林琳辨治感染后咳嗽經(jīng)驗

包春春， 陳遠(yuǎn)彬， 葉占蘭（指導(dǎo)：林琳）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510120；3.東莞市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東東莞 523820）

感染后咳嗽是指當(dāng)呼吸道感染的急性癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏痰，通常持續(xù)3~8周，且X線胸片檢查無異常的一種病癥，是亞急性咳嗽的最常見的一種[1]。國外研究表明，在上呼吸道感染的人群中，約11%~25%會發(fā)生感染后咳嗽，而在呼吸道病毒流行季節(jié)，其發(fā)病率可達(dá)25%~50%[2]。目前本病的西醫(yī)治療采用藥物對癥治療為主，缺乏特異性藥物?！犊人缘脑\斷與治療指南（2015）》[1]推薦病毒感染后的咳嗽不必使用抗菌藥物治療，對部分咳嗽癥狀明顯的患者建議短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥等。但這類藥物往往只對部分患者有效，且容易帶來疲乏、嗜睡、頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，且停藥后易復(fù)發(fā)。中醫(yī)治療咳嗽歷史悠久且理論豐富，積累了大量的臨床經(jīng)驗。林琳教授為廣東省中醫(yī)院呼吸科學(xué)科帶頭人，國醫(yī)大師周仲瑛、晁恩祥學(xué)術(shù)繼承人，擅長采用中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病。林琳教授認(rèn)為，感染后咳嗽屬于外感咳嗽的一種輕癥，常有自限性，但部分患者咳嗽頑固，甚至可發(fā)展成為慢性支氣管炎和咳嗽變異性哮喘。本文將林琳教授辨治感染后咳嗽的經(jīng)驗總結(jié)如下，以供同道參考。

1 感染后咳嗽的病因病機(jī)

感染后咳嗽的發(fā)生與肺的生理特性以及風(fēng)邪的致病特點(diǎn)密切相關(guān)。肺為嬌臟，不容纖芥，不耐邪氣之侵，正如陳修園在《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽第四》所說：“（肺）只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣?！憋L(fēng)為陽邪，易襲陽位，且風(fēng)為百病之長，凡寒、濕、暑、燥、熱諸邪，常依附于風(fēng)而侵犯人體，《臨證指南醫(yī)案·卷五》說：“蓋六氣之中，唯風(fēng)能兼蓋五氣”。

目前，感染后咳嗽的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制尚不甚明確，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與氣道炎癥、呼吸道黏膜損傷、氣道高反應(yīng)以及咳嗽反射敏感性（CRS）增高有關(guān)[3]。王穎等[4]認(rèn)為，風(fēng)邪伏肺導(dǎo)致的慢性咳嗽可能與氣道慢性炎癥、咳嗽反射敏感性增高相關(guān)。易璐瑩等[5]研究發(fā)現(xiàn)，風(fēng)邪犯肺證患者血清白細(xì)胞介素（IL）-1β、IL-6明顯高于非風(fēng)邪犯肺證患者，說明外風(fēng)可影響促炎因子分泌，促進(jìn)炎癥的形成與發(fā)展?，F(xiàn)代大多數(shù)中醫(yī)名家亦認(rèn)為本病與風(fēng)邪留戀相關(guān)[6-7]。國醫(yī)大師晁恩祥教授將本病歸屬于風(fēng)咳，并總結(jié)風(fēng)咳以“風(fēng)邪犯肺，肺失宣肅，氣道攣急”為主要病機(jī)[8]。林琳教授認(rèn)為，本病外邪多以風(fēng)邪為主，多夾寒、熱、燥邪?，F(xiàn)代臨床上患者出現(xiàn)的刺激性干咳、咽癢多因吸入刺激性氣味、冷空氣等誘發(fā)或加重與中醫(yī)學(xué)“風(fēng)勝則癢、風(fēng)勝則痙”的致病特點(diǎn)相似。故感染后咳嗽可歸屬于中醫(yī)“外感咳嗽”“風(fēng)咳”等范疇。

《圣濟(jì)總錄·卷一十四》論曰：“風(fēng)邪中人，以腑臟虛而心氣不足也”。林琳教授認(rèn)為，正氣虧虛，無力祛邪，外邪由表入里，是咳嗽遷延的根本原因。林琳教授經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，本病總以氣虛、陰虛為主，臨床治療中應(yīng)固護(hù)正氣及陰液?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[3]表明，本病咳嗽癥狀的遷延與免疫球蛋白水平相關(guān)，在炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)的共同作用下，患者氣道黏膜上皮被破壞，由此引起的慢性氣道炎癥可能是咳嗽遷延不愈的原因。

2 感染后咳嗽的證治

2.1 風(fēng)邪在表夾寒、熱、燥邪者以“宣、透”為法外邪侵襲，病邪在表，多影響肺氣宣發(fā)，導(dǎo)致肺氣不宣為主的病變，治療當(dāng)以宣散透邪為法?！靶?、透”的治則符合肺臟的生理特點(diǎn)及風(fēng)邪的致病特點(diǎn)[9]：（1）肺臟清虛嬌嫩，治療當(dāng)以“治上焦入羽，非輕不舉”為原則，用藥以輕清、宣散為貴；（2）外邪從皮毛、口鼻而入，治療時當(dāng)逆其傳入途徑而出；（3）肺主宣發(fā)，可通過納新吐濁以及宣發(fā)衛(wèi)氣，因勢利導(dǎo)，宣散透邪外出，正如《靈樞·癰疽》所說：“上焦出氣，以溫分肉而養(yǎng)骨節(jié)，通腠理”。

臨床可根據(jù)表邪的不同，辨證選方。如風(fēng)邪獨(dú)戀，寒熱表現(xiàn)不明顯者，宜祛風(fēng)宣肺透邪，予蘇黃止咳湯；風(fēng)寒戀肺，宜祛風(fēng)散寒，予三拗湯合止嗽散，風(fēng)寒重者，常加生姜、細(xì)辛、五味子；風(fēng)熱襲肺，宜涼宣透邪，以桑菊飲、銀翹散加減。燥分溫涼，溫燥傷肺，宜清宣透邪，潤肺止咳，以桑杏湯加減；涼燥襲肺，宜輕宣涼燥，溫潤止咳，予杏蘇散合止嗽散?！疤K黃止咳湯”[8]是晁恩祥教授創(chuàng)立的治療風(fēng)咳專方，此方不寒不熱、不溫不燥，具有“疏風(fēng)宣肺，緩急解痙，利咽止咳”功效。李天浩等[10]通過動物試驗，發(fā)現(xiàn)蘇黃止咳膠囊能夠減少感染后咳嗽大鼠肺泡灌洗液和肺組織中P物質(zhì)和降鈣素基因相關(guān)肽的表達(dá)，減輕氣道神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，降低咳嗽敏感性。

2.2 邪入少陽當(dāng)以“和解”為法感染后咳嗽患者通常有明確的外感史，此時人體正氣多見虧虛，腠理疏松，衛(wèi)表不固，而太陽表邪不解，循經(jīng)傳入少陽，樞機(jī)不利，肺失宣降。正如《傷寒論》所論：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏”。此類患者臨床上多見干咳、口苦咽干、胸脅脹悶不適、心煩、食欲減退、脈弦等表現(xiàn)。

對于邪入少陽，病位在半表半里者，治療宜和解少陽，通利樞機(jī)，常以小柴胡湯、柴胡枳桔湯（《通俗傷寒論》）治療?！秱s病論》有采用小柴胡湯治療咳嗽的論述：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……或咳者，小柴胡湯主之?！闭f明太陽中風(fēng)，邪入少陽的咳嗽，以小柴胡湯治療，可和解少陽，樞機(jī)通利，使邪氣從腠理而出，咳嗽可止[11]。若外兼表寒，加三拗湯；若表熱明顯，加薄荷、桑葉、菊花等以發(fā)散風(fēng)熱。

2.3 病邪入里熱化者當(dāng)以“清熱”為法，兼顧虛實(shí)熱化成瘀，瘀熱交結(jié)。肺“朝百脈，主治節(jié)”，通過肺氣的升降出入，助心行血，調(diào)節(jié)血液的運(yùn)行，氣行則血行，氣滯則血瘀，這是肺系疾病易形成瘀血的重要原因[12]。周仲瑛教授根據(jù)“瘀熱”理論，提出“瘀熱互搏”證型[13]的形成是在急性外感熱病或內(nèi)傷雜病病變發(fā)展的一定階段，火熱毒邪或兼夾痰濕壅于血分，搏血為瘀，致血熱、血瘀兩種病理因素互為搏結(jié)為患。林琳教授師承周仲瑛國醫(yī)大師，認(rèn)為本病亦存在瘀熱作祟。本病瘀熱釀生原因：（1）肺經(jīng)風(fēng)熱，熱邪擾動營血，灼血成瘀；（2）患者素體陰虛陽盛，瘀熱內(nèi)生；（3）患者素有舊疾，久病成瘀，與熱邪搏結(jié)。肺炎后咳嗽的患者更易致瘀熱化生。因肺炎患者多有痰、熱、瘀互結(jié)[14]，經(jīng)治療后，雖病邪大部分清除，但肺絡(luò)損傷，瘀滯殘留，外邪入里化熱，易致瘀熱交結(jié)。感染后咳嗽瘀熱交結(jié)證候特征為：患者久咳不愈、夜間咳甚或伴身熱煩悶、舌質(zhì)暗紅、瘀斑。

由于病邪復(fù)雜多樣，或患者體質(zhì)相異，可導(dǎo)致熱化方式各有不同。若風(fēng)熱入里，或外感風(fēng)寒，入里化熱，且患者素有太陰脾虛，可表現(xiàn)為上熱下寒，證候特征為咳嗽痰黃、口干、怕冷腹涼、大便偏稀。若病邪入里化熱，外有風(fēng)寒束表，可表現(xiàn)為外寒內(nèi)熱，證候特征為咳嗽痰黃，惡風(fēng)怕冷，舌苔黃膩，脈滑。

感染后咳嗽雖有瘀熱交結(jié)，但大多勢頭不盛，葉天士于《溫?zé)嵴摗诽岢觥胺沃鳉鈱傩l(wèi)，心主血屬營”，其瘀熱多在衛(wèi)營、氣營兩分[15]。在治療時，可結(jié)合清營湯清營、透熱轉(zhuǎn)氣，或加用生地黃、玄參、牡丹皮、赤芍等清熱化瘀藥物。

對于上熱下寒證，治宜清散肺熱、溫中補(bǔ)虛，方選竹葉前胡湯。該方出自《急備千金藥方·胸痹第七》：“前胡湯，治胸中逆氣，心痛徹背，少氣不食方”。本方由前胡、甘草、半夏、芍藥、黃芩、當(dāng)歸、人參、肉桂心、生姜、大棗、竹葉11味藥組成，是一劑外可發(fā)散解表，內(nèi)可養(yǎng)血調(diào)營，上可清肺瀉熱，下可溫脾補(bǔ)虛的良方。肺熱重者，常加竹茹、蘆根、天花粉。對于外寒內(nèi)熱證，治宜宣降肺氣，清熱化痰，可予定喘湯治療，痰熱重者，常加浙貝母、魚腥草、蜜枇杷葉、金蕎麥等。

2.4 病邪入里寒化者以“解表化飲”為法因患者素體陽虛，肺有伏寒，陽氣不化，飲停于肺；或脾陽不足，運(yùn)化失職，水聚成飲，上輸于肺；而外有風(fēng)寒直入，同氣相求，而成內(nèi)外皆寒，化飲傷肺之證?！鹅`樞·百病始生》篇曰：“重寒傷肺”?！爸睾敝饧粗阜闻c脾胃受寒也。寒飲傷肺證證候特點(diǎn)為：咳嗽，咯痰清稀量多，或咯白色泡沫樣痰，惡寒肢冷。

對于感染后咳嗽內(nèi)外皆寒，寒飲傷肺之證，治療宜解表散寒，溫肺化飲，予小青龍湯或射干麻黃湯治療。小青龍湯散寒解表力強(qiáng)，適用于表寒里飲皆較重的患者；而射干麻黃湯長于下氣祛痰，降逆止咳，適用于風(fēng)寒表證較輕，證屬痰飲郁結(jié)，肺氣上逆的患者。

2.5 病邪入里燥化者以“滋陰潤肺”為法肺臟喜清潤而惡燥，但因患者素體陰虧，化生內(nèi)燥；或疾病初期發(fā)熱，服用解表藥、清熱藥、抗生素等，直接損傷津液或脾胃，津液難生；或六淫入里化熱，灼傷津液，正如劉完素在《素問玄機(jī)原病式》云：“（燥金）同于火熱?；馃釀賱t金衰，火熱勝則風(fēng)熾，風(fēng)能勝濕，熱能耗液，轉(zhuǎn)令陽實(shí)陰虛，故風(fēng)、火、熱之氣，勝于水土而為燥也?！币颉霸飫賱t干”的特點(diǎn)，故其證候特點(diǎn)為口干、干咳少痰、大便偏干。

對于燥化耗傷肺陰之證，治宜清養(yǎng)肺陰，潤肺止咳，臨床可選用沙參麥冬湯治療，酌加太子參、玉竹、百合、知母、天花粉等。正如朱丹溪云：“治之（燥）者，外以滋益之，內(nèi)以培養(yǎng)之，在上清解之，在下通潤之，務(wù)使水液自生，而燥熱不容不退矣?！?/p>

咳嗽后期，病邪多已清除，林琳教授認(rèn)為可通過日常藥膳調(diào)護(hù)，益氣養(yǎng)陰，促進(jìn)肺臟修復(fù)，防止病邪再次感染?？蛇x用的藥物有百合、太子參、沙參、五指毛桃、黃芪、五味子。五指毛桃為嶺南傳統(tǒng)中藥，味甘性平，具有健脾補(bǔ)肺、行氣利濕功效，補(bǔ)氣功用與黃芪相當(dāng)，被稱為“南芪”，且作用溫和，補(bǔ)而不燥，適合南方人過用滋補(bǔ)之品易助濕生熱的稟賦特點(diǎn)，現(xiàn)代研究表明其在止咳化痰、調(diào)節(jié)免疫、抗氧化、抑菌等方面作用突出[16]。

3 病案舉例

3.1 溫燥傷肺型感染后咳嗽病案患者李某，女，43歲，職員。2020年9月30日初診。主訴：咳嗽1個月余?，F(xiàn)病史：患者1個月前外感后出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、鼻塞流涕、咽喉疼痛、咳嗽咳痰等癥狀，經(jīng)口服抗病毒藥及退熱藥后發(fā)熱、流涕等癥狀緩解，但咳嗽遷延?，F(xiàn)癥見陣發(fā)性咳嗽，痰少而黏，常自覺痰液黏于咽喉難以咯出，夜間咳甚，吸入冷空氣或聞及刺激性氣味時加重；咽干咽癢，口渴欲飲，無鼻塞流涕，鼻音稍明顯，食納一般，小便可，大便偏干。平素易上火，上火則咽痛、口腔潰瘍。舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈浮弦。查體：咽暗紅，充血，扁桃體未見腫大，咽后壁可見淋巴濾泡增生。西醫(yī)診斷：感染后咳嗽；中醫(yī)診斷：外感咳嗽（溫燥傷肺證）。治法：清宣溫燥，潤燥止咳。處方：以桑杏湯加減。擬方如下：桑葉15 g，苦杏仁10 g，浙貝母15 g，北沙參25 g，梔子10 g，淡豆豉15 g，前胡15 g，桔梗15 g，麩炒枳殼10 g，腫節(jié)風(fēng)15 g，牡蠣20 g（先煎），僵蠶10 g，木蝴蝶10 g，鮮梨皮30 g。共7劑，每日1劑，水煎，分早晚兩次服用。服藥1周后，電話回訪患者，患者訴咳嗽咳痰癥狀明顯緩解，咽干咽癢癥狀消失。

按：患者為中年女性，發(fā)病時嶺南地區(qū)余熱未清、氣候干燥，且平素易上火，體質(zhì)偏熱，四診合參，此咳嗽為溫燥傷肺，肺津受灼，肺失宣肅所致，當(dāng)清宣溫燥，潤肺止咳。方中桑葉、杏仁共為君藥，清宣燥熱，潤肺止咳。前胡、淡豆豉辛而偏涼，助桑葉清宣透熱；浙貝、牡蠣、僵蠶清熱化痰軟堅，助杏仁止咳化痰；沙參潤肺生津；木蝴蝶清肺利咽，腫節(jié)風(fēng)祛風(fēng)通絡(luò)，共為臣藥。梔子質(zhì)清入上焦清肺熱，梨皮清熱潤燥，桔梗宣肺、載藥上行，共為佐藥。全方共奏清宣透邪、潤燥止咳、理氣化痰之功，故獲效頗佳?；颊呖忍叼こ恚Ｗ杂X痰液黏于咽喉難咯出，林琳教授在祛除黏痰時，常配伍軟堅化痰散結(jié)之牡蠣、僵蠶等。牡蠣咸而微寒，《本草綱目》謂其“化痰軟堅，清熱除濕”，與僵蠶合用，加強(qiáng)軟堅化痰之功。

3.2 風(fēng)寒襲肺之上熱下寒型感染后咳嗽病案患者李某，男，55歲，職員。2020年6月11日初診。主訴：肺炎后咳嗽2個月余?，F(xiàn)病史：患者2個月前外感后發(fā)熱、咳嗽咯痰、痰黃量多，于外院就診，胸片提示左肺下葉感染，診斷為社區(qū)獲得性肺炎，經(jīng)抗感染及對癥治療后發(fā)熱、咳痰癥狀緩解，但咳嗽不解，影響工作生活，遂來診?，F(xiàn)癥見：咳嗽，晨起時痰黃黏稠，時有氣短，無咽癢咽痛，惡寒腹冷，疲乏，易感冒，食欲欠佳，眠一般，小便可，大便稀薄。舌暗淡，苔薄黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：感染后咳嗽。中醫(yī)診斷：外感咳嗽（上熱下寒，風(fēng)寒襲肺證）。治法：清肺化痰，溫中補(bǔ)虛，解表散寒。處方：前胡20 g，竹茹10 g，蘆根20 g，法半夏15 g，黃芩10 g，人參5 g（另煎，取汁沖服），北沙參10 g，黨參10 g，生姜30 g，大棗10 g，炙甘草10 g，當(dāng)歸10 g，桂枝10 g，白芍10 g，僵蠶10 g，牡蠣10 g（先煎）。共7劑，每日1劑，水煎，分早晚兩次服用。

2020年6月24日復(fù)診。癥見：咳嗽、氣短明顯改善，痰量較前減少，惡風(fēng)，余癥基本同前。辨證同前。處方：于前方去僵蠶、牡蠣，繼服1周。2020年7月1日電話隨訪，患者訴咳嗽咯痰癥狀消失，神疲乏力減輕，胃納改善。

按：本病案患者病機(jī)為肺氣虧虛，脾胃虛寒，風(fēng)寒襲肺，入里化熱，為寒熱錯雜、虛實(shí)夾雜之證。治療采用竹葉前胡湯加減。為增強(qiáng)清肺熱功效，以竹茹代替竹葉。方中前胡降氣化痰、散風(fēng)清熱，李時珍謂“其功長于下氣，故能治痰熱、喘嗽、痞膈、嘔逆諸疾，氣下則火降，痰亦降矣。所以有推陳致新之績，為痰氣要藥”。前胡、竹茹、黃芩、蘆根、僵蠶、牡蠣配合使用，可清肺化痰、降氣止咳；當(dāng)歸、桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草為建中湯合桂枝湯類方，具有溫中補(bǔ)中、益胃氣、解表散寒、調(diào)和營衛(wèi)、溫補(bǔ)氣血之功；人參、北沙參、黨參合用，加強(qiáng)補(bǔ)虛，鼓舞正氣而祛邪外出。縱觀全方，共奏解表散寒、清肺化痰、溫中補(bǔ)虛之功，兼顧表里、寒熱和虛實(shí)各方面。復(fù)診時患者癥狀明顯減輕，可知方藥契合病機(jī)。因患者復(fù)診時風(fēng)邪未盡，余熱未清，肺脾尚虛，故繼服竹葉前胡湯；痰量減少，故于前方去牡蠣、僵蠶。林琳教授言，竹葉前胡湯外可解表、內(nèi)可清熱，溫中補(bǔ)虛，是一劑調(diào)肺理脾的良方。