滯交感神經(jīng)，促使兒茶酚胺類(lèi)介質(zhì)濃度下降，以此降低機(jī)體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)。靳永強(qiáng)、黃煥森、趙年章[15]等人研究得出，對(duì)108例PCNL手術(shù)患者分別給予超聲引導(dǎo)下PVB、硬膜外麻醉，結(jié)果顯示，T3時(shí)D組患者IL-6水平顯著低于C組，而IL-10高于C組。由上述表明，超聲引導(dǎo)下PVB能夠下一定程度上抑制炎癥反應(yīng)與應(yīng)激反應(yīng)。

2.3 血流動(dòng)力學(xué)超聲引導(dǎo)下PVB僅阻滯單側(cè)交感神經(jīng)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)會(huì)更為穩(wěn)定。特別是在麻醉后進(jìn)行體位變動(dòng)時(shí)，超聲引導(dǎo)下PVB可提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，促使患者能夠自主配合體位，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。劉春明、趙爽、于晶[16]等人研究顯示，對(duì)60例全麻下PCNL手術(shù)患者分別給予單純?nèi)砺樽怼⒁约奥?lián)合超聲引導(dǎo)下PVB，結(jié)果顯示，與 GA組比較，GP組手術(shù)開(kāi)始切皮時(shí)（T3）點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓與心率明顯降低。張劍、王興耀、王定倫[17]等人研究顯示，對(duì)70例PCNL老年患者分別給予單純?nèi)?、超聲引?dǎo)下PVB復(fù)合右美托咪定持續(xù)泵注，結(jié)果顯示手術(shù)切皮時(shí)（T1）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2)、術(shù)后 2 h(T3)、術(shù)后 6 h(T4)、術(shù)后 12 h（T5）、術(shù)后24 h(T6）平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸頻率A組均低于B組。

2.4 鎮(zhèn)痛效果PCNL產(chǎn)生的疼痛主要分為兩種，一為來(lái)自碎石通道的軀體痛，二為腎臟、輸尿管等內(nèi)臟痛，其中內(nèi)臟痛為患者自我感覺(jué)疼痛的主要來(lái)源。碎石通道一般建立在12肋下或第10、11肋下，阻滯胸椎旁神經(jīng)即可有效減緩患者軀體痛[18]。腎臟痛覺(jué)則是內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)的疼痛感覺(jué)，其主要在T10-L1，輸尿管痛覺(jué)也為內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)的痛覺(jué)，主要來(lái)源于T10-L2。超聲引導(dǎo)下經(jīng)過(guò)與脊柱垂直的高頻探頭能夠直觀地將神經(jīng)所在部位、周?chē)K器組織、穿刺針進(jìn)入路徑與藥物擴(kuò)散范圍等清楚顯示出，以此可有效避開(kāi)重要臟器、血管，定位精準(zhǔn)，區(qū)域阻滯效果更佳，鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)[19]。鄒垚銓[20]研究顯示，對(duì)60例接受PCNL治療患者分別給予硬膜聯(lián)合麻醉，超聲引導(dǎo)下PVB復(fù)合右美托咪定麻醉，結(jié)果顯示，研究組鎮(zhèn)靜評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。

3 小結(jié)

超聲引導(dǎo)下PVB是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)，此技術(shù)操作簡(jiǎn)便、鎮(zhèn)痛效果確切，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，可有效緩解PCNL患者術(shù)后疼痛，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)與炎性反應(yīng)，減少芬太尼類(lèi)藥物使用劑量，有效避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，加快術(shù)后恢復(fù)速度。但目前尚缺少大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，因此在日后臨床可進(jìn)一步增加樣本、引用客觀性指標(biāo)以及延長(zhǎng)研究時(shí)間等，以深入研究超聲引導(dǎo)下PVB在PCNL的應(yīng)用效果。