游離骨移植治療肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)伴嚴(yán)重骨缺損的研究現(xiàn)狀

趙立連 盧明峰 傅楚瀅

肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定由多個因素協(xié)同維持，當(dāng)脫位發(fā)生時，可能會造成骨性Bankart 損傷，甚至傷及肩盂前方及下方的關(guān)節(jié)軟骨、盂唇組織和肩關(guān)節(jié)盂的骨質(zhì)，使肩胛盂直徑縮小、深度減少、前傾增加，破壞了凹面-擠壓機(jī)制及盂肱平衡，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，在較小的作用力下就會引起復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位，增加關(guān)節(jié)盂骨的損傷。當(dāng)關(guān)節(jié)盂骨缺損范圍達(dá)到20% ～ 25%時，單純的軟組織修補(bǔ)難以解決再次脫位的難題，臨床上應(yīng)考慮行關(guān)節(jié)盂重建術(shù)，以改善關(guān)節(jié)盂骨性解剖形態(tài)，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，避免再次脫位［1-2］。目前常用的關(guān)節(jié)盂重建手術(shù)包括Latarjet 及其系列改良手術(shù)和髂骨、脛骨等游離骨移植填充關(guān)節(jié)盂手術(shù)。Latarjet 術(shù)的主要原理是進(jìn)行同側(cè)喙突移位，截取帶有聯(lián)合肌腱的骨塊移位于關(guān)節(jié)盂前下缺損處，通過增加關(guān)節(jié)盂骨性阻擋和聯(lián)合腱的懸吊穩(wěn)定作用，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，臨床效果較好。然而，非解剖性手術(shù)破壞了自體正常解剖結(jié)構(gòu)，長期是否會影響肩關(guān)節(jié)活動范圍尚不明確。作者認(rèn)為，游離骨移植將是今后的一個發(fā)展方向。本文擬對游離骨移植治療肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)伴嚴(yán)重骨缺損的既往研究進(jìn)行詳細(xì)介紹及總結(jié)。

一、單純Bankart 修復(fù)的局限性

肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)伴骨缺損的手術(shù)選擇是近年來極具挑戰(zhàn)的臨床熱點(diǎn)問題，已有大量臨床和生物學(xué)研究證明完整的解剖結(jié)構(gòu)對維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要性［3-4］。1998 年Bigliani 等［5］首次對關(guān)節(jié)盂缺損程度進(jìn)行分型，研究者指出，關(guān)節(jié)盂骨缺損較小時，軟組織修復(fù)可以達(dá)到較好的治療效果；而當(dāng)肩胛盂骨缺損程度超過肩胛盂下部面積的20%或肩胛盂寬度的25%時，肩胛盂形態(tài)呈現(xiàn)“倒梨形”，縮短了關(guān)節(jié)盂抵抗軸向力的安全弧，肩關(guān)節(jié)對脫位的抵抗能力呈指數(shù)型下降［6］。此時單純軟組織修補(bǔ)不足以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，需要對肩胛盂進(jìn)行骨性重建。Burkhart 等［7］研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下單獨(dú)行Bankart 修復(fù)手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)伴嚴(yán)重骨缺損合并Hill-Sachs 損傷的失敗率高達(dá)67%。因此，目前的主流觀點(diǎn)認(rèn)為，單純軟組織修補(bǔ)難以解決再次脫位的難題，臨床上應(yīng)考慮行關(guān)節(jié)盂重建術(shù)，通過改善關(guān)節(jié)盂骨性結(jié)構(gòu)的解剖形態(tài)，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

二、Latarjet 手術(shù)備受爭議的原因

經(jīng)典的Latarjet 手術(shù)及其眾多改良術(shù)式已在臨床廣泛應(yīng)用，成為治療肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位伴肩盂前下方骨缺損的一種有效的治療方法。Latarjet 手術(shù)的基本原理是：將喙突連同聯(lián)合肌腱穿過肩胛下肌固定于前下關(guān)節(jié)盂，擴(kuò)大關(guān)節(jié)盂面積，使手臂在外展和外旋時獲得緩沖作用；在脫位動作發(fā)生時，通過劈開的肩胛下肌前下部分和聯(lián)合肌腱產(chǎn)生懸吊效應(yīng)，阻擋肱骨頭以對抗脫位，從而維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定［8］。Hurley 等［9］對開放式Latarjet 治療肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)伴肩盂骨缺損＞15%的患者進(jìn)行了長達(dá)10 年的隨訪以明確其長期療效，發(fā)現(xiàn)Latarjet手術(shù)能夠有效降低肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的復(fù)發(fā)率，大部分患者經(jīng)過鍛煉后可以恢復(fù)正常運(yùn)動功能，術(shù)后滿意度較高。

隨著Latarjet 手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)伴骨缺損在臨床的推廣，其存在的弊端引起了研究者關(guān)注：Latarjet 手術(shù)中切斷了胸小肌肌腱，改變喙突位置、劈裂肩胛下肌以保持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定，這種非解剖型手術(shù)可能伴隨著術(shù)后肩關(guān)節(jié)正常活動范圍受限、神經(jīng)血管損傷、繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎和復(fù)發(fā)后需要進(jìn)一步翻修等潛在問題，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最高達(dá)19.3%［10-13］。

最近一次大型回顧分析［14］顯示，開放式Latarjet 的總并發(fā)癥發(fā)生率為15%，最常見的并發(fā)癥包括復(fù)發(fā)性前脫位、半脫位、腋神經(jīng)和肩胛上神經(jīng)損傷，嚴(yán)重時需要二次手術(shù)進(jìn)行翻修或者全肩關(guān)節(jié)置換，計(jì)劃外的再次手術(shù)率達(dá)7%。另外，Mizuno 等［15］的術(shù)后10 年隨訪顯示，開放式Latarjet 術(shù)后，有20.6%的患者術(shù)后影像學(xué)結(jié)果顯示骨塊定位不正確（7.5%為中位，13.2%為懸位），骨塊放置的位置不準(zhǔn)確會增加術(shù)后復(fù)發(fā)脫位和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。由于在關(guān)節(jié)鏡下解剖結(jié)構(gòu)的可視化，關(guān)節(jié)鏡下行Latarjet 手術(shù)避免了許多問題，Meraner 等［16］指出，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)切口更小，能夠更好地修復(fù)和保留患者的解剖結(jié)構(gòu)，且鏡下可從多個視角明確腋神經(jīng)的位置，也更便于放置骨移植物，減少骨塊撞擊。但通過學(xué)者們對兩種手術(shù)方式的長期隨訪對比發(fā)現(xiàn)，二者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并沒有明顯差異。筆者團(tuán)隊(duì)曾對全關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位伴肩盂骨缺損＞25%的12 例患者進(jìn)行術(shù)后2 年的隨訪［17］，發(fā)現(xiàn)2 例患者出現(xiàn)骨塊II 級吸收，7 例出現(xiàn)I 級吸收，其中骨塊吸收最嚴(yán)重的患者，CT 對比顯示移植骨塊邊緣較術(shù)后即時內(nèi)移4 mm。術(shù)后發(fā)生的骨吸收導(dǎo)致骨塊表面小于肩胛盂關(guān)節(jié)面，也增加了再次脫位的風(fēng)險(xiǎn)。

由于目前其并發(fā)癥發(fā)生率和再手術(shù)率較高，近年來Latarjet 手術(shù)飽受爭議［18］。Willemot 等［19］對33 例Latarjet 術(shù)后患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)置換，發(fā)現(xiàn)再次手術(shù)能夠有效改善Latarjet 手術(shù)帶來的疼痛；但由于Latarjet 術(shù)后肩胛下肌和臂叢周圍的解剖結(jié)構(gòu)可能發(fā)生粘連和扭曲［20］，增加了術(shù)后翻修的難度，令患者承受再次手術(shù)的痛苦，臨床醫(yī)生尚在探尋更好的解決方案。

三、游離骨移植技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀

近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療器械精密度的提高，游離骨塊移植技術(shù)趨于成熟、選擇也更加多種多樣。自2014 年以來，國內(nèi)外學(xué)者提供了更多關(guān)于游離骨移植治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的研究細(xì)節(jié)。Gilat 等［18］對4 540 例患者術(shù)后至少2 年的隨訪進(jìn)行系統(tǒng)性回顧和Meta 分析，對比Latarjet手術(shù)和不同類型游離骨塊移植術(shù)的臨床療效，納入研究的自體骨移植有髂骨、鎖骨遠(yuǎn)端、肩胛岡和部分游離喙突骨皮質(zhì)，異體骨塊包括脛骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端、髂骨和股骨頭等。研究證實(shí)，游離骨植入與Latarjet 手術(shù)的安全性和臨床效果接近,而游離骨移植組的術(shù)后美國肩肘外科協(xié)會評分顯著高于Latarjet 組。據(jù)多項(xiàng)研究報(bào)道，游離骨移植術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在0% ～ 8.7%［21-24］，可作為Latarjet 的替代手術(shù)以及Latarjet 術(shù)后復(fù)發(fā)的治療。從生物力學(xué)角度分析，游離骨塊移植不僅增大了關(guān)節(jié)盂的直徑，還擴(kuò)大了關(guān)節(jié)盂腔面積，關(guān)節(jié)盂深度和傾角是評估植骨的生物力學(xué)效應(yīng)和手術(shù)指征的重要參數(shù)［25］。

（一）髂骨移植

自體髂骨常常被選作用于重建肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的游離骨移植物。近30 年來，開放式髂骨植骨手術(shù)已經(jīng)在臨床上成功地用于治療許多肩關(guān)節(jié)盂骨缺損面積＞25%的病例［21,26-27］。關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行髂骨移植作為開放式手術(shù)的創(chuàng)新性進(jìn)展，術(shù)后早期到中期的隨訪也顯示了良好的臨床效果［28］。Warner 等［29］分享了關(guān)節(jié)內(nèi)三皮質(zhì)髂骨移植重建關(guān)節(jié)盂治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的治療經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后33 個月隨訪顯示，關(guān)節(jié)內(nèi)放置骨移植物具有高愈合率和良好的穩(wěn)定性；其中，有3 位曲棍球運(yùn)動員通過髂骨植骨進(jìn)行Latarjet 失敗后的翻修手術(shù)，也取得了令其滿意的效果。經(jīng)過一定療程的康復(fù)治療后，大部分患者的肩關(guān)節(jié)活動度接近正常范圍，可以完成手舉過頭頂?shù)耐稊S類運(yùn)動。通常術(shù)后3 個月患者即可恢復(fù)日常活動并適當(dāng)進(jìn)行體育訓(xùn)練，有體育競技需求的患者可在術(shù)后6 個月重返賽場［24］。筆者團(tuán)隊(duì)曾對30 例自體髂骨移植重建肩關(guān)節(jié)盂術(shù)后的患者進(jìn)行平均17 個月的隨訪［30］，運(yùn)用美國肩肘外科協(xié)會評分、Constant 評分、Rowe 評分及影像學(xué)檢查進(jìn)行手術(shù)前后對比，結(jié)果顯示所有患者前屈上舉、體側(cè)外旋活動度明顯增加，移植骨塊全部愈合，未發(fā)生再次脫位，且均未發(fā)生切口感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。其中1 例患者術(shù)后出現(xiàn)取骨區(qū)髂棘撕脫骨折，術(shù)后再次行髂棘撕脫骨折內(nèi)固定，術(shù)后康復(fù)良好。據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，選用自體髂骨進(jìn)行植骨時，應(yīng)注意取骨區(qū)域的具體定位，在髂前上棘靠后3 cm 以上的位置取骨能夠降低術(shù)后髂棘撕脫骨折的發(fā)生率。研究者們總結(jié)分析，髂骨移植用于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)鍵點(diǎn)在于：（1）通過施加牢固的軸向力避免術(shù)中移植物骨折；（2）在關(guān)節(jié)盂表面內(nèi)側(cè)5 mm 處以20 ～ 30°的角度進(jìn)行斜角截骨術(shù)，以降低關(guān)節(jié)盂骨折的風(fēng)險(xiǎn)；（3）在術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練注意防止再次脫位的發(fā)生，術(shù)后的生理重塑過程決定了移植骨的固定和盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。最新的臨床對比研究表明，自體髂骨移植和Latarjet 兩種術(shù)式在治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)合并嚴(yán)重骨缺損的臨床效果無明顯差異［15，31］,均能很好地防止肩關(guān)節(jié)再次脫位，但25%患者在Latarjet 術(shù)后短期隨訪時間里，I 型出現(xiàn)了運(yùn)動障礙，運(yùn)動功能的評分較低［32］。Siegert 等［33］從肩胛下肌的完整性和運(yùn)動軌跡來對比二者對肩關(guān)節(jié)重建的影響，發(fā)現(xiàn)Latarjet 組的患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動范圍減小，力量相對減弱；影像學(xué)結(jié)果顯示，短期隨訪內(nèi)Latarjet 組患者肩胛下肌輕度脂肪變性，肌腱明顯變薄，而髂骨移植組尚未發(fā)現(xiàn)上述問題。由此初步得知，髂骨植骨重建肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)是一種比Latarjet 更具有解剖學(xué)價(jià)值和臨床意義的選擇?；诩珀P(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)原理［34］，關(guān)節(jié)盂凹度和關(guān)節(jié)表面積的明顯缺失始終是骨移植重建手術(shù)的重要指征。研究者強(qiáng)調(diào)，在術(shù)前應(yīng)運(yùn)用三維CT 重建技術(shù)來量化關(guān)節(jié)盂骨缺損程度，未來還需要長時間隨訪和更高質(zhì)量的對比研究進(jìn)一步觀察二者的長期療效。考慮到取自體骨可能損傷取骨區(qū)域的血管和神經(jīng)，出現(xiàn)術(shù)后取骨區(qū)域感染、血腫、感覺異常等問題［21］，有研究者嘗試運(yùn)用同種異體髂骨進(jìn)行手術(shù)治療。據(jù)Boehm 等［35］研究顯示，關(guān)節(jié)鏡下同種異體髂骨移植物重建關(guān)節(jié)盂能夠增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。Gilat 等［36］從多方面對比了自體和異體髂骨移植術(shù)的臨床效果，證實(shí)無論以何種形式的植骨，都能夠成功降低術(shù)后肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的復(fù)發(fā)率，患者報(bào)告結(jié)局評分和返回運(yùn)動比率有明顯的提升；即便術(shù)后有患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，大多數(shù)患者的病情也比較輕，很少發(fā)生中、重度的關(guān)節(jié)病。盡管異體移植物短期內(nèi)臨床效果良好，目前研究者們?nèi)匀桓鼉A向于選用自體髂骨移植。Malik 等［37］經(jīng)過兩種髂骨移植物的術(shù)后對比，發(fā)現(xiàn)自體髂骨移植組術(shù)后穩(wěn)定性評分較異體組高，骨不連發(fā)生率和骨吸收程度更低，相關(guān)研究［29,38-40］也證實(shí)了這一點(diǎn)。生物學(xué)效應(yīng)方面，Sigrist 等［41］發(fā)現(xiàn)自體髂骨移植手術(shù)后關(guān)節(jié)盂2、3、4 點(diǎn)方向的直徑和空腔深度都明顯增加，在術(shù)后早期和長期都能夠提高肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；而異體移植物在術(shù)后平均1.4 年的隨訪期內(nèi)即可看到明顯骨溶解，對肩關(guān)節(jié)長期穩(wěn)定性無改善作用。研究者分析，異體移植物的骨溶解可能與異體移植物的細(xì)胞再生能力和血運(yùn)不足有關(guān)［42-44］，經(jīng)過低溫貯存技術(shù)處理的移植物組織遭到破壞，軟骨細(xì)胞的生物活性和整體功能下降［45］，因此有學(xué)者認(rèn)為，使用新鮮異體移植物的臨床效果會優(yōu)于經(jīng)低溫處理的移植物。為了改善異體移植物骨溶解的缺陷，學(xué)者們創(chuàng)新性提出改用異體骨軟骨移植，認(rèn)為異體骨軟骨的優(yōu)勢在于修復(fù)關(guān)節(jié)盂解剖結(jié)構(gòu)，增加軟骨表面積，恢復(fù)關(guān)節(jié)盂的自然凹度以防止再次發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位，降低后續(xù)關(guān)節(jié)退行性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Sayegh 等［46］綜述八項(xiàng)IV 級研究，分析平均隨訪44 個月同種異體骨軟骨移植重建的有效性和并發(fā)癥：結(jié)果顯示，術(shù)后患者Rowe 評分顯著提高，100%肩關(guān)節(jié)實(shí)現(xiàn)了植骨融合，不穩(wěn)復(fù)發(fā)率為7.1%。遺憾的是，同種異體骨軟骨移植常用于治療膝關(guān)節(jié)軟骨病變［47］，如膝關(guān)節(jié)剝脫性骨關(guān)節(jié)炎和局灶性軟骨缺損［48-50］等，現(xiàn)今尚缺乏更多用于治療肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)伴骨缺損的臨床病例，以及和其他肩關(guān)節(jié)重建手術(shù)的對比，沒有充分證據(jù)證明異體骨軟骨移植的臨床效果，需要進(jìn)一步研究軟骨移植的潛在優(yōu)勢；同時，軟骨移植所需成本高、獲取途徑少以及可能出現(xiàn)排斥反應(yīng)也是目前需要解決的問題。

（二）異體脛骨遠(yuǎn)端移植

在移植骨來源的選擇上，亦有許多研究者選用同種異體脛骨遠(yuǎn)端作為游離骨塊用于手術(shù)，有早期的實(shí)驗(yàn)室和尸解研究證實(shí)脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)面和關(guān)節(jié)盂有相似的曲率半徑［51-52］，并且，與其他異體骨關(guān)節(jié)移植物相似，新鮮同種異體脛骨遠(yuǎn)端有堅(jiān)固的軟骨表面，植入后可以與關(guān)節(jié)盂組成靈活的關(guān)節(jié)。 Wong 等［53］在異體脛骨遠(yuǎn)端移植術(shù)后平均2 年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)移植物重塑吸收后骨愈合率達(dá)100%，重建后關(guān)節(jié)盂的大小基本恢復(fù)至正常水平；從影像學(xué)檢查來看，隨訪的患者中部分出現(xiàn)了骨移植物吸收。根據(jù)Wolff定律［54］，骨骼生長會受到力學(xué)刺激影響而改變其形態(tài)，在骨承受機(jī)械負(fù)荷的位置骨移植物被保留，其余不必要的部分骨塊被再吸收，這有利于移植骨塊的重新塑形。異體脛骨遠(yuǎn)端術(shù)后出現(xiàn)的骨吸收程度尚在正常范圍內(nèi)，并不影響肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。Provencher 等［55］的臨床觀察結(jié)果也證實(shí)，在經(jīng)歷了部分骨吸收后，移植物會逐漸塑形成為穩(wěn)定的肩關(guān)節(jié)，術(shù)后肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的再次發(fā)生率低。Frank 等［11］對比了Latarjet 手術(shù)和異體脛骨遠(yuǎn)端術(shù)后平均4 年的隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異體脛骨遠(yuǎn)端移植在增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、降低復(fù)發(fā)率等方面與Latarjet 手術(shù)有著相似的臨床效果。Bhatia 等［56］運(yùn)用關(guān)節(jié)盂骨損傷和重建的生物力學(xué)模型評估異體脛骨遠(yuǎn)端移植重建肩關(guān)節(jié)巨大骨缺損（＞30%）的生物學(xué)效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)與Latarjet 相比，異體脛骨遠(yuǎn)端重建術(shù)后可以獲得更大的關(guān)節(jié)盂接觸面積，在外展、外旋位置產(chǎn)生的平均接觸壓力峰值顯著降低。據(jù)Bhatia報(bào)道，在Latarjet 手術(shù)失敗后，使用異體脛骨遠(yuǎn)端移植術(shù)進(jìn)行二次翻修手術(shù)，也能取得長期良好的效果，再次發(fā)生肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生率低。

（三）肩胛岡骨塊移植

向明等［57］考慮到自體髂骨植骨可能帶來取骨區(qū)的相關(guān)疾病，選擇采用取骨過程更簡便、安全的自體肩胛岡植骨治療骨質(zhì)缺損為10% ～ 15%的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，對術(shù)后的27 例患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能較術(shù)前有明顯改善，視覺模擬評分降低，且無一例發(fā)生感染、取骨區(qū)骨折、血管神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。解放軍區(qū)中醫(yī)院的鹿鳴等［58］運(yùn)用同種異體骨橫穿釘將自體肩胛岡外1/3 骨塊固定于肩盂缺損處，術(shù)后隨訪5 個月患者功能及活動度恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)再次發(fā)生肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)。相比于當(dāng)下常見的金屬或聚乳酸材料制成的高耗值縫合錨釘，同種異體皮質(zhì)骨錨釘耗材成本更低，且具有良好的生物學(xué)性能和組織相容性［59-60］，能夠與骨道壁的松質(zhì)骨緊密嵌合，更易于術(shù)后骨-骨融合，值得臨床推廣，但仍需要更大樣本量的研究和長期隨訪來檢驗(yàn)手術(shù)療效。研究者們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下取自體肩胛岡骨塊進(jìn)行植骨具有以下優(yōu)勢：（1）自體移植骨塊具備成骨活性，生物相容性好，排斥反應(yīng)發(fā)生率和骨塊吸收率低；（2）取骨區(qū)域離植骨部分更近，避免術(shù)后多個部位疼痛；（3）取骨部位相對表淺，肩胛岡骨質(zhì)厚，手術(shù)過程更簡便且安全性高。同時，研究者亦指出，肩胛岡取骨需要注意在術(shù)中預(yù)防肩胛岡骨折、損傷肩胛上神經(jīng)和副神經(jīng)等問題。

（四）其他類型的游離骨塊移植

為了截取大小更合適的游離骨塊，有研究者提出選用體積更大的異體骨進(jìn)行截骨，移植于關(guān)節(jié)盂骨缺損部位。學(xué)者們認(rèn)為，植入骨塊大小及形狀比丟失的盂面較大一些有助于適當(dāng)增加關(guān)節(jié)囊折疊，為肩關(guān)節(jié)提供更大的外旋角度，或許會是增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的更佳選擇。Weng 等［13］將異體股骨頭截取的游離骨移植于骨缺損位置，術(shù)后患者Rowe評分均顯著提高，并在術(shù)后6 個月發(fā)生了較好的骨愈合現(xiàn)象；然而該研究的病例中沒有包括對運(yùn)動需求較高的運(yùn)動員群體，異體股骨頭移植是否能夠幫助運(yùn)動員盡早重返賽場尚未能明確。

針對軟骨缺失可能導(dǎo)致繼發(fā)的關(guān)節(jié)退行性疾病等問題，研究者發(fā)現(xiàn)人體鎖骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)軟骨厚度與關(guān)節(jié)盂軟骨厚度接近，為術(shù)后愈合和恢復(fù)機(jī)械強(qiáng)度提供了皮質(zhì)軟骨支撐，降低關(guān)節(jié)炎發(fā)生率。Tokish 等［61］采用自體鎖骨遠(yuǎn)端移植進(jìn)行肩關(guān)節(jié)重建，術(shù)后隨訪6 個月未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄或發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎。自體鎖骨遠(yuǎn)端移植的局限性也相當(dāng)明顯：鎖骨所能夠截取的長度有限，當(dāng)肩關(guān)節(jié)盂骨缺損寬度＞35 mm 時，超出自體鎖骨遠(yuǎn)端所能提供的范圍，該手術(shù)方式也不再適用。

四、游離骨不同固定方式治療肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)伴嚴(yán)重骨缺損研究現(xiàn)狀

無論選擇何種類型的游離骨進(jìn)行移植以及移植骨植入的方式如何，有效的固定是促進(jìn)移植物愈合的先決條件。在早期的關(guān)節(jié)鏡下游離骨移植術(shù)中，多使用螺釘固定，這種固定方式雖有良好的固定強(qiáng)度，但在鏡下操作有一定的困難［39,62-64］。此外，鋼性固定物可能引起應(yīng)力遮擋效應(yīng)，造成骨質(zhì)流失、移植骨塊不愈合和植入物松脫［29］。雖然非鋼性的固定方式不足以牢固地固定骨塊，但肩胛下肌、肩胛盂和關(guān)節(jié)囊所提供的支撐作用可使骨塊與骨缺損處緊密貼合，難以移位，確保移植骨塊與肩胛盂能夠很好地愈合，并且避免了術(shù)后內(nèi)固定硬件斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此，非鋼性固定方式逐漸成為學(xué)者探索的方向。Taverna 等［65］在關(guān)節(jié)鏡下通過建立穿肩胛盂的平行隧道，使用Endobutton 將自體髂骨固定于骨缺損處。Zhao 等［49］采用雙縫合錨釘捆綁的方法將同種異體皮質(zhì)髂骨固定于肩胛盂骨缺損處，同時對Bankart 損傷進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后骨塊愈合率100%。Anderl 等［27］提出的全鏡下J-bone髂骨移植術(shù)，則是通過將自體髂骨制成與肩胛盂骨缺損匹配的“J”形骨塊，劈開肩胛下肌后將骨塊嵌入在肩胛盂側(cè)面鑿好的缺口中，無需額外固定。

筆者在臨床上曾分別采用螺釘與袢鋼板固定自體髂骨治療肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，經(jīng)過隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，螺釘固定患者骨吸收大于袢鋼板固定；目前筆者常用的穿肩胛盂單隧道固定技術(shù)原理與Taverna 等的技術(shù)類似，并且創(chuàng)新性采用了佛山市中醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊(duì)研發(fā)的植骨導(dǎo)向器和植骨導(dǎo)入器，使得手術(shù)更加簡便和安全。與Zhao 等的方法相比，使用自體髂骨可能會出現(xiàn)取骨處早期疼痛，但降低了骨吸收、感染和移植物排斥等并發(fā)癥的發(fā)生率；相比Anderl 等的技術(shù)，我們通過打開肩袖間隙，采用特制的植骨導(dǎo)入器來植入移植骨塊，避免了劈開肩胛下肌，對肩關(guān)節(jié)功能的干擾更小。對于肩胛盂骨缺損且伴有Hill-Sachs 損傷的患者，筆者認(rèn)為應(yīng)在進(jìn)行游離骨移植的同時行Remplissage 填塞術(shù)+Bankart 修補(bǔ)術(shù)，通過最大可能地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)原本解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步加強(qiáng)肩胛盂對骨塊的支持和固定作用。與之相反的是，Latarjet 術(shù)后聯(lián)合腱所產(chǎn)生的作用力更傾向于將骨塊與肩胛盂分離，因此游離骨移植術(shù)相比喙突轉(zhuǎn)位術(shù)可能有更高的骨愈合率。

五、目前研究局限和進(jìn)一步要求

近年來游離骨類型的選擇趨于多樣化，研究者們不斷改良創(chuàng)新，尋求更好的解決方案以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。然而，尚未明確不同程度的骨缺損適合哪種手術(shù)方式、術(shù)后缺乏中長期隨訪、研究對象個體化差異大、缺少不同類型游離骨之間的臨床效應(yīng)對比等始終是現(xiàn)有研究的缺陷；此外，游離骨移植面臨的另一個質(zhì)疑點(diǎn)是移植物缺乏肩胛下肌和聯(lián)合肌腱產(chǎn)生的懸吊效果。盡管多項(xiàng)不同部位的游離骨移植研究均顯示能夠成功重建肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定和正常運(yùn)動功能，但根據(jù)Yamamoto 等［66］針對尸體模型的研究顯示，懸吊效應(yīng)對維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定至關(guān)重要，在肩關(guān)節(jié)外展、外旋運(yùn)動中段提供了51% ～ 62%的穩(wěn)定作用，在肩外展、外旋活動末提供了76% ～ 77%的穩(wěn)定作用，是Latarjet 手術(shù)的主要穩(wěn)定機(jī)制。肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是否依賴于懸吊效應(yīng)，現(xiàn)在業(yè)內(nèi)尚無統(tǒng)一的說法。以上待解決的問題為學(xué)者們后續(xù)開展進(jìn)一步臨床試驗(yàn)提供了研究方向。

據(jù)Plath 等［67］調(diào)查，肩關(guān)節(jié)手術(shù)的患者均對術(shù)后效果有很高期待，其中有61%患者希望能夠避免發(fā)生繼發(fā)性肩關(guān)節(jié)炎。術(shù)后肩關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和進(jìn)展是患者面臨的主要問題之一，可能與術(shù)后肩胛下肌較健側(cè)縮短了1 cm 有關(guān)。因此，術(shù)前進(jìn)行充分評估、準(zhǔn)確定位放置移植物是確保手術(shù)成功率和術(shù)后滿意度的關(guān)鍵。

目前，具有合適手術(shù)指征的游離骨塊移植手術(shù)能夠滿足大部分患者對重返運(yùn)動的要求，術(shù)后患者滿意度高，且術(shù)式較簡便易行，越來越多術(shù)者將其運(yùn)用于臨床［12］。但選擇移植骨仍需要謹(jǐn)慎考慮許多內(nèi)容，如關(guān)節(jié)盂骨丟失程度、成功重建關(guān)節(jié)盂所需游離骨的大小、同種異體移植骨的來源、患者的運(yùn)動需求等，這要求研究者進(jìn)行更高級的研究，明確選擇合適移植骨需要考慮的種種因素。術(shù)者應(yīng)該根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)、關(guān)節(jié)盂骨損傷程度以及患者的工作及生活需求制定合適的手術(shù)方案，最大程度減輕其痛苦，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。