諾如病毒相關(guān)研究進(jìn)展

郭彥

(桂林市疾病預(yù)防控制中心,廣西 桂林,541001)

諾如病毒（Norovirus，NVs）又稱諾瓦克樣病毒（Norwalk–like Virus,NV），屬于杯狀病毒科，諾如病毒屬。諾如病毒具有極強(qiáng)的致病性，10-100個(gè)病毒顆粒就能引起感染，可通過人傳人、食物、飲水、環(huán)境等途徑進(jìn)行傳播，具有發(fā)病急，傳播速度快等特點(diǎn)。諾如病毒基因組常發(fā)生重組變異，對(duì)環(huán)境抵抗力強(qiáng)，傳播途徑多樣，人群普遍易感，因此諾如病毒感染極易發(fā)展成群體性的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

1 病原學(xué)特征

1.1 形態(tài)特征諾如病毒是一組無包膜單股正鏈 RNA病毒，屬于杯狀病毒科，直徑為27-40 nm的二十面體對(duì)稱球形，無囊膜。諾如病毒衣殼由 90個(gè)主要衣殼蛋白 VP1二聚體和一兩個(gè)次要結(jié)構(gòu)蛋白 VP2拷貝組成。負(fù)染色電鏡照片顯示，諾如病毒具有典型的羽狀外緣，是表面有凹痕的小圓狀結(jié)構(gòu)病毒[1]。

1.2 理化特性諾如病毒對(duì)各種理化因子(熱、乙醚和酸)有較強(qiáng)的耐受性，在 PH 2.7的環(huán)境中暴露 3 h、4℃ 20%乙醚處理18-24 h或 60℃加熱 30 min后仍具有傳染性。乙醇和季胺鹽等常見消毒劑難以滅活。 諾如病毒也耐受普通飲水中 3.75-6.25ppm的Cl濃度，只有 Cl濃度達(dá)10ppm的消毒劑作用 30 min后，才能將其滅活。

1.3 基因分型諾如病毒基因組為單股正鏈RNA，全長7.5 kb。其基因組編碼3個(gè)開放閱讀框(open reading frame，ORFs)，從 5'端到 3'端依次為 ORF1、ORF2和 ORF3。ORF1主要編碼非結(jié)構(gòu)蛋白，從 N端(氨基端)向 C端(羧基端)編碼 p48、NTPase、p22、VPg、3CLpro和 RdRp，翻譯加工后的 6個(gè)蛋白分子(p48、NTP、p22、VPg、Pro、Pol)在病毒基因組復(fù)制和轉(zhuǎn)錄過程中發(fā)揮作用。ORF2和 ORF3分別編碼主要衣殼蛋白VP1和次要衣殼蛋白 VP2。VP1是組成病毒顆粒的主要蛋白分子。ORF1諾如病毒 根據(jù) VP1蛋白編碼序列的不同可分為 GⅠ、GⅡ、GⅢ、GⅣ、GⅤ、GⅥ，其中 GⅠ、GⅡ和 GⅣ基因組的諾如病毒可感染人并致病。GⅠ和 GⅡ又分別被分為 9和 22個(gè)基因型[2]。

2 臨床特征

2.1 臨床表現(xiàn)諾如病毒感染與多數(shù)病毒感染類似，呈現(xiàn)出典型的自限性特征。發(fā)病初期癥狀不明顯，缺乏特異性。潛伏期為 24-48 h，最短 12 h，最長 72 h。感染者發(fā)病突然，主要癥狀是腹瀉，可伴有低熱、惡心、嘔吐、痙攣性腹痛，有些只表現(xiàn)為嘔吐或腹瀉。不同年齡段的人群癥狀存在差異，兒童感染 的癥狀是以惡心嘔吐為主；而成人的主要癥狀是腹瀉；其他癥狀還包括腹痛、發(fā)熱、頭痛、寒戰(zhàn)、肌肉酸痛等常[3]。腹瀉主要為水樣便，無黏液、膿血，日均排便次數(shù)均 ＜ 10次。但特殊人群病情相對(duì)嚴(yán)重，病程也較長，如嬰幼兒、老年人、院內(nèi)感染患者，可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、休克甚至死亡，此外，器官移植及嚴(yán)重的免疫抑制患者感染 諾如病毒后常出現(xiàn)慢性腹瀉，并長期(數(shù)月到數(shù)年)排出病毒。

2.2 確診方法電鏡法:電鏡法主要是基于病毒顆粒的形態(tài)進(jìn)行檢測，其需要檢測樣本中的病毒量 ＞ 106m L。因此，該方法只在感染初期病毒滴度較高時(shí)能有效檢測病毒。免疫學(xué)方法:包括放射免疫法、生物素-親和素免疫法和酶聯(lián)免疫法。放射免疫法的靈敏度較高，但檢測周期長，且需放射性同位素作標(biāo)記。生物素-親和素免疫法的靈敏度與前者相當(dāng)，目前該方法已成為美國疾病預(yù)防控制中心檢測諾如病毒抗原和抗體的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)方法之一。酶聯(lián)免疫法的特異性和靈敏度文獻(xiàn)報(bào)道各不相同，特異性在 90.91%-96.37%，靈敏度在 43.81%-97.14%，是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用的檢測方法。分子生物學(xué)檢測方法:雜交技術(shù)和 RT-PCR能準(zhǔn)確、靈敏地檢測標(biāo)本中的諾如病毒，尤其是低濃度的諾如病毒感染，還可通過對(duì)PCR產(chǎn)物測序?qū)Σ《緶?zhǔn)確分型，有針對(duì)性地監(jiān)測、控制病毒[4]。近年來,RT-PCR成為諾如病毒診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要有常規(guī)RT-PCR技術(shù)，多重RT-PCR技術(shù)和熒光RT-PCR技術(shù)。多重 RT-PCR技術(shù)能同時(shí)診斷諾如病毒、星狀病毒和輪狀病毒。熒光 RT-PCR技術(shù)與常規(guī) RT-PCR技術(shù)相比，靈敏度和特異度更高。等溫核酸擴(kuò)增法通過直接擴(kuò)增RNA來檢測，雖然該方法的靈敏度略低于RT-PCR，但其整個(gè)過程只需一步 RNA擴(kuò)增，避免了交叉污染，不需特殊檢測儀器，操作簡單，結(jié)果易于判斷，非常適合于基層。

3 流行病學(xué)特征

3.1 流行特征諾如病毒在環(huán)境中分布廣，對(duì)溫度、濕度等環(huán)境的變化有極強(qiáng)的耐受性。迄今為止已在歐洲、美洲、亞洲和非洲的多個(gè)國家與地區(qū)流行和暴發(fā)，成為全球重要的公共衛(wèi)生問題之一。諾如病毒感染具有較明顯的季節(jié)性，多發(fā)生在秋冬季，又被稱為“冬季嘔吐病”。微量的病毒即可致病，對(duì)各年齡層人群普遍易感。諾如病毒在我國多個(gè)省市流行，廣東、廣西、浙江、江蘇、河北、北京和天津等相繼報(bào)道了暴發(fā)感染的疫情，暴發(fā)疫情報(bào)道數(shù)呈逐年上升趨勢[5]。

3.2 傳染源諾如病毒傳染源主要是諾如病毒病毒感染性腹瀉患者、隱性感染者及健康攜帶者。病毒感染性極強(qiáng)，僅需18個(gè)病毒顆粒即可感染人體引起發(fā)病。其主要的傳播媒介是受糞便污染的食物及水，此外，諾如病毒還可以存在于氣溶膠和物體表面，通過與受感染的病人接觸、直接接觸受污染的物品及空氣傳播。從發(fā)病到康復(fù)后2周患者的嘔吐物和糞便中均有病毒排出[6]。諾如病毒只需不到 100個(gè)病毒顆粒就能感染人?；颊甙l(fā)病后1-3d糞便中含有的病毒量較大，每克糞便可達(dá)105-1011病毒顆粒，具有極高的傳播危險(xiǎn)性。

3.3 傳播途徑諾如病毒的傳播途徑主要包括人與人之間的接觸傳播，食源性傳播，水源性傳播等傳播。其中人與人傳播又可分為糞與口傳播和嘔吐物的氣溶膠傳播。這些特點(diǎn)使諾如病毒感染的腹瀉暴發(fā)易發(fā)生在封閉或半封閉場合，如醫(yī)院、養(yǎng)老院、部隊(duì)、學(xué)校、餐館、幼兒園、家庭等場所。

食源性傳播:是諾如病毒傳播的主要途徑，多在餐館、學(xué)校、公司食堂等場所引起大規(guī)模暴發(fā)。食品加工從業(yè)人員污染食物，生食蔬菜、水果、海鮮是導(dǎo)致諾如病毒感染暴發(fā)的常見原因。水源性傳播:是諾如病毒傳播的一個(gè)重要途徑，近年來每年都有關(guān)市政廢水、河水、娛樂用水、甚至飲用水中諾如病毒檢出的報(bào)道，學(xué)校、旅游場所用水，市政供水引起諾如病毒散發(fā)或暴也見報(bào)道。還有多次的暴發(fā)病例和用污染的水清洗過的食物有關(guān)[7]。在污染的食品中, 貝類由于能從污染的水中富集病毒以及煮熟不徹底, 常成為首要的危險(xiǎn)食品。被病毒污染的水灌溉的蔬菜及水果也是主要污染食品。接觸或其他傳播途徑:雖然諾如病毒是一種腸源性病原體，但是在嘔吐后可以在空氣中形成氣溶膠被吸入，吸附在鼻部，最終咽下而致病。

3.4 易感人群所有年齡段人群對(duì)諾如病毒普遍易感，兒童、老年人、免疫缺陷者及器官移植患者屬高危易感人群。

4 預(yù)防和控制措施

4.1 加強(qiáng)諾如病毒感染性腹瀉監(jiān)測和報(bào)告①重視以醫(yī)院為基礎(chǔ)開展諾如病毒感染性腹瀉的監(jiān)測:在部分地市開展哨點(diǎn)醫(yī)院兒童住院病例病毒性腹瀉監(jiān)測，并在不同省份的指定醫(yī)院建立病毒性腹瀉監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，掌握諾如病毒感染比例的逐年變化情況。②加強(qiáng)暴發(fā)疫情的監(jiān)測:在出現(xiàn)疑似諾如病毒感染性腹瀉暴發(fā)疫情時(shí)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要盡早明確感染病原并及時(shí)上報(bào)相應(yīng)的疾控部門。③諾如病毒感染性腹瀉屬于丙類傳染病中除霍亂、痢疾和傷寒以外的其他感染性腹瀉病，一旦確診則應(yīng)通過全國傳染病信息報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)報(bào)告。[8]

4.2 防控技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)的措施①調(diào)整暴發(fā)診斷，報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)要求，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室檢測工作，提高暴發(fā)監(jiān)測的敏感性。②制定明確的病例和密切接觸者管理要求，以減少疾病傳播。③完善重點(diǎn)場所相關(guān)預(yù)防控制措施，以減少暴發(fā)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)控制疫情擴(kuò)散。

4.3 具體預(yù)防措施及注意事項(xiàng)①人員如出現(xiàn)嘔吐、腹瀉癥狀，不要堅(jiān)持工作。對(duì)出現(xiàn)聚集性病例的集體單位要及時(shí)報(bào)告，并低溫保存患者糞便、嘔吐物、食物、水等樣本，及時(shí)送檢并及早開展暴發(fā)調(diào)查和控制工作，減少疾病的傳播。②目前無疫苗，個(gè)人衛(wèi)生、食品衛(wèi)生和飲水衛(wèi)生是預(yù)防諾如病毒感染的關(guān)鍵。養(yǎng)成勤洗手、不喝生水、生熟食物分開避免交叉污染等健康生活習(xí)慣。③對(duì)諾如病毒污染的物品、用具、地面、水源等均需要有效濃度的含氯消毒劑進(jìn)行消毒。

5 疾病負(fù)擔(dān)

由于諾如病毒感染癥狀具有自限性，且缺乏敏感、快速和符合成本-效益的臨床診斷方法，部分就醫(yī)病人也較少進(jìn)行諾如病毒檢測，諾如病毒對(duì)群健康的影響在很多國家和地區(qū)被極大地低估。歐洲和北美的一系列流行病學(xué)研究顯示，諾如病毒感染給人們?cè)斐闪司薮蟮募膊∝?fù)擔(dān)，尤其是對(duì)于兒童和老年人，絕大多數(shù)諾如病毒感染引起的住院和死亡都發(fā)生在免疫力相對(duì)低下的兒童和老年人群中。2015年，世界衛(wèi)生組織報(bào)告顯示，諾如病毒是引起食源性疾病的首要病因，導(dǎo)致每年1.25億人發(fā)病。在全球范圍內(nèi)，諾如病毒每年帶來 42億美元醫(yī)療系統(tǒng)費(fèi)用的直接經(jīng)濟(jì)損失和 603億美元的間接社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失[9]。

6 疫苗研究

由于諾如病毒無法在體外進(jìn)行培養(yǎng)，通過傳統(tǒng)的減毒或滅毒的方式來制備疫苗是不可行的。目前制備疫苗的首選方法是通過基因工程獲得諾如病毒的主要結(jié)構(gòu)蛋白，再將這些結(jié)構(gòu)蛋白組裝成諾如病毒樣顆 粒 (Virus-likeparticle，VLP)。Atmar等通過隨機(jī)、對(duì)照、雙盲、安慰劑對(duì)照的方法，將 VLP通過鼻噴霧的方式接種疫苗，隨后在 70%的疫苗接種患者血清中檢查到了病毒特異IgA，得出該疫苗能顯著降低諾如病毒的發(fā)病率[10]。目前第一個(gè) VLP疫苗已進(jìn)入第二期臨床試驗(yàn)，還有很多疫苗目前尚處于臨床前期的研發(fā)階段。疫苗的研發(fā)盡管有一些進(jìn)展，但仍然存在很多難題，例如諾如病毒進(jìn)化快，不斷產(chǎn)生新的毒株，針對(duì)一種病毒株的疫苗能否對(duì)所有的病毒株都起保護(hù)作用，還有待更進(jìn)一步的研究。

7 展望

目前，關(guān)于諾如病毒的研究多集中于發(fā)達(dá)國家，發(fā)展中國家隨著衛(wèi)生環(huán)境的改善，諾如病毒在急性感染性腹瀉病中所占的比例也越來越高?，F(xiàn)階段，國內(nèi)關(guān)于諾如病毒的負(fù)擔(dān)調(diào)查研究尚較少見，需要開展更廣泛的研究以了解我國諾如病毒引起急性胃腸炎的疾病負(fù)擔(dān)情況，為衛(wèi)生部門制定相應(yīng)的衛(wèi)生保健政策提供參考。對(duì)于諾如病毒的檢測方法，PCR檢測和抗體檢測還存在時(shí)間過長、準(zhǔn)確度不高的缺陷，更加快速、準(zhǔn)確的檢測方式仍有待進(jìn)一步研究。同時(shí)，對(duì)諾如病毒的傳播途徑研究也有利于對(duì)不明原因食源性疾病暴發(fā)的病因探索，以及時(shí)采取措施控制疾病的暴發(fā)流行。由于諾如病毒變異較快，建立廣泛的監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)對(duì)流行的諾如病毒分子分型進(jìn)行監(jiān)測，對(duì)于疫苗研究、預(yù)防控制疾病大規(guī)模暴發(fā)流行具有十分重要的意義。隨著對(duì)諾如病毒的抗原漂移和不同亞型之間重組研究的深入，以及諾如病毒體外培養(yǎng)試驗(yàn)的成功，價(jià)格更低、有效性和持續(xù)時(shí)間更佳的諾如病毒疫苗也有望得到研發(fā)應(yīng)用。