中醫(yī)康復(fù)臨床實(shí)踐指南·缺血性腦卒中（腦梗死）

中醫(yī)康復(fù)臨床實(shí)踐指南·缺血性腦卒中（腦梗死）制定工作組 章 薇，婁必丹，李金香，石文英，劉小娟，唐 健，陳 成，劉民權(quán)，曹 洋

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙410007

本指南按GB/T 1.1—2009給出的規(guī)則起草。

本指南由中醫(yī)康復(fù)指南研究基地提出并歸口。

本指南起草單位：湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

本指南主要起草人：章 薇、婁必丹、李金香、石文英、劉小娟、唐 健、陳 成、劉民權(quán)、曹 洋。

1 范 圍

本指南規(guī)定了缺血性腦卒中（腦梗死）的中醫(yī)臨床診斷及分期、康復(fù)評(píng)定、中醫(yī)康復(fù)手段等。

本指南適用于我國(guó)各級(jí)各類(lèi)康復(fù)機(jī)構(gòu)、其他中醫(yī)醫(yī)院或綜合醫(yī)院的康復(fù)科等。

2 規(guī)范性引用文件

下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。本指南附了部分西醫(yī)的術(shù)語(yǔ)，以便更清晰、全面地表達(dá)指南內(nèi)容。

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2017）》

中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》

3 術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)及定義適用于本指南。

缺血性腦卒中又稱(chēng)腦梗死，是各種原因?qū)е履X動(dòng)脈血流中斷，局部腦組織缺氧、缺血性壞死而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。

4 診 斷

參考《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南2017》［1］進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合診斷。

4.1 中醫(yī)診斷

4.1.1中醫(yī)辨病診斷 根據(jù)發(fā)病的年齡、發(fā)病前的誘因、臨床表現(xiàn)、起病急驟或緩慢及影像學(xué)檢查來(lái)明確診斷。

4.1.2中醫(yī)辨證診斷 根據(jù)病情的輕重進(jìn)行辨證診斷，可分為中經(jīng)絡(luò)和中臟腑。其中中經(jīng)絡(luò)分為風(fēng)痰阻絡(luò)證、風(fēng)火上擾證、氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動(dòng)證和肝腎虧虛證；中臟腑分為痰濕蒙神證、痰熱內(nèi)閉證和元?dú)鈹∶撟C。臨床上常需要根據(jù)疾病分期、病情輕重和兼夾證等綜合情況進(jìn)行診斷。

4.2 西醫(yī)診斷

4.2.1診斷依據(jù) 根據(jù)起病急驟、臨床癥狀、影像學(xué)檢查、排除其他疾病等明確診斷。

4.2.2臨床分期 分為超早期、急性期、恢復(fù)期和后遺癥期。

4.2.3臨床病情程度量化分型 依據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（the national institutes of health stroke scale，NIHSS）進(jìn)行病情程度劃分。根據(jù)評(píng)分劃分為正常、輕度、中度、中-重度和重度。

5 康復(fù)評(píng)定

腦卒中后可引起多種多樣的功能障礙，如運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺(jué)功能障礙、言語(yǔ)功能障礙、認(rèn)知障礙、心理障礙等。這些功能障礙的發(fā)生與病變部位、損傷程度等密切相關(guān)。常用功能測(cè)評(píng)如下：

5.1 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)定

常用評(píng)定方法包括格拉斯哥昏迷量表、腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)估量表、NIHSS 評(píng)定量表等。

5.2 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定

常用評(píng)定方法包括Brunnstrom 偏癱功能評(píng)價(jià)法、簡(jiǎn)化Fugl-Meyer 評(píng)定法、上田敏偏癱功能評(píng)定法、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定法、改良Ashworth 分級(jí)評(píng)定法、徒手肌力評(píng)定法、步態(tài)分析法等。

5.3 平衡功能評(píng)定

常用評(píng)定方法包括三級(jí)平衡檢測(cè)法、Berg 平衡評(píng)定法。

5.4 言語(yǔ)功能評(píng)定

常用評(píng)定方法包括失語(yǔ)癥篩查表、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部漢語(yǔ)失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)（aphasia battery in Chi?nese，ABC）。

5.5 吞咽功能評(píng)定

常用評(píng)定方法包括洼田飲水試驗(yàn)、電視透視吞咽功能檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）。

5.6 認(rèn)知功能評(píng)定

常用評(píng)定方法包括簡(jiǎn)易精神量表（mini-mental state examination，MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表、洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定成套試驗(yàn)記錄表。

5.7 心理評(píng)定

常用評(píng)定方法包括漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表。

5.8 生活質(zhì)量評(píng)定

常用評(píng)定方法包括健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey，SF-36）、世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量-100 量表（WHO quality of life-100，WHOQOL100）、生活滿(mǎn)意度量表。

6 中醫(yī)康復(fù)治療

6.1 超早期

6.1.1中藥治療 缺血中風(fēng)可分為中經(jīng)絡(luò)、中臟腑2 種類(lèi)型。根據(jù)臨床證候，中經(jīng)絡(luò)又可分為5 種證型；中臟腑分為3 種證型。以下為中臟腑各證型辨證論治中藥推薦方案：

6.1.1.1痰熱內(nèi)閉證

（1）清心宣竅湯 清心宣竅湯由黃連、梔子、丹參、天麻、鉤藤、石菖蒲、牡丹皮、羚羊角粉組成。清心宣竅湯加減治療痰熱內(nèi)閉證腦梗死患者，能明顯改善神經(jīng)功能缺損情況、提高運(yùn)動(dòng)能力［2］（C 級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）。

（2）安宮牛黃丸 安宮牛黃丸由牛黃、水牛角、麝香、珍珠、朱砂、雄黃、黃連、黃芩、梔子、郁金、冰片，研末混合制成丸。安宮牛黃丸聯(lián)合其他綜合治療具有一定促醒作用，能改善神經(jīng)功能，改善預(yù)后［3］（B級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。

（3）黃連解毒湯合至寶丹 黃連解毒湯合至寶丹由黃連、黃柏、黃芩、梔子、生烏犀（水牛角代）、生玳瑁、琥珀、朱砂、雄黃、牛黃、龍腦、麝香、安息香、金銀箔組成。黃連解毒湯加減治療急性腦梗死患者，能減輕炎癥反應(yīng)，改善神經(jīng)功能缺損［4］（C 級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）。

6.1.1.2元?dú)鈹∶撟C 主要代表方為參附湯，該方由人參（單煎）、附子（先煎）組成。王永炎教授臨床運(yùn)用參附湯加減成功治療1例元?dú)鈹∶撟C急性腦梗死患者［5］（C級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）。

6.1.2針灸治療 針灸是治療腦梗死的一種安全有效的方法，在藥物治療基礎(chǔ)上根據(jù)不同的情況聯(lián)合針灸治療，對(duì)運(yùn)動(dòng)及非運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損害有一定的幫助，可提高腦卒中后肢體功能、認(rèn)知功能、吞咽功能，改善失語(yǔ)、便秘等問(wèn)題。

超早期在生命體征平穩(wěn)前提下，發(fā)病24 h 內(nèi)實(shí)施針刺治療（包括頭皮針和體針）可有效改善腦血流、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立［6-7］，幫助運(yùn)動(dòng)功能及缺損神經(jīng)功能的恢復(fù)（C級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。

6.1.3護(hù)理 超早期盡早實(shí)施綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)（比如早期心理干預(yù)、吞咽功能訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練、良肢位擺放和肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）有助于消除焦慮、抑郁等不良情緒，可幫助殘損功能的恢復(fù)［8］（C 級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。

6.2 急性期

6.2.1中藥治療 在中醫(yī)辨證論治理論指導(dǎo)下，若腦梗死急性發(fā)作期患者可口服或鼻飼中藥，宜盡早介入中藥治療。具體治療方案如下：

6.2.1.1中經(jīng)絡(luò)

（1）風(fēng)痰阻絡(luò)證 主要代表方為化痰通絡(luò)湯，該方由茯苓、半夏、生白術(shù)、天麻、膽南星、天竺黃、紫丹參、香附、酒大黃、三七粉（沖服）組成。在缺血性腦卒中各期辨證屬風(fēng)痰阻絡(luò)者均可使用化痰通絡(luò)湯加減治療，能顯著改善患者的臨床癥狀、肢體運(yùn)動(dòng)功能、神經(jīng)功能及日常生活活動(dòng)能力［9］（C 級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。

（2）風(fēng)火上擾證 主要代表方為天麻鉤藤飲，該方由天麻、鉤藤（后下）、石決明（先煎）、川牛膝、黃芩、梔子、夏枯草、膽南星組成。天麻鉤藤飲能緩解腦血管痙攣，改善血管收縮/舒張失衡狀態(tài)以及微循環(huán)障礙和腦組織供血供氧，從而有利于腦神經(jīng)功能的恢復(fù)；同時(shí)還可抑制缺血區(qū)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，增加超氧化物歧化酶的活性，清除自由基，防止腦梗死后再灌注所造成的繼發(fā)損害和腦水腫［10］（C級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）。

（3）氣虛血瘀證 主要代表方為補(bǔ)陽(yáng)還五湯，該方由黃芪、當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎、地龍等組成。補(bǔ)陽(yáng)還五湯在腦梗死各期均可發(fā)揮其獨(dú)特療效，有效改善腦梗死患者神經(jīng)功能缺損、日?；顒?dòng)能力以及腦卒中后抑郁癥狀［11］（A級(jí)證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）。補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減方外洗熏療能顯著降低氣虛血瘀證腦卒中老年患者的血液黏度，降低深靜脈血栓發(fā)生率［12］。

（4）陰虛風(fēng)動(dòng)證 主要代表方為鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，該方由白芍、天冬、玄參、枸杞子、龍骨、牡蠣、牛膝、當(dāng)歸、天麻、鉤藤、丹參等組成。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減治療證屬陰虛風(fēng)動(dòng)急性期腦梗死患者，能有效改善神經(jīng)功能缺損及血液流變學(xué)［13］（B級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。

（5）肝腎虧虛證 主要代表方為地黃飲子合用左歸丸，該方由地黃、何首烏、枸杞子、山茱萸、麥冬、石斛、當(dāng)歸、雞血藤等組成。地黃飲子在改善腦梗死患者臨床癥狀、運(yùn)動(dòng)能力、言語(yǔ)等方面有獨(dú)特療效［14］（B級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦），其機(jī)制可能與地黃飲子能提高熱激蛋白70（heat shock protein 70，HSP70）與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth fac?tor，VEGF）的表達(dá)有關(guān)。

6.2.1.2中臟腑

（1）痰濕蒙神證 主要代表方為滌痰湯，該方由法半夏、陳皮、枳實(shí)、膽南星、茯苓、石菖蒲、竹茹、遠(yuǎn)志、丹參、甘草等組成。滌痰湯治療腦梗死證屬痰濕蒙神證者療效確切，臨床可有效改善神經(jīng)功能、控制癲癇發(fā)作、減輕認(rèn)知障礙、提高患者生活質(zhì)量［15］（B級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。

（2）痰熱內(nèi)閉證 主要代表方為清心宣竅湯，該方由黃連、梔子、丹參、天麻、鉤藤、石菖蒲、牡丹皮、羚羊角粉組成。清心宣竅湯加減治療痰熱內(nèi)閉證腦梗死患者，能明顯改善神經(jīng)功能缺損、提高運(yùn)動(dòng)能力等［16］（C級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）。

（3）元?dú)鈹∶撟C 主要代表方為參附湯，該方由人參、附子組成。參附湯治療急性元?dú)鈹∶撟C腦梗死患者，臨床可能有效。如王永炎教授臨床運(yùn)用參附湯加減成功治療1例急性腦梗死證屬元?dú)鈹∶撟C患者［5］（C級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）。

6.2.2中成藥 中成藥主要包括中藥注射劑或口服中成藥等。中藥注射劑藥味少，多靜脈途徑給藥，適用于急性期患者；口服中成藥有固定的藥物組成，便于攜帶，多用于輕型患者或恢復(fù)期患者。

急性期中臟腑之閉證與脫證以醒神開(kāi)竅、益氣固脫為法，可選用醒神固脫的中成藥，如醒腦靜注射液、清開(kāi)靈注射液。發(fā)病1～2周神志轉(zhuǎn)清醒者可按照中經(jīng)絡(luò)辨證論治，以化痰通絡(luò)為主。中經(jīng)絡(luò)表現(xiàn)為阻絡(luò)者，以活血通絡(luò)為法，可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。

（1）醒腦靜注射液 1項(xiàng)Meta分析顯示，醒腦靜注射劑輔助西醫(yī)常規(guī)治療，可提高臨床總有效率、改善神經(jīng)功能缺損情況、影響血液流變學(xué)指標(biāo)。但其不良反應(yīng)的發(fā)生也應(yīng)該引起重視［16］（B級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。

（2）清開(kāi)靈注射液 1 項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析結(jié)果顯示，清開(kāi)靈注射液可促進(jìn)血腫吸收、降低腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和全血黏度，無(wú)明顯不良反應(yīng)［17］（B級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。

（3）疏血通注射液 疏血通注射液是從水蛭、地龍中提取的中藥制劑，具有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)的功效。疏血通注射液對(duì)促進(jìn)腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)具有較好的療效［18］，可用于腦梗死急性期，包括進(jìn)展性或復(fù)發(fā)性腦梗（B級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。

（4）丹參注射液 丹參注射液能降低腦梗死合并心血管病和（或）糖尿病患者的下肢靜脈血栓的發(fā)生［19］（C級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）。

（5）丹紅注射液 丹紅注射液可顯著減輕患者神經(jīng)功能缺損程度，推薦應(yīng)用于急性腦梗死［20］（B級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。

6.2.3針灸治療 研究證實(shí)急性期運(yùn)用“醒腦開(kāi)竅”針?lè)山档湍X卒中后第6 個(gè)月的病死率或致殘率［21］；針刺療法也可改善患者神經(jīng)功能缺損情況［22］（A級(jí)證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）；頭皮針治療可改善患者的運(yùn)動(dòng)功能［23］（C 級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）。針刺也可有效治療急性期的多種并發(fā)癥，如認(rèn)知功能障礙［24］（B級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）、便秘［25］（A 級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）、吞咽功能障礙［26］等。對(duì)于合并下肢深靜脈血栓的患者，火針療法較普通針刺更能提高患者肢體深靜脈血液回流速度［27］（C級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）；艾灸可有效降低壓瘡的發(fā)生率，促進(jìn)褥瘡的康復(fù)［28］（C級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）。

6.2.4推拿 推拿/按摩療法均作為常規(guī)藥物治療和（或）其他治療配合運(yùn)用，在腦卒中患者病情穩(wěn)定后開(kāi)始治療，可改善患者吞咽及肢體功能。手法可采用按法、揉法、擦法、搓法、拿法、捻法、搖法、一指禪推法、抹法、掃散法等。研究顯示推拿/按摩療法可有效改善急性期腦卒中患者的言語(yǔ)及吞咽功能［29］，預(yù)防便秘的發(fā)生［30］（C級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）。

6.2.5康復(fù)治療 腦卒中康復(fù)是腦卒中整體治療中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可預(yù)防并發(fā)癥，最大限度地減輕功能殘疾，改善預(yù)后。

急性期可根據(jù)不同病情采取不同的康復(fù)方式。如運(yùn)動(dòng)功能障礙者，早期可進(jìn)行床上關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)、保持床上良肢位、床上坐位訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、站立訓(xùn)練等，預(yù)防可能發(fā)生的壓瘡、關(guān)節(jié)腫脹、下肢靜脈血栓形成、尿路感染和呼吸道感染等并發(fā)癥。針對(duì)有吞咽、言語(yǔ)等障礙的患者，早期可對(duì)其聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)、復(fù)述、吞咽等功能障礙給予相應(yīng)的簡(jiǎn)單指令、口顏面肌肉發(fā)音模仿訓(xùn)練、經(jīng)皮咽部電刺激等治療。康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)以循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行，必要時(shí)在監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行［31］。

6.2.5.1良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)移和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練

（1）腦卒中臥床期應(yīng)將患者擺放于良肢位，鼓勵(lì)患側(cè)臥位，適當(dāng)健側(cè)臥位，盡可能減少仰臥位，盡量避免半臥位，保持正確的坐姿（Ⅰ級(jí)推薦）。

（2）腦卒中臥床期患者應(yīng)盡早在護(hù)理人員的幫助下漸進(jìn)性地進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，并注意安全性問(wèn)題（Ⅰ級(jí)推薦）。

（3）腦卒中臥床期患者應(yīng)堅(jiān)持肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，注意保護(hù)患側(cè)肢體避免機(jī)械性損傷（Ⅰ級(jí)推薦）。

6.2.5.2言語(yǔ)功能障礙康復(fù)訓(xùn)練

（1）建議由言語(yǔ)治療師對(duì)存在交流障礙的腦卒中患者進(jìn)行聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)、復(fù)述等幾個(gè)方面的評(píng)價(jià)，有針對(duì)性地對(duì)語(yǔ)音和語(yǔ)義障礙進(jìn)行治療（C 級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。

（2）建議腦卒中后交流障礙的患者，盡早開(kāi)始語(yǔ)言功能障礙的康復(fù)，適當(dāng)增加語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度（A級(jí)證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）。

（3）腦卒中早期可針對(duì)患者聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)、復(fù)述等功能障礙給予相應(yīng)的簡(jiǎn)單指令訓(xùn)練、口顏面肌肉發(fā)音模仿訓(xùn)練、復(fù)述訓(xùn)練，口語(yǔ)理解嚴(yán)重障礙的患者可以試用文字閱讀、書(shū)寫(xiě)或交流板進(jìn)行交流（B 級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。

6.2.5.3吞咽功能障礙康復(fù)訓(xùn)練

（1）建議由臨床醫(yī)師、康復(fù)護(hù)士或語(yǔ)言治療師對(duì)所有腦卒中患者盡早完成吞咽功能臨床評(píng)價(jià)（Ⅰ級(jí)推薦）。

（2）飲水試驗(yàn)可以作為腦卒中患者誤吸危險(xiǎn)的篩選方法之一（A級(jí)證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）。

（3）建議飲水試驗(yàn)陽(yáng)性的患者使用視頻透視吞咽功能檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）或纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查（fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)EES）（A級(jí)證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）。

（4）針對(duì)吞咽障礙患者建議應(yīng)用口輪匝肌訓(xùn)練、舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、增強(qiáng)吞咽反射能力的訓(xùn)練、咽喉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練、冰刺激、神經(jīng)肌肉電刺激等方法（B級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。

（5）吞咽功能評(píng)估之后可以采用改變食物性狀和代償性進(jìn)食方法（如調(diào)整姿勢(shì)和手法等）以改善患者吞咽狀況（B級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。

（6）吞咽障礙患者鼻胃管拔管參考指征如下：病情穩(wěn)定，飲水試驗(yàn)基本正常；意識(shí)清楚并有一定的認(rèn)知功能；進(jìn)食訓(xùn)練每餐可進(jìn)食200 mL 以上，連續(xù)3 d 無(wú)不適；行常規(guī)體位或體位代償下儀器檢查未見(jiàn)嚴(yán)重誤吸、重度口咽腔滯留（B 級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。

（7）對(duì)不能經(jīng)口維持足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的患者應(yīng)考慮經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；有胃食道反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議使用鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；需長(zhǎng)期胃腸營(yíng)養(yǎng)支持者（＞4 周）建議給予經(jīng)腸內(nèi)胃造瘺喂養(yǎng)（percutaneous enteral gastrostomy，PEG）；需要長(zhǎng)期管飼者應(yīng)該定期評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能（B 級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。

（8）患者應(yīng)在入院后48 h 內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，任何患者存在營(yíng)養(yǎng)不良或進(jìn)食困難時(shí)都應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持（B級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。

6.2.5.4下肢深靜脈血栓防治 下肢深靜脈血栓防治包括以下幾個(gè)方面［32］：

（1）除非存在運(yùn)動(dòng)的醫(yī)學(xué)禁忌證，物理治療師應(yīng)該倡導(dǎo)移動(dòng)和身體活動(dòng)（A級(jí)證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）。

（2）物理治療師應(yīng)在初次患者訪(fǎng)談和體檢期間篩查靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）風(fēng)險(xiǎn)（A級(jí)證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）。

（3）物理治療師應(yīng)對(duì)下肢深靜脈血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)的患者提供預(yù)防措施。這些措施應(yīng)包括有關(guān)下肢深靜脈血栓形成體征和癥狀的教育、活動(dòng)、補(bǔ)水、機(jī)械壓迫和藥物轉(zhuǎn)診（A級(jí)證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）。

（4）當(dāng)個(gè)體處于下肢深靜脈血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，物理治療師應(yīng)該建議機(jī)械壓縮（如間歇充氣壓縮泵、漸變壓力襪）（A級(jí)證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）。

（5）當(dāng)患者下肢疼痛、壓痛、腫脹、發(fā)熱或變色時(shí)，物理治療師應(yīng)確定下肢深靜脈血栓形成的可能性（B級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。

（6）物理治療師應(yīng)該在運(yùn)動(dòng)之前完成下肢深靜脈血栓形成的Wells評(píng)分，建議進(jìn)一步醫(yī)學(xué)檢測(cè)（A級(jí)證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）。

（7）當(dāng)患者最近診斷出下肢深靜脈血栓形成時(shí)，物理治療師應(yīng)該核實(shí)患者是否正在服用抗凝藥物，何種類(lèi)型的抗凝藥物以及何時(shí)開(kāi)始使用抗凝藥物（C級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）。

（8）當(dāng)患者最近診斷出下肢深靜脈血栓形成時(shí)，物理治療師應(yīng)該在達(dá)到抗凝治療的治療指標(biāo)后開(kāi)始治療（A級(jí)證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）。

（9）當(dāng)患者患有下肢深靜脈血栓形成時(shí)，物理治療師應(yīng)該建議機(jī)械加壓（如間歇性氣壓、漸變壓力襪）（B級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。

（10）當(dāng)患者服用抗凝藥物時(shí)，物理治療師應(yīng)篩查跌倒風(fēng)險(xiǎn)（C級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）。

（11）當(dāng)患者有癥狀提示血栓后綜合征時(shí)，物理治療師應(yīng)建議機(jī)械加壓（如間歇性氣壓、漸變壓力襪）（A級(jí)證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）。

6.2.6護(hù)理 生命體征平穩(wěn)后早期運(yùn)用彈力襪和康復(fù)護(hù)理［33］，可降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率（C級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》推薦，急性期患者在病情平穩(wěn)后盡早介入康復(fù)護(hù)理［心理、吞咽、言語(yǔ)康復(fù)護(hù)理及合適的外治法（如艾灸等）］，以改善患者機(jī)體狀況及病情（Ⅲ級(jí)推薦）。癱瘓者應(yīng)定期翻身，以防止皮膚受壓；易出現(xiàn)壓瘡患者建議使用特定的床墊、輪椅坐墊和座椅，直到恢復(fù)行動(dòng)能力。

6.3 恢復(fù)期及后遺癥期

6.3.1中藥治療 基本同急性期中藥治療方案。

6.3.2中成藥治療 發(fā)病2 周以后病情平穩(wěn)者，可選用活血通絡(luò)的中成藥治療。如丹參類(lèi)、紅花類(lèi)、三七類(lèi)、銀杏類(lèi)。

6.3.2.1丹參類(lèi)

（1）丹參川芎嗪注射液 1 項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，丹參川芎嗪注射液輔助治療可以顯著提高患者日常生活活動(dòng)能力，改善患者神經(jīng)功能缺損情況，且安全性較好［34］（B級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。

（2）注射用丹參多酚酸 1 項(xiàng)Meta 分析結(jié)果顯示，注射用丹參多酚酸輔助治療能提高血管內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)功能，改善血液流變學(xué)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者生活能力和認(rèn)知學(xué)習(xí)能力［35］（B級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。

6.3.2.2紅花類(lèi) 根據(jù)《紅花黃色素臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》，紅花黃色素注射液可應(yīng)用于包括急性腦梗死、腔隙性腦梗死的缺血性腦血管疾?。?6］（B級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。

6.3.2.3三七類(lèi) 血塞通注射液有效活性成分為三七總皂苷，腦梗死患者采用血塞通注射液聯(lián)合丁苯酞注射液治療，可有效降低NIHSS 評(píng)分，改善腦血流動(dòng)力學(xué)，且安全性良好［37］（C級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）。

6.3.2.4銀杏類(lèi) 銀杏葉制劑可清除機(jī)體內(nèi)過(guò)多的自由基、抗血小板凝集、改善腦循環(huán)等。1項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，銀杏葉提取物具有提高治療急性腦梗死有效率、改善神經(jīng)功能缺損的作用［38］（B 級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。

中風(fēng)后遺癥期患者多表現(xiàn)為氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)或陰虛血瘀的證候，仍可適當(dāng)選用上述恢復(fù)期活血通絡(luò)中成藥（同恢復(fù)期）。

6.3.3針灸治療 臨床上常常頭針和體針聯(lián)用，可幫助改善恢復(fù)期及后遺癥期缺血性腦卒中患者言語(yǔ)［39］、肢體功能［40］及吞咽功能［41］（C 級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。體針有多種有效的針?lè)ǎㄈ鐝埩ζ胶忉樂(lè)ê徒槪┚筛纳漂d攣性偏癱患者的肌張力，提高運(yùn)動(dòng)功能［42-43］（B級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。

6.3.4推拿療法 腦梗死患者在恢復(fù)期及后遺癥期可酌情運(yùn)用推拿治療以改善尿潴留［44］、肢體功能［45］和日常生活活動(dòng)能力等（C級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）。

6.3.5傳統(tǒng)功法

6.3.5.1八段錦 八段錦是中國(guó)傳統(tǒng)健身方法之一，共有8 節(jié)動(dòng)作，該功法具有“柔和緩慢，圓活連貫、松緊結(jié)合、動(dòng)靜相兼、神與形合、氣寓其中”的特點(diǎn)。練習(xí)過(guò)程強(qiáng)調(diào)對(duì)軀干的控制，重視上下肢的協(xié)調(diào)配合，可以使偏癱側(cè)肢體的感覺(jué)、肌張力、肌肉運(yùn)動(dòng)控制能力得到改善，促進(jìn)大腦的恢復(fù)。在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加八段錦鍛煉能改善腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分；聯(lián)合應(yīng)用中藥湯劑，可提高腦卒中后輕度認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能和生活能力評(píng)分［46］（C級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）。

6.3.5.2五禽戲 五禽戲又稱(chēng)“五禽操”“五禽氣功”“百步汗戲”等，是古代名醫(yī)華佗依據(jù)中醫(yī)學(xué)陰陽(yáng)、五行、臟象、經(jīng)絡(luò)等理論，模仿虎、鹿、熊、猿、鳥(niǎo)（鶴）5 種動(dòng)物動(dòng)作，在鍛煉身體的傳統(tǒng)做法基礎(chǔ)上創(chuàng)編的世界上第一套醫(yī)療保健體操，是一種外動(dòng)內(nèi)靜、動(dòng)中求靜、剛?cè)嵯酀?jì)、內(nèi)外兼練的中醫(yī)養(yǎng)生功法。在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加改良五禽戲的訓(xùn)練，可改善腦梗死患者Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，提高運(yùn)動(dòng)功能［47］（C級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）。

6.3.5.3太極拳 太極拳是一種緩慢、均勻的全身整體運(yùn)動(dòng)，要求練習(xí)者情緒平靜、全身放松、注意力集中，主要?jiǎng)幼骶鶠殡p足支撐屈膝的閉鏈運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作之間的銜接由螺旋式旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)實(shí)現(xiàn)重心轉(zhuǎn)移，重心轉(zhuǎn)移緩慢，能較好地控制平衡。在常規(guī)康復(fù)基礎(chǔ)上增加太極拳訓(xùn)練，可改善腦卒中患者Berg 平衡量表評(píng)分及Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表（Fugl-Meyer motor function assessment，F(xiàn)MA）上、下肢評(píng)分，改善患者平衡功能和肢體活動(dòng)［48］（C級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）。

6.3.5.4易筋經(jīng) 易筋經(jīng)集養(yǎng)生、保健、體療于一體，注重“調(diào)身”“調(diào)息”“調(diào)心”三者配合。練習(xí)易筋經(jīng)有助于促進(jìn)人體氣血的運(yùn)行，增強(qiáng)肢體力量和協(xié)調(diào)能力，提高柔韌性、平衡能力和核心穩(wěn)定性，進(jìn)而提高站立平衡及步行能力。在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，增加易筋經(jīng)鍛煉，有助于改善腦梗死恢復(fù)期患者上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（Fugl-Meyer assessment upper extremity scale，F(xiàn)MA-UE）、Barthel 指數(shù)（Barthel in?dex，BI）評(píng)定量表和生存質(zhì)量（quality of life，QOL）評(píng)分，降低改良Rankin 量表積分，一定程度上改善腦梗死患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能、提高日常生活活動(dòng)能力和獨(dú)立生活水平［49］；針灸、易筋經(jīng)聯(lián)合治療可改善神經(jīng)功能缺損評(píng)分（neurological deficit scores，NDS）、日常生活活動(dòng)能力（activity of daily living scale，ADLS）評(píng)分［50］（C級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）。

6.3.6康復(fù)技術(shù) 腦水腫消退后，病情進(jìn)入恢復(fù)期?；謴?fù)期病情穩(wěn)定，可分為早期、中期和后期。西醫(yī)主要是康復(fù)治療以及預(yù)防治療。

恢復(fù)期早期康復(fù)治療，主要在康復(fù)科或康復(fù)中心進(jìn)行?？筛鶕?jù)病情程度的不同分別采用床上與床邊活動(dòng)、坐位活動(dòng)、站立活動(dòng)、步行、肌力、肌張力的康復(fù)訓(xùn)練，其訓(xùn)練強(qiáng)度要考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況。言語(yǔ)功能障礙患者可進(jìn)行文字閱讀、書(shū)寫(xiě)或交流板等相應(yīng)的語(yǔ)言功能訓(xùn)練；認(rèn)知功能障礙者通過(guò)干預(yù)偏側(cè)忽略等措施以促進(jìn)患者認(rèn)知功能的康復(fù)；吞咽功能障礙患者可進(jìn)行空吞咽、點(diǎn)頭樣吞咽、聲門(mén)上吞咽訓(xùn)練以促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。

恢復(fù)期中、后期的康復(fù)治療，對(duì)于肌張力增高明顯者主要是抑制痙攣，糾正異常運(yùn)動(dòng)模式，結(jié)合日常生活活動(dòng)進(jìn)行上肢和下肢實(shí)用功能的強(qiáng)化訓(xùn)練。如可采用抗痙攣體位、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、痙攣肌肉緩慢牽伸、夾板療法等方法可以緩解肢體的痙攣。痙攣影響肢體功能時(shí)，可口服替扎尼定、丹曲林和巴氯芬等抗痙攣藥。如有言語(yǔ)障礙、認(rèn)知障礙、吞咽困難等仍需繼續(xù)進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)治療。

后遺癥期的康復(fù)治療，應(yīng)加強(qiáng)代償性功能訓(xùn)練（包括矯形器、步行架和輪椅等）以適應(yīng)日常生活的需要。同時(shí)注意防止異常肌張力和攣縮的進(jìn)一步加重，避免廢用綜合征，幫助患者下床鍛煉，進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽?hù)外活動(dòng)。

6.3.6.1運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)療法的早期介入，可促進(jìn)患肢的神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者肌力，降低致殘率，減少后遺癥，提高腦梗死患者的生活質(zhì)量和肢體功能［51-52］（C級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）。

6.3.6.2Bobath 技術(shù) 盡早應(yīng)用Bobath 技術(shù)治療腦梗死偏癱患者有助于患者盡快恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能及ADL能力（C級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）。

6.3.6.3本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù) 運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案（motor relearning program，MRP）結(jié)合本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（proprioceptive neuromuscular facilita?tion，PNF）肩胛骨盆模式訓(xùn)練可以顯著提高腦梗死偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能（C級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）。

6.3.6.4肌力訓(xùn)練 對(duì)腦梗死后偏癱患者實(shí)施下肢強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練和腹肌加強(qiáng)訓(xùn)練，能夠有效改善患者的運(yùn)動(dòng)功能和平衡能力，臨床效果確切，值得臨床推廣（C級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）。

6.3.6.5減重步行訓(xùn)練 早期減重步行訓(xùn)練可有效提高急性腦梗死后偏癱患者平衡功能康復(fù)水平（C級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）。

6.3.6.6強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法 強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法可明顯改善腦梗死患者上肢偏癱程度及痙攣狀態(tài)，提高患者上肢功能與生活質(zhì)量［53-54］（C級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）。

6.3.6.7認(rèn)知訓(xùn)練 認(rèn)知功能訓(xùn)練可改善腦梗死患者日常生活能力、運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能水平，促進(jìn)患者腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain-derived neurotroph?ic factor，BDNF）的表達(dá)，提高患者生活質(zhì)量（C 級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）。

6.3.6.8虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)

（1）虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)聯(lián)合康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練對(duì)腦梗死偏癱患者進(jìn)行康復(fù)治療，明顯提高了患者參與康復(fù)的積極性和主動(dòng)性（C級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）。

（2）虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）與同步減重步態(tài)訓(xùn)練（body weight support treadmill training，BW?STT）在改善亞急性期腦梗死患者的步行速度、步調(diào)、步行時(shí)間、患側(cè)單腿支撐時(shí)間、健側(cè)擺動(dòng)時(shí)間、步幅和步長(zhǎng)方面較常規(guī)物理治療有優(yōu)勢(shì)（C 級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）。

6.3.6.9經(jīng)顱直流電刺激

（1）言語(yǔ)治療聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）較單純常規(guī)言語(yǔ)治療對(duì)腦卒中后失語(yǔ)癥的療效更好，且療效存在一定時(shí)長(zhǎng)的持續(xù)效應(yīng)；言語(yǔ)治療聯(lián)合tDCS較單純常規(guī)言語(yǔ)治療對(duì)腦卒中后失語(yǔ)癥的療效更好，且療效存在一定時(shí)長(zhǎng)的持續(xù)效應(yīng)［55］（C級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）。

（2）Wemicke 區(qū)tDcs 能更顯著地改善腦卒中后額顳損傷失語(yǔ)癥患者的圖命名能力［56］（C 級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）。

6.3.6.10計(jì)算機(jī)輔助治療 在常規(guī)康復(fù)及藥物治療的基礎(chǔ)上，計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練聯(lián)合Schuell 刺激療法可更好地提高腦卒中后失語(yǔ)癥患者的語(yǔ)言和認(rèn)知功能［57］（C級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）。

6.3.6.11冰刺激治療 早期冰刺激康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死后吞咽障礙患者療效顯著，可降低肺部感染，加速康復(fù)進(jìn)程［58］（C級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）。

6.3.7其他外治法 中醫(yī)定向透藥療法是一項(xiàng)融合了中頻藥物導(dǎo)入技術(shù)、中頻仿生按摩技術(shù)及熱磁技術(shù)的綜合治療方法，可通過(guò)藥物離子產(chǎn)生的定向推動(dòng)力而發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛、疏經(jīng)通絡(luò)、松解粘連、改善微循環(huán)、緩解麻木及刺痛感等作用。研究顯示，中藥熏洗療法均有助于腦中風(fēng)肩手綜合征的康復(fù)［59］（C級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）。

6.3.8康復(fù)護(hù)理 護(hù)理人員可幫助腦梗死患者開(kāi)展平衡功能訓(xùn)練，提高患者的平衡能力，預(yù)防跌倒的發(fā)生［60-61］（C 級(jí)證據(jù)）。延續(xù)性護(hù)理使腦卒中恢復(fù)期患者出院后仍能得到系統(tǒng)化、規(guī)范化的護(hù)理與康復(fù)。由于腦梗死患者恢復(fù)期到后遺癥期的康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，延續(xù)護(hù)理可提高腦卒中患者治療與康復(fù)的依從性，改善生活質(zhì)量（A 級(jí)證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）。