頭孢哌酮舒巴坦致急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病用藥分析及藥學監(jiān)護1 例

李琳，張科飛，賴慧娟

贛州市立醫(yī)院，江西 贛州 341000

急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病（acute generalized exanthematous pustulosis，AGEP）是一種無菌膿皰性皮膚病，臨床上較少見。急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病90%以上是由藥物引起，以青霉素類、頭孢類抗生素最常見，少數(shù)病例可由病毒感染或接觸汞劑引起［1-4］。

1 資料與方法

1.1 病例概況

女性，29 歲，因“剖宮產(chǎn)術后7 年，停經(jīng)29+6周，陰道流液1 d”于2019 年6 月5 日入院。2019年6 月3 日患者產(chǎn)檢，陰道分泌物檢查：白細胞++++，球菌++，外院予陰道上藥治療（具體藥物不詳）。于6 月4 日晚12 時出現(xiàn)陰道流液，液體呈透明清亮色，量多。6 月5 日下午2 時出現(xiàn)不規(guī)則下腹痛，就診當?shù)乜h醫(yī)院診斷胎膜早破，予硫酸鎂靜滴，并立即送往贛州市立醫(yī)院就診?；颊呒韧衅蕦m產(chǎn)術史。否認藥物、食物過敏史。入院查體：體溫（T）37.6 ℃，心率（P）80 次/分，呼吸頻率（R）20 次/分，血壓（BP）117/75 mm Hg，心肺無異常，雙下肢無水腫。輔助檢查：6 月5 日血常規(guī)，白細胞計數(shù)（WBC）：31.49×109/L，中性細胞百分率（N%）：89.00%，中性細胞計數(shù)（N）：28.05×109/L；超敏C-反應蛋白（CRP）：25.06 mg/L。入院診斷：（1）胎膜早破；（2）孕29+6孕5 產(chǎn)2 先兆早產(chǎn)；（3）瘢痕子宮；（4）陰道炎。

1.2 治療經(jīng)過

入院后考慮宮腔感染，給予頭孢哌酮舒巴坦鈉（3.0 g，3 次/d，iv gtt）抗感染治療，同時給予地塞米松（5 mg，2 次/d，im）促胎肺成熟治療。6 月6日患者產(chǎn)程無進展，考慮破水時間較長，停用地塞米松。于下午4 時行二次剖宮產(chǎn)術，術中診斷：羊膜腔感染。6 月7 日下午患者出現(xiàn)全身皮膚微紅伴瘙癢，眼瞼腫脹。6 月8 日皮膚科會診：考慮過敏性皮炎。給予：葡萄糖酸鈣（10 mL，1 次/d，iv gtt）；維生素C（3.0 g，1 次/d，iv gtt）；撲爾敏片（4 mg，3 次/d，PO）。爐甘石洗劑外用。6 月9 日患者全身見紅色皮疹，眼瞼及雙手中度腫脹，復查血常規(guī)，WBC：18.93×109/L，N%：84.00%，N：15.27×109/L；超敏CRP：41.23 mg/L。6 月10 日患者全身大片紅斑，上有密集小膿疹且腰背部皮疹處呈灼燒感，皮膚科會診：藥物過敏，急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病。考慮頭孢哌酮舒巴坦鈉引起的遲發(fā)性藥疹，臨床藥師建議停用頭孢哌酮舒巴坦鈉，使用克林霉素（0.75 g，2 次/d，iv gtt）聯(lián)合阿米卡星（0.4 g，1 次/d，iv gtt）抗感染治療，地塞米松（10 mg，1 次/d，iv gtt）對癥治療，同時監(jiān)測患者的肝腎功能及血鉀情況。

2 結(jié)果

6 月11 日患者全身密集小膿疹破潰形成膿湖。6 月14 日患者全身皮疹較前明顯好轉(zhuǎn)結(jié)痂，無明顯瘙癢，眼瞼及雙手無明顯腫脹。停用地塞米松。6月17 日患者全身皮疹消退、結(jié)痂脫落，復查血象及超敏CRP 均正常，予以出院。隨訪至今，未見復發(fā)。

3 討論

3.1 頭孢哌酮舒巴坦皮膚過敏的可能原因分析

頭孢哌酮舒巴坦鈉為復合制劑，具有抗菌譜廣、抗菌作用力強、毒性低等優(yōu)點［5］，被臨床廣泛應用。其不良反應也有較多報道［6-7］。頭孢哌酮舒巴坦鈉其所致的不良反應累及人體多個系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復雜多樣，其引起的不良反應主要為皮膚及其附件損害、過敏樣反應和胃腸系統(tǒng)損害［8-10］。

該患者既往無食物及藥物過敏史，此次就診在使用頭孢哌酮舒巴坦48 h 后出現(xiàn)的皮疹，繼續(xù)使用該藥物皮疹有明顯加重現(xiàn)象，停用頭孢哌酮舒巴坦鈉對癥治療后皮疹逐漸痊愈。本例不良反應按照國家藥品不良反應監(jiān)測中心制定的ADR 判定標準對其關聯(lián)性評價為很可能［11］。本例發(fā)病、皮疹特點及用藥史等均符合 AGEP 診斷。

3.2 抗感染藥物的選擇與調(diào)整

孕產(chǎn)期羊膜腔感染主要指宮頸和陰道炎癥，宮頸或陰道內(nèi)細菌，上行通過破裂或未破裂的羊膜，到達羊膜腔，在羊膜腔內(nèi)進一步繁殖，引起嚴重感染。該患者入院前診斷為陰道炎且入院時白細胞計數(shù)達危急值，醫(yī)師考慮到陰道可能的致病菌，故經(jīng)驗性選擇頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療。當患者出現(xiàn)AGEP，停用頭孢哌酮舒巴坦鈉后，臨床藥師建議停用可疑致敏藥物以及與其結(jié)構相似的藥物。由于使用抗菌藥物后所取陰道分泌物及血培養(yǎng)標本，未培養(yǎng)出致病菌。根據(jù)可能的致病菌，考慮到患者暫不哺乳，選擇克林霉素聯(lián)合阿米卡星抗感染治療。

3.3 藥學監(jiān)護及出院宣教

該患者治療過程中，臨床藥師為患者解釋藥物的相關不良反應及處理對策，每日檢查患者皮疹的進展狀況，出現(xiàn)皮膚瘙癢、灼燒感應如何正確使用外用藥物對癥治療，以提高患者的用藥依從性。在更換抗菌藥物時，監(jiān)測患者的體溫、血象及超敏CRP 等感染性指標，以確保使用藥物的有效性。為患者做出院宣教，指導患者避免使用頭孢哌酮舒巴坦鈉以及同類藥物，監(jiān)測體溫及觀察產(chǎn)后惡露情況，合理飲食，定期產(chǎn)后檢查。出院后臨床藥師隨訪1個月，患者未出現(xiàn)過不適癥狀。

4 小結(jié)

AGEP 發(fā)病機制比較復雜，目前尚未完全闡明。由頭孢哌酮舒巴坦鈉引起的遲發(fā)型AGEP 較罕見。通過本次案例中，臨床藥師在更換抗菌藥物時需充分考慮到藥物的不良反應及抗感染治療效果，以達到感染的有效控制，建議給予克林霉素+阿米卡星聯(lián)合抗感染治療，并進行用藥監(jiān)護，提高了患者的用藥依從性，確保了用藥的有效性，發(fā)揮了臨床藥師的作用。本次治療達到滿意的效果。