嶺南黃氏中醫(yī)外科基于“以通為用”論治現(xiàn)代外科急腹癥

盧蔚起， 趙先明， 郝蕾

（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院二外科，廣東廣州 510405）

嶺南黃氏中醫(yī)外科流派為嶺南醫(yī)學流派的分支之一，在采用傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療外科疾病方面具有一定的特色和優(yōu)勢。嶺南黃氏中醫(yī)外科流派代表人物黃耀燊教授所創(chuàng)制的“雙柏散”“骨仙片”等藥物在外科臨床一直沿用至今。以下探討嶺南黃氏中醫(yī)外科流派基于“以通為用”論治現(xiàn)代外科急腹癥。

1 嶺南黃氏中醫(yī)外科流派的發(fā)展及學術思想

嶺南黃氏中醫(yī)外科流派創(chuàng)始于在廣州地區(qū)負有盛名的中醫(yī)傷寒派醫(yī)家黃漢榮，并由其子黃耀燊不斷發(fā)揚，博采眾長，進而發(fā)展形成為獨特的外科學術流派。黃耀燊教授為嶺南黃氏中醫(yī)外科流派的代表人物。黃耀燊教授幼承庭訓，立志從醫(yī)，盡得家傳之秘，并博采各家所長，在學術上遙承明清著名外科專家陳實功“內(nèi)外并舉，外重手術，內(nèi)重脾胃”的思想，又敢于吸取西醫(yī)新知，中西醫(yī)結合，確立了“內(nèi)外并舉，尤重手術；內(nèi)治之理，尤重托法”的學術主張。他提出了“六腑以通為用，久病必瘀”等觀點，創(chuàng)制的通腑瀉熱灌腸合劑、雙柏散等一直廣泛應用于臨床[1-3]。

崔學教教授、賴振添教授、鄭澤棠教授、池建安教授、趙先明教授、謝建興教授、陳銘教授、陳育忠教授等為嶺南黃氏中醫(yī)外科流派的學術傳承人。以上學術傳承人傳承了嶺南黃氏中醫(yī)外科流派的學術經(jīng)驗，并在原有學術基礎上進一步發(fā)展和創(chuàng)新。他們同樣強調(diào)內(nèi)外并治，注重外科手術，擅用外治法；將嶺南黃氏中醫(yī)外科診法經(jīng)驗和特色思想靈活應用于現(xiàn)代外科急腹癥的中醫(yī)藥臨床及實驗研究，充分發(fā)揮中醫(yī)中藥的優(yōu)勢，繼承發(fā)揚黃氏外科的臨證思路與經(jīng)驗。以上學術傳承人創(chuàng)制的“通腑泄熱合劑”[4]“膽道排石合劑”[5]“通淋排石合劑”[6]“消瘀化石合劑”[7]“益腎排石合劑”[8]“前列安栓”[9]等運用于臨床均取得驗效。

2 嶺南黃氏中醫(yī)外科流派“以通為用”診治外科急腹癥

嶺南黃氏外科流派在外科急腹癥的診治方面，從理論到實踐都有其獨特之處。現(xiàn)代外科急腹癥包括急性闌尾炎、急性膽囊炎、腸梗阻、潰瘍病急性穿孔等，可歸屬祖國醫(yī)學的“腹痛”“腸結”“腸癰”“脾心痛”等范疇。嶺南黃氏中醫(yī)外科認為，急腹癥病位多在六腑，“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”，故急腹癥的病因病機多為六腑傳化不利所致；不通則痛，以“不通”為病，則治療需采用“通瀉六腑”為大法，通則不痛，即“以通為用”的治法大則。嶺南黃氏中醫(yī)外科針對急腹癥的不同時期，基于“以通為用”之法采用分期論治。外科急腹癥發(fā)病初期多為實證，可擬清熱化濕以通腑，或疏肝利膽以通腑，或行氣導滯以通腑；發(fā)病中期則病久必瘀，在通泄的基礎上加以活血通絡；到了疾病后期，嶺南黃氏中醫(yī)外科認為病久必致體虛而形成虛實夾雜之勢，故在通泄通絡的基礎上需顧護正氣，或健脾益氣，或溫中補虛，以補為通[3]。

2.1 清熱化濕，活血通腑以治腸癰腸癰屬于西醫(yī)急性闌尾炎范疇，起病急、發(fā)病快。黃耀燊教授認為，其病因病機多因腸道傳化不利，運化失職，濕熱內(nèi)生，氣血不和，熱瘀阻絡所致，治療上基于“以通為用”之法，以清熱化濕、活血通腑為大法，用藥可采用《金匱要略》中的大黃牡丹湯合薏苡附子敗醬散等加減。大黃牡丹湯合薏苡附子敗醬散中的大黃、芒硝可瀉火逐瘀，通便解毒；牡丹皮、桃仁涼血清熱，活血通絡；冬瓜仁、薏苡仁利濕排膿消癰，導腸腑垢濁；敗醬草逐瘀消腫。諸藥合用，使結瘀濕熱通下，痛隨利下而減，癰腫得消，諸癥自愈。黃耀燊教授還特別重視腸癰患者的舌苔，認為“舌苔一日未凈，邪熱一日未清”，治療一定要徹底，不要癥狀一好轉就停藥。若患者的舌苔未凈，不可過早停藥，因其濕熱未清，可適當加入芳香化濕或苦溫燥濕的藥物如藿香、佩蘭、蒼術、厚樸等，以祛除難化之黏膩濕滯之邪。

對腸癰后期形成的難于消散的條索狀硬結或包塊（即現(xiàn)代醫(yī)學的闌尾周圍膿腫），黃耀燊教授認為此乃因久病入絡，提出久病則需通絡的治療原則，可加入軟堅散結通絡藥物如桃仁、赤芍、乳香、皂甲刺、三棱、莪術等，使難于消散的條索狀硬結漸漸消散吸收。另外，嶺南黃氏中醫(yī)外科強調(diào)內(nèi)外結合，故治療不應拘泥于中藥內(nèi)服，可佐以雙柏散外敷促進包塊的吸收[10]。

2.2 通絡利膽，以通為補治膽石病膽石病和膽道感染疾病，臨床上往往起病急、變化快，治療不及時易致病情嚴重，治療非常棘手。黃耀燊教授認為膽石病和膽道感染疾病的病位在膽，膽為六腑之首，性剛，喜疏泄，而膽腑氣機不利，疏泄失常，積滯內(nèi)停則導致膽石病的發(fā)生。治療膽石病需基于“以通為用”，以疏肝通絡利膽為大法，方藥以柴胡疏肝散加減。方中的柴胡、香附理氣疏肝以通絡，川芎活血行氣以止痛，陳皮、枳殼理氣通滯，白芍、甘草緩急止痛，諸藥合用，共奏疏肝通絡利膽之功。

黃耀燊教授對于膽石病的治療往往不拘泥于通絡利膽，還提出了以通為補的觀點。對于臨床上過服清利藥物或膽石病日久而致體虛者，由于過服寒涼之品損失脾腎，或久病及術后損失正氣，治療需以疏肝利膽合健脾益氣治之，擬以柴胡疏肝散配合四君子湯、參苓白術散加減，每獲良效。

2.3 通下消脹，以補為通治腸結腸結屬于西醫(yī)粘連性腸梗阻的范疇，以痛、吐、脹、閉為主要特點。黃耀燊教授認為由于氣機升降失司，腸內(nèi)容物不能正常運行，從而出現(xiàn)腸結。治療腸結需基于以通為用，采用調(diào)理氣機，通下消脹為大法，研制了通腑瀉熱灌腸合劑。通腑瀉熱灌腸合劑由大黃、虎杖、芒硝、枙子、苦地膽、金銀花、萊菔子、龍膽草等中藥組成，功善行氣導滯、通腑瀉濁、清熱解毒，正切合“六腑以通為用”的原則。嶺南黃氏中醫(yī)外科的繼承者對通腑瀉熱灌腸合劑治療粘連性腸梗阻的臨床應用及作用機制進行了深入研究[11-13]。

黃耀燊教授對腸結的治療不僅限于通腑瀉熱灌腸合劑的運用。對于腸結日久，或腸結術后再次復發(fā)的患者，黃耀燊教授認為病久或者術后必致體虛，若再投苦寒通里藥，必致病情惡化，故提出了溫中補虛、以補為通的大法，用《傷寒論》之大建中湯治療，往往可收顯效?！靶男刂写蠛?，嘔不能食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下病而不可觸近，大建中湯主之”，“腹痛畏寒，嘔吐”，《傷寒論》對大建中湯證所描述的臨床表現(xiàn)，正是粘連性腸梗阻患者的主癥，故黃耀燊教授采用大建中湯治療腸結日久，通過溫中補虛，以補為通，祛除虛寒，則腹痛嘔吐緩解，腸結得通，將以通為用的大法貫穿腸結治療的始終。

3 驗案舉隅

3.1 膽石癥案[14]患者梁某，女，22歲，因“膽囊炎膽石癥反復發(fā)作5年，再發(fā)5 d”于1975年9月入院。入院時患者黃疸明顯，伴右上腹疼痛，黃疸指數(shù)72 U，入院后予靜脈滴注多種聯(lián)合抗菌素以及口服其他利膽消炎的中藥10余日，病情未見好轉，體溫持續(xù)在40℃以上，黃疸指數(shù)未見明顯下降，癥見口干口苦，尿少黃濁，大便6 d未解，舌質(zhì)紅、苔黃糙，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷；（1）慢性膽囊炎急性發(fā)作；（2）膽石癥。中醫(yī)診斷：濕熱內(nèi)蘊型膽石癥。處方采用濕熱型膽石湯：金錢草、土茵陳、大黃（后下）、溪黃草各30 g，山梔子、延胡索、石菖蒲各9 g，木香（后下）、雞內(nèi)金各15 g。先予1劑，水煎至250 mL，早晚分2次服用。藥后第二天患者病情加重，腹痛加劇，高熱不退，煩躁，寒戰(zhàn)，全腹硬滿，面色晦黃，尿色如茶，舌質(zhì)紅絳、苔焦黃，脈沉細數(shù)。黃耀燊教授考慮病情進展快，轉投大柴胡湯加減：金錢草、土茵陳、大黃（后下）各30 g，龍膽草、郁金各15 g，柴胡18 g、姜黃5 g，川楝子、延胡索各12 g，芒硝（沖）、木香（后下）各24 g。7劑，每日1劑，水煎至250 mL，早晚分2次服用，藥后24 h大便通下，腹痛減輕，其他癥狀緩解，繼續(xù)嚴密觀察治療。1周內(nèi)郁濕化熱癥狀相繼改善，并先后從大便排出指頭大小之結石5顆，最大者為2.2 cm×1.5 cm×1.3 cm。后改用膽石湯（主要組成：柴胡20 g，香附10 g，川芎10 g，陳皮9 g，枳殼9 g，白芍15 g，甘草9 g，黨參15 g，白術12 g，茯苓12 g）調(diào)治，痊愈出院。

按：黃耀燊教授認為，膽石癥大多屬里實熱證，應以通為用?；颊呷朐簳r癥見口干口苦，尿少黃濁，大便6 d未解，舌質(zhì)紅、苔黃糙，脈弦數(shù)，為濕熱內(nèi)蘊的表現(xiàn)，但第二天病情進展，腹痛，寒熱往來，大便秘結，為少陽、陽明俱病，故選用表里雙解的大柴胡湯配合“治黃要藥”茵陳、梔子、黃柏等配伍，服藥后大便通下，腹痛好轉。由于病程較長，后期以疏肝利膽的柴胡疏肝散配合健脾益氣的四君子湯調(diào)理，經(jīng)治療后患者痊愈出院，后未再復發(fā)。

3.2 腸梗阻案[3]患者李某，男，34歲。1978年2月因無排氣排便多天伴腹痛嘔吐，入當?shù)啬翅t(yī)院手術治療，術中發(fā)現(xiàn)廣泛粘連性腸梗阻，術后1周再次出現(xiàn)腸梗阻，行二次手術。術后又出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，傷口也出現(xiàn)感染，腹脹如鼓，骨瘦如柴，氣息奄奄，病情危重，特邀黃耀燊教授會診。黃耀燊教授診查患者后認為：患者遭連續(xù)兩次手術耗損，元氣大傷，腸胃運化無權，無以生化精微，病情已從初起的里實熱證轉化為虛寒里實證，若再投苦寒通里攻之，勢必病情惡化。因此，采用溫中補虛、以補為通之法，溫而通之，采用《傷寒論》中的大建中湯，其中紅參用10 g（另燉），經(jīng)胃管給藥。首劑后腹痛大減，二劑后出現(xiàn)腸鳴，繼之能排氣、排便，腹脹消減，連服數(shù)劑后，病情繼續(xù)好轉，痊愈出院。

按：該病案的辨治過程可反映黃耀燊教授臨床辨證之精確。急腹癥的治療以通為主，黃耀燊教授辨治本病案不囿于苦寒通下，而施以溫通之法，收到較好效果?；颊哂捎谠獨獯髠?，盡管表現(xiàn)為腸梗阻的實證表現(xiàn)，但實際上是本虛標實證，不宜投以苦寒攻里之品以通之，相反，而應采用溫中補虛以通之的方法。

4 結語

嶺南黃氏中醫(yī)外科的代表醫(yī)家黃耀燊教授，其學識淵博，教學和臨床經(jīng)驗豐富，治學嚴謹，醫(yī)術精湛，深得患者的尊崇和愛戴。在外科急腹癥的診治方面，嶺南黃氏中醫(yī)外科認為外科急腹癥的病位多在六腑，六腑以通為用，診治需圍繞“以通為用”這個中心，針對急腹癥的不同時期采用分期論治。發(fā)病初期多為實證，治療以通腑為法；發(fā)病中期則病久必瘀，在通泄的基礎上加以通絡；后期則病久必致體虛，在通泄通絡的基礎上必須顧護正氣，將“以通為用”的大法貫穿急腹癥診治的始終。