小兒腎病綜合征中醫(yī)藥治療進(jìn)展

李長俊

（來賓市興賓區(qū)婦幼保健院，廣西 來賓，546100）

腎病綜合征（Nephrotic Syndrome，NS）作為臨床十分常見的一種疾病，結(jié)合NS病因能分成原發(fā)性、先天性和繼發(fā)性三類，其發(fā)生和多種病因有著密切關(guān)系，會(huì)對(duì)患者身心健康與外觀形象產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。NS從兒童至中老年人均能發(fā)病，同時(shí)在免疫力較低、未規(guī)范用藥、患三高以及肥胖人群中較為多見，小兒NS患病率近年來逐漸升高，其主要臨床癥狀包含嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥、大量蛋白尿以及高脂血癥等，罹患此病的患兒不僅不適感受將大幅增加，也為患者的生活質(zhì)量帶去嚴(yán)重負(fù)面影響[2-3]。關(guān)于NS患者的治療，中醫(yī)有其確切療效，受醫(yī)患群體的廣泛關(guān)注[4]。中藥內(nèi)服方便，而中醫(yī)外治之法如針灸，屬于微創(chuàng)治療技術(shù)，對(duì)幼兒患者而言更為友好[5]。下面，本文就近年來國內(nèi)中醫(yī)藥治療小兒NS的研究現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，綜述如下。

1 病因病機(jī)

關(guān)于本病的病因，至今尚未明確闡述，現(xiàn)代學(xué)者普遍認(rèn)為可能與T細(xì)胞免疫功能紊亂、微小病變等因素有關(guān)，膜性腎病與膜增生性腎炎可能與免疫復(fù)合物形成有關(guān)。有相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[6]，由于感染引發(fā)的腎病復(fù)發(fā)高達(dá)50～55%；小兒原發(fā)性腎病綜合征可呈現(xiàn)多種病理類型，以為主小病變?yōu)橹?，各種改變占比報(bào)道不一，尤其時(shí)合并膜增生性腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化、重度系膜增生性腎小球腎炎等疾病的NS患兒，對(duì)激素治療的反應(yīng)差，因此后期病情進(jìn)展為難治性腎病綜合征的風(fēng)險(xiǎn)高。腎病綜合征中醫(yī)稱之為尿濁病、水腫病、腰疼病等，《景岳全書》表示，肺脾腎三臟失調(diào)時(shí)導(dǎo)致NS水腫的主要原因[7]。各不同醫(yī)家對(duì)本病的病因病機(jī)有不同的見解。李素卿教授結(jié)和多年治療小兒腎病綜合征的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為[8]，本病病因以陽虛為主，導(dǎo)致陰陽失衡，故務(wù)期元陽盛壯，才能使"陽生陰長""陰平陽秘"。鄭攀等認(rèn)為[9]，本病以“虛生痰瘀，痰瘀致虛，痰瘀虛互為因果”為主要病理機(jī)制。一般多見于脾腎陽虛，故治療應(yīng)以溫補(bǔ)脾腎，利水消腫為主。

2 辨證施治

辨證施治時(shí)中醫(yī)治療NS的特點(diǎn)，切入點(diǎn)不同、證型不同，治法用藥亦有不同。但臨床對(duì)于此病尚無明確的中醫(yī)分型，主要根據(jù)NS病因病機(jī)及臨床分型分為本證（脾腎陽虛、肺脾氣虛、脾腎氣虛、肝腎陰虛、脾虛濕困等）和標(biāo)證（水濕、濕熱、血瘀、外感等型）兩大類。任華、李亞梅[10]等人在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上（醋酸潑尼松片）給予歸芍地黃丸治療肝腎陰虛型小兒腎病綜合征36例，與單純西藥對(duì)比，觀察組總有效率高達(dá)91.7%(33/36)，明顯高于對(duì)照組的69.4%(25/36)，且不良反應(yīng)發(fā)生率11.1%(4/36)低于對(duì)照組38.9%(14/36)，并且觀察組治療后患兒24 h尿蛋白、血肌酐及尿素氮水平降低明顯，CD3+、CD4+及CD4+/CD8+有所升高，機(jī)體免疫功能得到明顯改善。達(dá)春水、高紅[11]等人認(rèn)為脾腎氣虛型為本病的病理基礎(chǔ)，在標(biāo)準(zhǔn)化激素治療的基礎(chǔ)上以自擬益氣活血方治療小兒脾腎氣虛型腎病綜合征取得滿意療效，總有效率達(dá)到95%，24h尿蛋白、TC、BUN及Scr、A1b、Ccr水平均高于治療前及單純西藥治療組，改善患兒的腎功能；曹廣海、劉翠華[12]等人采用健脾補(bǔ)腎法聯(lián)合強(qiáng)的松對(duì)脾虛濕困型小兒腎病綜合征臨床效果顯著，改善骨代謝，調(diào)節(jié)尿β2-MG及α1-MG，保護(hù)腎損傷，且降低復(fù)發(fā)率。張宇、張?zhí)煺誟13]等人對(duì)60例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的小兒NS水腫脾虛濕盛型分為兩組，分別給予常規(guī)激素治療（黃葵膠囊）與當(dāng)歸芍藥散加減治療，治療后有效率90%高于對(duì)照組83.3%，提高患兒的生存質(zhì)量。

3 分期施治

3.1 根據(jù)激素的使用分期施治

當(dāng)前，臨床在NS治療中多采取激素，盡可能協(xié)助患者避免病情發(fā)展到晚期，若進(jìn)入至疾病末期，病情十分復(fù)雜，同時(shí)治療難度大大增加。和其他藥物比較，糖皮質(zhì)激素有著價(jià)格低廉、抗炎效果良好、抑制免疫性較強(qiáng)以及服用方便等多種優(yōu)點(diǎn)，是國內(nèi)目前治療NS的首選藥物，但長期用藥易出現(xiàn)部分不良反應(yīng)。劉然、張振芳[14]等人認(rèn)為激素的使用可分為三期，即誘導(dǎo)期、撤退期、停用期，在誘導(dǎo)期運(yùn)用大劑量激素，多為肝腎陰虛、兼虛熱，可給予知母、黃柏、熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉，發(fā)揮滋補(bǔ)肝腎之陰、清虛熱的功效；撤退期的激素用量逐漸減少，此時(shí)多為脾腎兩虛型，可給予熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉；停用期的激素量較低，甚至停藥，此時(shí)為脾腎陽虛型，可給予熟附子、肉桂、熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉。

3.2 依據(jù)病程演變分期

各醫(yī)家認(rèn)為根據(jù)NS的病情演變過程，采用的治療方案也需隨之變化。劉革光[15]認(rèn)為本病的發(fā)生可分為三個(gè)階段，其中水濕停聚期為發(fā)病早期，可采用防己黃芪五皮飲補(bǔ)氣健脾，尿消腫；水濕漸退期采用參苓白術(shù)散健脾益腎，淡滲利濕；濕退陰虛期六味地黃丸滋陰補(bǔ)腎，臨床效果顯著。周冬云[16]采用中醫(yī)分期辨證施治，分為早期（健脾溫陽利水法）、中期（健脾益氣滋陰清熱）、晚期（健脾益氣助陽法）予以治療，可顯著增強(qiáng)治療效果，改善臨床癥狀。雖不同醫(yī)家對(duì)于本病的分期治療有著不同見解，但在NS水腫初期普遍以利水退腫為主，后期則均注重調(diào)補(bǔ)肝腎。

4 中成藥與激素聯(lián)合使用

由于小兒NS的病程長，故其用藥治療時(shí)間也明顯延長，基于臨床療效和便捷程度，中成藥與激素聯(lián)合應(yīng)用始終濕臨床常選方案之一。章文平、蘭小平[17]等人表示對(duì)62例頻發(fā)型難治性腎病綜合征患兒進(jìn)行分組觀察，對(duì)照組采用西藥常規(guī)治療，觀察組基于西藥組療法采用中藥復(fù)方腎復(fù)康治療后不僅能顯著改善水腫、尿濁等主要癥狀，并且減少糖皮質(zhì)激素的用量，在控制再發(fā)及再入院方面亦有顯著作用，用藥安全可靠。王軍[18]對(duì)70例氣陰兩虛型小兒NS采用醋酸潑尼松片聯(lián)合槐杞黃顆粒治療，與單純醋酸潑尼松片相比發(fā)現(xiàn)，觀察組治療總有效率94.29%高于對(duì)照組77.14%，IgG、IgA水平及CD4+水平及CD4+/CD8+值明顯升高，且優(yōu)于對(duì)照組，療效較好，能緩解臨床癥狀，并改善患兒的免疫功能。

5 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法雖不多見，但同樣可以取得良好效果。趙衛(wèi)、陳春紅[19]等人對(duì)60例原發(fā)性腎病綜合征患兒采用中藥合劑保留灌腸與常規(guī)激素治療相比較，前者總有效率高達(dá)93.33%，且治療后血清白蛋白、24 h尿蛋白定量均明顯改善，王潔瓊、方琪瑋[20]等人在常規(guī)激素治療及抗凝治療的基礎(chǔ)上，加用腎病治療儀穴位脈沖療法，不僅改善了患兒的臨床癥狀，且安全易行，不增加腎臟負(fù)擔(dān)，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。

6 討論

小兒NS的治療，中醫(yī)有其優(yōu)勢(shì)，不論內(nèi)服，抑或外治，對(duì)癥均可發(fā)揮顯著療效。建議有治療指征者接受中醫(yī)內(nèi)服外治聯(lián)合治法，可進(jìn)一步提升療效。本次研究筆者發(fā)現(xiàn)，有關(guān)NS的診療標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，且中醫(yī)藥作用于本病的具體機(jī)制仍未明確，缺乏大規(guī)模多樣本多中心對(duì)照研究證實(shí)中醫(yī)藥的客觀療效，未來，筆者還將持續(xù)投入精力，研究NS的其他中醫(yī)治療對(duì)策，以及中西醫(yī)聯(lián)合治療對(duì)策，以期進(jìn)一步豐富疾病對(duì)癥治療策略，在腎病領(lǐng)域，弘揚(yáng)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)學(xué)科，更好地為患者健康服務(wù)。